Фуникулярный миелоз

Определение

Фуникулярный миелоз (лат. funiculus канатик; греч. myelos костный мозг, спинной мозг + -sis; синоним: подострый комбинированный склероз спинного мозга, нейроанемический синдром) — дисметаболическая дегенерация задних и частично боковых канатиков спинного мозга, поражение спинного мозга, развивающееся вследствие недостаточности витамина В12.

Эпидемиология

Фуникулярный миелоз может развиться в любом возрасте, однако чаще (около 90% случаев) встречается после 40-летнего возраста. Причиной болезни может выступать как экзогенный авитаминоз В12, т. е. недостаточное поступление цианокобаламина с пищей, так и эндогенный авитаминоз В12, обусловленный нарушениями всасывания при различной патологии ЖКТ. Кроме того, более чем в 50% случаев фуникулярный миелоз сопровождается образованием антител к внутреннему фактору Касла и формированием атрофического гастрита, что свидетельствует об имеющихся иммунных нарушениях. В связи с выше сказанным, фуникулярный миелоз находится в кругу интересов нескольких клинических дисциплин: неврологии, гастроэнтерологии, иммунологии.

Патогенез

Фуникулярный миелоз развивается вследствие дегенеративных процессов, происходящих в задних и боковых спинномозговых канатиках на фоне авитаминоза В12 (недостаточности цианокобаламина). Поскольку дефицит В12 также приводит к возникновению злокачественной пернициозной анемии, то она практически всегда сопровождает фуникулярный миелоз. Первое описание этой сочетанной патологии дал Лихтгейм в 1887 г.

Экзогенный авитаминоз В12 возникает при анорексии, полном исключении из рациона богатых цианокобаламином мясных, рыбных и молочных продуктов (в ряде случаев у вегетарианцев), длительном голодании или неполноценном питании, приводящем к алиментарной дистрофии. Эндогенный авитаминоз В12 связан с нарушением всасывания цианокобаламина. Для успешного всасывания необходима трансформация витамина В12 в его усвояемую форму, которая осуществляется благодаря синтезируемому желудком гастромукопротеиду — внутреннему фактору Касла. Синтез последнего существенно уменьшается при ахилии, опухолях желудка, резекции желудка или гастрэктомии, что приводит к нарушению всасывания цианокобаламина. Это наиболее частая причина, вызывающая фуникулярный миелоз.

Различные заболевания кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, также могут быть причиной недостаточного всасывания В12. К ним относятся: болезнь Крона, туберкулезный энтерит, спру, целиакия, болезнь Уиппла, пеллагра, пострезекционный синдром короткой кишки и др. Уменьшенное поступление цианокобаламина в организм бывает обусловлено его чрезмерным поглощением кишечной флорой, избыток которой наблюдается при образовании застойной «слепой» петли кишечника после формирования энтероанастомоза, при дивертикулезе кишечника и дифиллоботриозе.

Патогенез детерминирующих фуникулярный миелоз патологических изменений в спинном мозге до конца не установлен. Основным считают дисфункцию метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы — ферментов, участвующих в процессах образования миелина и формирования миелиновой оболочки нервных волокон. Морфологически фуникулярный миелоз сопровождается демиелинизацией волокон, проходящих в задних и боковых спинномозговых столбах. Причем процесс демиелинизации наиболее выражен в задних столбах, где проходят пути глубокой чувствительности (пути Голля и Бурдаха). В боковых столбах очаги демиелинизации затрагивают проводящие пути двигательной активности (пирамидный, спиномозжечковый, спиноталамический и др.). В некоторых случаях отмечается демиелинизация волокон зрительного нерва.

Классификация

3 формы фуникулярного миелоза:

1. Преобладание поражения задних канатиков (заднестолбовая форма)

2. Боковых столбов (пирамидная форма)

3. Вовлечение и задних, и боковых столбов (комбинированная форма)

Визуализация

МРТ. Визуализация спинальных морфологических изменений (очагов демиелинизации) возможна при помощи МРТ позвоночника. Она позволяет также отдифференцировать фуникулярный миелоз от компрессионной миелопатии при опухолях позвоночника, вертеброгенной миелопатии, спинальных опухолей и кист.

Клинические проявления

 Клиническая картина складывается из сенсорно-двигательных расстройств и психических нарушений. Заболевание дебютирует с появления парестезий и общей слабости. Парестезии в виде покалываний, преходящего онемения, ползанья мурашек, жара возникают в пальцах конечностей, потом охватывают плечи, грудь и живот. Поражается мышечно-суставная чувствительность, затем — вибрационная. В результате развивается сенситивная атаксия, сопровождающаяся дискоординацией движений, неустойчивостью, шаткой походкой. Затем возникает слабость в конечностях, преимущественно в ногах (нижний парапарез). Изначально парез носит спастический характер с повышением сухожильных рефлексов, мышечной гипертонией, клонусом стоп. Затем тонус мышц снижается, рефлексы угасают. Парез приобретает черты периферического. Однако сохраняются патологические стопные рефлексы, свидетельствующие о поражении пирамидного пути. С течением времени пациент утрачивает способность ходить. Присоединяются тазовые расстройства (энкопрез, недержание мочи, импотенция).

Психические расстройства имеют вариативный характер. Возможна депрессия, апатия, раздражительность, гиперсомния, иногда — острый психоз. В ряде случаев развивается нейропатия зрительного нерва, манифестирующая прогредиентным снижением остроты зрения с выпадением центрального участка зрительного поля (центральная скотома). Наряду с неврологическими и офтальмологическими проявлениями, фуникулярный миелоз сопровождается симптомами пернициозной анемии: бледностью, малиновым цветом языка, глосситом и/или стоматитом, тахикардией, одышкой и пр.

В плане топической диагностики следует помнить, что:

•проявлением патологии задних канатиков является - расстройство глубокой и тактильной чувствительности, атаксия

•проявлением патологии боковых канатиков является - парезы, повышение тонуса и сухожильных рефлексов, патологические рефлексы

Лучевая диагностика

МРТ-семиотика. Выявляются дегенерация и демиелинизация задних и частично боковых канатиков спинного мозга в виде линейных зон, иногда асимметричных, гиперинтенсивного сигнала на Т2-stir, Т2-взвешенных изображениях.

Рис. 1. МРТ шейного отдела позвоночника. Фуникулярный миелоз. Линейные зоны повышения МР сигнала по Т2-ВИ от задних канатиков шейного отдела спинного мозга у пациента с атрофическим гастритом и В12-дефицитной анемией в анамнезе.

Рис. 2. МРТ шейного отдела позвоночника. Фуникулярный миелоз. Линейные зоны повышения МР сигнала по Т2-ВИ от задних канатиков шейного отдела спинного мозга.

Дифференциальный диагноз

• ВИЧ-ассоциированная миелопатия (вакуолярная миелопатия),
• спинальная форма рассеянного склероза,
• поперечный миелит,
• ишемическая миелопатия,
• компрессионная миелопатия,
• вертеброгенная миелопатия,
• гидромиелия,
• спинная сухотка (форма позднего нейросифилиса/третичного сифилиса).

Пример описания

Описательная часть: Спинной мозг в размерах не изменен. Интрамедуллярно, в области задних канатиков спинного мозга, на уровне тел С3-С7 позвонков, определяется линейной формы зона повышения МР-сигнала по Т2-stir, Т2 ВИ, размерами 0,2х0,4х5,3 см. Сигнал от спинного мозга в остальных отделах (по Т1 и Т2) не изменён. Переднее и заднее эпидуральные пространства не деформированы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина линейной зоны миелопатии задних канатиков спинного мозга на уровне С3-С7 позвонков (больше соответствует фуникулярному миелозу).

Список используемой литературы

1. Subacute combined degeneration of the cord (funicular myelosis) [Электронный ресурс] / Dr Andrei Tsoriev. – 2015. – Режим доступа: https://radiopaedia.org/cases/subacute-combined-degeneration-of-the-cord-funicular-myelosis - Обращение к источнику: 07.04.2018 г
2. Зырина Г.В. Клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В12-дефицитной анемией [Электронный ресурс] / Г.В.Зырина, С.А.Воробьев // Журнал. Клиническая медицина. – 2013 №5. – С. 53-55. – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/v/kliniko-funktsionalnye-proyavleniya-funikulyarnogo-mieloza-i-hronicheskogo-gastrita-u-bolnyh-v-12-defitsitnoy-anemiey (дата обращения: 07.04.2018).
3. Шахотин Ю.В. Клинико-лабораторная характеристика фуникулярного миелоза [Электронный ресурс] / Шахотин Ю.В., Снежко И.В., Гончарова З.А., Докучаев С.Е., Фомина-Чертоусова Н.А. // Журнал. Медицинский вестник юга. – 22.10.2010. – С. 87-89. – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/v/kliniko-laboratornaya-harakteristika-fu-nikulyarnogo-mieloza (дата обращения: 07.04.2018).