Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) – это заболевание, характеризующееся параличом взора, постуральной нестабильностью, синдромом Паркинсонизма и когнитивной дисфункцией.

Классификация

Существует два основных фенотипа прогрессирующего надъядерного паралича:

• Синдром Ричардсона;
• ПНП – паркинсонизм.

Варианты синдрома ПНП:

1. ПНП - паркинсонизм;
2. ПНП - чистая акинезия без замедления движений;
3. ПНП - кортикобазальный синдром;
4. ПНП – прогрессирующая афазия с нарушением плавности речи.

Патогенез

В отличии от деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и множественной системной атрофии, которые являются синуклиопатиями, прогрессирующий надъядерный паралич является таупатией. Когда тау-протеин фибриллируется, он становится более растворимым и его микротрубчатая структура редуцируется.

Крупные патологические находки включают в себя депигментацию чёрной субстанции и голубого пятна с атрофическими изменениями структур среднего мозга. Вариативная атрофия бледных шаров, таламусов, субталамических ядер, с умеренно выраженным симметричным снижением объёма лобных долей.

Гистопатологически заболевание проявляется потерей нейронов и астроцитарным глиозом. Тау-иммунореактивные клеточные включения аккумулируются как в нейронах, так и в глии. Распространяются включения преимущественно в субкортикальных отделах, бледных шарах, чёрной субстанции и мосту мозга. Часто вовлекается кора головного мозга.

Рис. 1. Схематичное изображение структур среднего мозга и моста (А); Т2-ВИ в сагиттальной реконструкции без патологических изменений (Б).

Рис. 2. Изображения аутопсии, атрофические изменения (белые стрелки) лобных и височных долей (А); депигментация чёрной субстанции (чёрные прямые стрелки) с обеих сторон (Б); депигментация голубого пятна (прозрачные стрелки) и истончение верхних ножек мозжечка (чёрные изогнутые стрелки).

Эпидемиология

Заболевание чаще манифестирует на шестой, седьмой декаде жизни, пик в 63 года, не опубликовано ни одного случая с возникновением заболевания в возрасте до 40 лет. Прогрессирующий надъядерный паралич является вторым самым частым проявлением паркинсонизма (после болезни Паркинсона) и самым частым Паркинсон-плюс синдромом.

Визуализация

КТ, МРТ, МР-трактография, ОФЭКТ, ПЭТ.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от фенотипа синдрома. Синдром Ричардсона является классическим проявлением, манифестирующим с шаткой походки, аксиальной дистонией и ранними офтальмологическими симптомами. Вертикальный надъядерный парез взора наиболее специфичное проявление заболевания, но до его проявления проходят годы с момента начала заболевания. У трети пациентов ПНП-паркинсонизм имеет доминирующее проявление в начальной стадии клинической картины с развитием брадикинезии, ригидности, с отсутствием изменений в движениях глаз и временным эффектом от лечения леводой.

Нейропсихиатрические проявления развиваются у более чем половины пациентов в течение двух лет прогрессирования заболевания. В 15-30% случаев когнитивные нарушения и поведенческие изменения являются долгое время единственными клиническими симптомами.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Атрофические изменения среднего мозга с расширением межножковых охватывающих цистерн мозга и расширением третьего желудочка.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: сагиттальная реконструкция помогает в определении атрофических изменений крыши среднего мозга с появлением симптома «колибри». Аксиальная реконструкция позволяет обнаружить вогнутость латеральных углов покрышки среднего мозга и увеличение межножкового угла, что создаёт симптома «вьюнка». Происходит атрофия средних и верхних ножек мозжечка. Область среднего мозга вдвое меньше, чем у здоровых людей. Среднее соотношение области среднего мозга к области моста при ПНП (0.124) значительно меньше, чем при болезни Паркинсона (0.208), множественной системной атрофии (0.266) и у здоровых людей (0.237).

При ПНП область среднего мозга в сагиттальной плоскости <70 mm², соотношение области покрышки среднего мозга к мосту менее 0.15, чувствительность критериев = 100%, специфичность = 91-100%. При ПНП передне-задний диаметр среднего мозга менее 17 мм.

МР индекс паркинсонизма: (P/M)x(MCP/SCP), где P – область моста в сагиттальной реконструкции, М – область среднего мозга, MCP – ширина между средними ножками мозжечка, SCP – ширина между верхними ножками мозжечка. Значения более 13,55 говорят о положительном значении индекса. Индекс позволяет разграничить ПНП от множественной системной атрофии со 100% чувствительностью, 100% специфичностью и 100% прогностической ценностью.

Далее указаны три последовательные группы изображений со сравнительной характеристикой отношения среднего мозга к мосту мозга, ширины верхних и средних мозжечковый ножек для синдрома Ричардсона, ПНП-паркинсонизма и болезни Паркинсона:

Рис. 3. Пациент с синдромом Ричардсона прогрессирующего надъядерного паралича; Т1-ВИ в сагиттальной реконструкции, красными линиями отграничены области среднего мозга (48,9 мм²) и моста (375,3 мм²) (А); Т1-ВИ в коронарной реконструкции, красными линиями указана ширина верхних ножек мозжечка (1,7 мм) (Б); Т1-ВИ в сагиттальной реконструкции, красной линией указана ширина средней ножки мозжечка (5,6 мм).

Рис. 4. Пациент с ПНП-паркинсонизмом, Т1 в сагиттальной реконструкции, красными линиями отграничены области среднего мозга (107,6 мм²) и моста (461,2 мм²) (А); Т1-ВИ в коронарной реконструкции, красными линиями указана ширина верхних ножек мозжечка (3,1 мм) (Б); Т1-ВИ в сагиттальной реконструкции, красной линией указана ширина средней ножки мозжечка (7,9 мм).

Рис. 5. Пациент с болезнью Паркинсона, Т1 в сагиттальной реконструкции, красными линиями отграничены области среднего мозга (139,0 мм²) и моста (525,8 мм²) (А); Т1-ВИ в коронарной реконструкции, красными линиями указана ширина верхних ножек мозжечка (3,6 мм) (Б); Т1-ВИ в сагиттальной реконструкции, красной линией указана ширина средней ножки мозжечка (8,9 мм).

Т2-ВИ: уменьшение передне-заднего размера среднего мозга на аксиальных изображениях менее 17 мм имеет 75% положительную прогностическую ценность в дифференцировкке между ПНП и множественной системной атрофией, повышение сигнала от покрышки среднего мозга и периакведуктальной области, расширение межножковой и охватывающих цистерн. Может возникать уменьшение сигнала от полосатого тела.

 

Рис. 6. Т1-ВИ в сагиттальной реконструкции, уменьшение размеров с истончением крыши среднего мозга (белая стрелка) (А); Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, расширение межножкового угла (зелёная стрелка), вогнутость латеральных углов покрышки среднего мозга (синяя стрелка) (А); уменьшение передне-заднего размера среднего мозга (белая стрелка) (В).

Рис. 7. 3D – рендеринг, показаны паттерны атрофических изменений белого (зеленые области) и серого (красные области) вещества головного мозга у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом.

DWI: увеличение диффузии в скорлупе, что позволяет разграничить ПНП от болезни Паркинсона. Увеличение диффузии в области перекрёстка верхних ножек мозжечка.

МР-трактография: увеличивается средняя диффузия в среднем мозге и области перекрёстка верхних ножек мозжечка. Значения МР – трактографии (средняя диффузия, фракционная анизотропия) указывают на распространённое поражение белого вещества.

Рис. 8. МР – трактография, области белого вещества с дегенеративным изменением трактов (указаны красным цветом), выявленные в когорте пациентов с синдромом прогрессирующего надъядерного паралича;

Рис. 9. МР – трактография средних церебральных ножек (кодированы желтым цветом) и верхних церебральных ножек (кодированы фиолетовым цветом); изображение трактов у пациентов с болезнью Паркинсона (А), множественной системной атрофией (Б) и прогрессирующем надъядерным параличом (В).

Рис. 10. 3D – рендеринг МР-трактографии в сравнительной характеристике областей поражения при ПНП и МСА; указаны области повреждения, встречающиеся одинаково часто как при ПНП, так и при МСА (красный цвет), более часто при ПНП (желтый цвет), более часто при МСА (синий цвет), используя значения фракционной анизотропии (А) и средней диффузии (Б).

ОФЭКТ: при использовании I-123-IBZM выявляется снижение его связывания с допаминовыми рецепторами в полосатом теле.

ПЭТ: уменьшение поглощения глюкозы в скорлупе, таламусах, медиальных отделов коры лобных долей и среднем мозге. При использовании флюородопы определяется уменьшение её поглощения в хвостатых ядрах и скорлупе (более выражено, чем при болезни Паркинсона). При использовании 11С-раклоприда отмечается снижение его связывания с допаминовыми рецепторами в полосатом теле.

Рис. 11. ПЭТ в сагиттальной проекции, снижение метаболизма в лобных долях.

Дифференциальный диагноз

1. Множественная системная атрофия;
2. Кортикобазальная дегенерация;
3. Деменция с тельцами Леви;
4. Болезнь Паркинсона;
5. Болезнь Альцгеймера;
6. Лобно-височная дегенерация.

Пример описания

Описательная часть: Визуализируется уменьшение размеров среднего мозга с формированием симптома «колибри», увеличения межножкового угла и вогнутости латеральных углов покрышки среднего мозга с формированием симптома «вьюнка». Передне-задний размер среднего мозга равен 15 мм. Отмечается уменьшение ширины верхних ножек мозжечка до … см в коронарной плоскости и средних ножек мозжечка до … см в сагиттальной плоскости. Размеры моста, мозжечка и олив без изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина характерна для прогрессирующего надъядерного паралича.

Список использованной литературы и источников

1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1^st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3^rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
3. Diffusion MRI: theory, methods and applications / [edited by] Derek K. Jones 1^st edition. Oxford University Press. New York, 2011. – P. 767. ISBN: 978-0-19-536977-9.
4. Diffusion weighted and diffusion tensor imaging / [edited by] Claudia da Costa Leite, Mauricio Castillo 1^st edition. Thieme Medical Publishers. New York, 2016. – P. 252. ISBN: 978-1-62623-021-7.
5. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5^th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
6. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2^nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
7. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.