Прогрессирующий надъядерный паралич
Содержание
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) – это заболевание, характеризующееся параличом взора, постуральной нестабильностью, синдромом Паркинсонизма и когнитивной дисфункцией.
Классификация
Существует два основных фенотипа прогрессирующего надъядерного паралича:
- Синдром Ричардсона;
- ПНП – паркинсонизм.
Варианты синдрома ПНП:
- ПНП - паркинсонизм;
- ПНП - чистая акинезия без замедления движений;
- ПНП - кортикобазальный синдром;
- ПНП – прогрессирующая афазия с нарушением плавности речи.
Патогенез
В отличии от деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и множественной системной атрофии, которые являются синуклиопатиями, прогрессирующий надъядерный паралич является таупатией. Когда тау-протеин фибриллируется, он становится более растворимым и его микротрубчатая структура редуцируется.
Крупные патологические находки включают в себя депигментацию чёрной субстанции и голубого пятна с атрофическими изменениями структур среднего мозга. Вариативная атрофия бледных шаров, таламусов, субталамических ядер, с умеренно выраженным симметричным снижением объёма лобных долей.
Гистопатологически заболевание проявляется потерей нейронов и астроцитарным глиозом. Тау-иммунореактивные клеточные включения аккумулируются как в нейронах, так и в глии. Распространяются включения преимущественно в субкортикальных отделах, бледных шарах, чёрной субстанции и мосту мозга. Часто вовлекается кора головного мозга.
Рис. 1. Схематичное изображение структур среднего мозга и моста (А); Т2-ВИ в сагиттальной реконструкции без патологических изменений (Б).
Рис. 2. Изображения аутопсии, атрофические изменения (белые стрелки) лобных и височных долей (А); депигментация чёрной субстанции (чёрные прямые стрелки) с обеих сторон (Б); депигментация голубого пятна (прозрачные стрелки) и истончение верхних ножек мозжечка (чёрные изогнутые стрелки).
Эпидемиология
Заболевание чаще манифестирует на шестой, седьмой декаде жизни, пик в 63 года, не опубликовано ни одного случая с возникновением заболевания в возрасте до 40 лет. Прогрессирующий надъядерный паралич является вторым самым частым проявлением паркинсонизма (после болезни Паркинсона) и самым частым Паркинсон-плюс синдромом.
Визуализация
КТ, МРТ, МР-трактография, ОФЭКТ, ПЭТ.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит от фенотипа синдрома. Синдром Ричардсона является классическим проявлением, манифестирующим с шаткой походки, аксиальной дистонией и ранними офтальмологическими симптомами. Вертикальный надъядерный парез взора наиболее специфичное проявление заболевания, но до его проявления проходят годы с момента начала заболевания. У трети пациентов ПНП-паркинсонизм имеет доминирующее проявление в начальной стадии клинической картины с развитием брадикинезии, ригидности, с отсутствием изменений в движениях глаз и временным эффектом от лечения леводой.
Нейропсихиатрические проявления развиваются у более чем половины пациентов в течение двух лет прогрессирования заболевания. В 15-30% случаев когнитивные нарушения и поведенческие изменения являются долгое время единственными клиническими симптомами.
Лучевая диагностика
КТ-семиотика
Атрофические изменения среднего мозга с расширением межножковых охватывающих цистерн мозга и расширением третьего желудочка.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ: сагиттальная реконструкция помогает в определении атрофических изменений крыши среднего мозга с появлением симптома «колибри». Аксиальная реконструкция позволяет обнаружить вогнутость латеральных углов покрышки среднего мозга и увеличение межножкового угла, что создаёт симптома «вьюнка». Происходит атрофия средних и верхних ножек мозжечка. Область среднего мозга вдвое меньше, чем у здоровых людей. Среднее соотношение области среднего мозга к области моста при ПНП (0.124) значительно меньше, чем при болезни Паркинсона (0.208), множественной системной атрофии (0.266) и у здоровых людей (0.237).
При ПНП область среднего мозга в сагиттальной плоскости <70 mm2, соотношение области покрышки среднего мозга к мосту менее 0.15, чувствительность критериев = 100%, специфичность = 91-100%. При ПНП передне-задний диаметр среднего мозга менее 17 мм.
МР индекс паркинсонизма: (P/M)x(MCP/SCP), где P – область моста в сагиттальной реконструкции, М – область среднего мозга, MCP – ширина между средними ножками мозжечка, SCP – ширина между верхними ножками мозжечка. Значения более 13,55 говорят о положительном значении индекса. Индекс позволяет разграничить ПНП от множественной системной атрофии со 100% чувствительностью, 100% специфичностью и 100% прогностической ценностью.
Далее указаны три последовательные группы изображений со сравнительной характеристикой отношения среднего мозга к мосту мозга, ширины верхних и средних мозжечковый ножек для синдрома Ричардсона, ПНП-паркинсонизма и болезни Паркинсона: