Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера – это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое приводит к снижению познавательной способности, нарушению возможности выполнять повседневную деятельность и ряду поведенческих и психологических состояний.

Классификация

Виды:

• Болезнь Альцгеймера с ранним началом – встречается у лиц с манифестацией заболевания до 65 лет, с этой формой заболевания наиболее часто ставят диагноз в возрастном диапазоне 40-60 лет. Встречается в 5% случаев, пациенты с синдромом Дауна имеют наибольший риск развития ранней формы.
• Болезнь Альцгеймера с поздним началом – наиболее распространённая форма болезни, поражающая лиц старше 65 лет, может быть связана с наследственной предрасположенностью или возникать спорадически.

Стадии по Braak (1991) используется наиболее часто для определения степени прогрессирования болезни Альцгеймера:

• Начальные стадии – I-II: поражение локализуется в энторинальной коре и прилежащих областях, клинически коррелирует с субъективным или объективным ухудшением памяти на недавние события, умеренной пространственной дезориентацией, но с сохранением общего когнитивной функционирования без или с минимальным нарушением повседневной деятельности;
• Промежуточные (лимбические) стадии – III-IV: вовлекается гиппокамп, миндалевидные тела и ассоциативная кора, коррелирует с замедлением реакций, затруднениями в поиске слов, дезориентацией во времени и пространстве и ослабленной концентрацией внимания;
• Поздние стадии – V-VI: вовлечение неокортекса, связанного с двигательными и сенсорными областями, возникают нарушения в распознавании предметов, снижение перцептивных и моторных навыков.

Рис. 1. Схематичное изображение. Локализация поражения в зависимости от стадии прогрессирования заболевания по Braak.

Также используется шкала оценок CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer Disease) и PPAD9 (the Poly Pathology AD Assessment 9). Корреляция между системами оценки субоптимальна, выбор определённой шкалы влияет на оценку выраженности проявлений и соответственно на окончательный диагноз.

Патогенез

Амилоидная инфильтрация является одним из ранних механизмов развития болезни Альцгеймера, а уменьшение клиренса протеин агрегирующего амилоида-β (Aβ) способствует его агрегации в нейронах. Aβ42 нерастворим и нейротоксичен. Aβ42 формируется в сенильные бляшки в кортикальном сером веществе. Aβ42 также утолщает стенки кортикальных и лептоменингиальных артериол, провоцируя амилоидную ангиопатию. Больший объём накопления Aβ42 происходит до прогрессирующей структурной нейродегенерации и когнитивных нарушений. Треть бессимптомных пациентов с подъёмом Aβ находятся на ранней стадии болезни Альцгеймера.

Другим ключевым проявлением болезни Альцгеймера является наличие таупатии. Нарушение фосфорилирования белка, ассоциированного с микротрубочками (MAP - microtubule-associated protein), известный как «тау», ведёт к появлению нейрофибриллярных сплетений и нейрональной смерти. В цереброспинальной жидкости количество тау-белков повышено в три раза у больных с болезнью Альцгеймера в отличие от здоровых пациентов.

Важными факторами развития являются генетические нарушения. Так ε4 и MTHFR являются важными факторами риска развития болезни Альцгеймера с поздним началом и других цереброваскулярных заболеваний. Около 10% случаев болезни Альцгеймера имеет четкую наследственную картину. Мутации трёх аутосомно-доминантных генов ассоциированы с ранним началом болезни Альцгеймера: APP, PSEN1 и PSEN2.

Рис. 2. Гистологическое изображение, выявляются внеклеточные амилоидные бляшки и внутриклеточные нейрофибриллярные сплетения.

Эпидемиология

Болезнь Альцгеймера преимущественно поражает людей в возрасте старше 65 лет, с большей частотой развития у женщин (Ж:М=2:1). Деменция по Альцгеймеровскому типу распространена у 1-2% населения в возрасте 65-70 лет и удваивается каждые пять лет. Семейные формы заболевания встречаются в 5-10% случаев.

Визуализация

КТ, МРТ, МР-спектроскопия, функциональная МРТ.

Клинические проявления

Постепенное начало и прогрессирование нарушения памяти, которое начинается с минимальных когнитивных нарушений (MCI) и прогрессирует до дефицита памяти на недавние события, нарушение ориентации, суждений, принятия решений и способности к самообслуживанию. Чувствительность клинических критериев для деменций любого типа превышает 90%, но специфичность для болезни Альцгеймера низка и составляет не более 70%. Когнитивные функции измеряются посредством клинических и психометрических тестов, включая краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) и клинический рейтинг деменций (CDR). Другие нейродегенеративные процессы, ведущие к деменции, так же показывают сходное снижение когнитивных функций и могут имитировать болезнь Альцгеймера при использовании одних только клинических критериев, поэтому нейровизуализации отдаётся повышенное значение.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Наиболее ранние проявления – атрофические изменения медиальных отделов височных долей, поздние проявления – генерализованная кортикальная атрофия.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: истончение извилин, расширение борозд и боковых желудочков, диспропорциональное поражение гиппокампов и энторинальной коры в медиальных отделах височных долей, а также задних отделах поясной извилины.

Индекс атрофии медиальных отделов височной доли (индекс MTA – medial temporal atrophy).

Основан на критериях:

1. Ширины хориоидальной щели;
2. Ширины височного рога бокового желудочка;
3. Высоты гиппокампа.

Значения индекса:

0 – отсутствие цереброспинальной жидкости вокруг гиппокампов;

1 – большое расширение хориоидальной щели;

2 – умеренное расширение хориоидальной щели, небольшое расширение височного рога и невыраженное уменьшение высоты гиппокампа;

3 – заметное расширение хориоидальной щели, умеренное расширение височного рога и умеренное уменьшение высоты гиппокампа;

4 - значимое расширение как хориоидальной щели, так и височного рога бокового желудочка, атрофия и потеря структуры гиппокампа.

Значения патологичны при значениях >2 в возрасте до 75 лет и >3 в возрасте старше 75 лет.

Т2-GRE: гипоинтенсивный сигнал от корковых микрокровоизлияний, что может указывать на коморбидную амилоидную ангиопатию.

Рис. 3. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции,, симметричные атрофические изменения (узкие белые стрелки) в теменных долях (А): Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, расширение височных рогов боковых желудочков (изогнутые белые стрелки) с непропорциональными атрофическими изменениями височных долей (чёрные стрелки) при интактных затылочных долях (белые широкие стрелки) (Б).

Рис. 4. T2 Flair в аксиальной реконструкции, уменьшение в размерах гиппокампов (широкие стрелки) и атрофические изменения (узкие стрелки) в височных долях (А); T2 Flair во фронтальной реконструкции, расширение Сильвиевых щелей (узкие стрелки) при нормальном объеме (широкие стрелки) лобных долей (Б)

МР-спектроскопия: показывает уменьшение NAA и увеличение миоинозитола у пациентов в раннюю стадию болезни Альцгеймера. Соотношение NAA к миоинозитолу является относительно чувствительным и высокоспецифичным критерием болезни Альцгеймера. Соотношение NAA:Cr (N-ацетиласпартат : креатин) в задних отделах поясной извилины и коре затылочных долей является предиктором перехода от MCI к болезни Альцгеймера с относительно высокой чувствительностью и хорошей специфичностью.

Функциональная МРТ: показывает уменьшение интенсивности и/или замедление активации в лобных и височных областях во время когнитивных задач.

МР-тензометрия: выявляет уменьшение фракционной анизотропии в множестве регионов, преимущественно в верхнем продольном пучке и мозолистом теле.

Рис.5. МР- тензометрия в аксиальной реконструкции, атрофический изменения (белая стрелка) в мозолистом теле (А), сравнение с нормальными изменениями (прозрачная стрелка) в мозолистом теле (Б).

ПЭТ: обнаруживаются области снижения регионального метаболизма, что помогает в разграничении болезни Альцгеймера и лобно-височной дегенерации. ПЭТ с использованием амилоидных индикаторов, таких как Питтсбургская субстанция B (PiB), является одним из лучших методов ранней диагностики болезни Альцгеймера вследствие накопления Aβ в кортикальном сером веществе раньше появления симптомов.

Рис.6. Аксиальные изображения ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой, отчетливое уменьшение метаболизма в обеих височных долях (белые узкие стрелки), с сохранением метаболизма в лобных долях (белые широкие стрелки).

Дифференциальный диагноз

1. Мезиальный темпоральный склероз;
2. Случаи обратимой деменции: злоупотребление алкоголем (недостаток тиамина), эндокринопатии (н-р., гипотиреоидизм), дефицит витамина В12, депрессия («псевдодеменция»), нормотензионная гидроцефалия, объёмные образования (хроническая субдуральная гематома, опухоли);
3. Лобно-височная дегенерация (болезнь Пика);
4. Сосудистая деменция;
5. Деменция с тельцами Леви;
6. Кортикобазальная дегенерация;
7. Болезнь Крейтцфельда-Якоба;
8. Амилоидная ангиопатия.

Пример описания

Описательная часть: Визуализируется значительное расширение хориоидальных щелей и умеренное расширение височных рогов боковых желудочков на фоне атрофических изменений гиппокампов. Определяется преимущественно симметричное, умеренное расширение Сильвиевых щелей, борозд обеих височных долей и незначительное расширение борозд обеих теменных долей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР- признаки болезни Альцгеймера.

Список использованной литературы и источников

1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1^st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3^rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
3. Imaging of the Brain / [edited by] Thomas P. Naidich, Mauricio Castillo 1^st edition. Elsevier. Philadelphia, 2013. – P.1052. ISBN: 978-1-4160-5009-4.
4. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5^th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
5. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2^nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.