Рассеянный склероз

Определение

Рассеянный склероз – это хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой, имеющее в типичных случаях ремиттирующее течение.

По уровню поражения:

  • церебральная
  • спинальная
  • цереброспинальная

На данном этапе выделяют несколько вариантов клинического течения РС:

  • латентное (субклиническое);
  • ремиттирующее течение;
  • первично-прогрессирующее течение;
  • вторично-прогрессирующее течение;
  • прогрессирующе-ремиттирующее течение.

Патогенез

Патогенез РС остается не до конца изученным. Определенные клинические и лабораторные данные позволяют говорить об аутоиммунном характере патологического процесса. Развитие рассеянного склероза, относящегося к мультифокальным заболеваниям, обусловлено взаимодействием факторов внешней среды (географических, экологических, вирусов и иных микроорганизмов) и наследственной предрасположенности, которая реализуется полигенной системой, определяющей особенности иммунного ответа и метаболизма. Ведущую роль в патогенезе рассеянного склероза играют иммунопатологические реакции. Одно из первых событий в патогенезе этого заболевания — активация анергичных аутореактивных по отношению к антигенам миелина CD4+ Т-клеток на периферии (вне ЦНС). Во время этого процесса происходит взаимодействие рецептора Т-клетки и антигена, связанного с молекулами II класса главного комплекса гистосовестимости на антиген-презентующих клетках, в качестве которых выступают дендритные клетки. При этом антигеном может быть персистирующий инфекционный агент. В результате Т-клетки пролиферируют и дифференцируются преимущественно в Т-хелперы типа 1, которые продуцируют провоспалительные цитокины, что способствует активации других иммунных клеток. На следующем этапе Т-хелперы мигрируют через гематоэнцефалитичекий барьер. В ЦНС происходит реактивация Т-клеток антиген-презентирующими клетками (микроглия, макрофаги). Развивается воспалительная реакция, вызванная повышением уровня провоспалительных цитокинов. Проницаемость гематоэнцефалитического барьера усиливается. Нарушается В-клеточная толерантность с возрастанием титров антител к различным структурам олигодендроглии и миелина. Повышается уровень активных форм кислорода, активность системы комплемента. В результате этих событий развивается демиелинизация с повреждением нервного волокна уже на ранних стадиях патологического процесса, гибель олигодендроглиоцитов и формирование бляшки.

Высокий риск РС ассоциируется со следующими факторами:

  • внешней среды – ретровирусы, вирус Эпштейна-Бара, герпеса, краснухи;
  • генетические – HLA-ассоциации: 1 кл. Ag – А3; В7; 2 кл. Ag – DRW15, DW2, DQW6

Эпидемиология

Развивающется, как правило, в возрасте 25-35 лет у женщин и 35-40 лет у мужчин. PC в полтора-два раза чаще поражает женщин. Чаще страдают представители европеоидной расы. В настоящее время нет точных данных об особенностях наследственной передачи PC, однако известно, что близкие родственники больного имеют риск развития заболевания в 10—20 раз выше, чем в целом в популяции. Определенный риск наследственной передачи подтверждается близнецовым методом исследования. Выявлено, что конкордантность монозиготных близнецов по PC составляет приблизительно 30% по сравнению с 5% у дизиготных.

Методы медицинской диагностики (лабораторные и клинические):

  • МРТ, КТ
  • Cпиннoмoзгoвaя (люмбaльнaя) пункция.
  • Измepeниe вызвaнныx пoтeнциaлoв.
  • ПMPC, или пpoтoннaя мaгнитнo-peзoнaнcнaя cпeктpocкoпия.
  • CПЭMC, или cупepпoзициoнный элeктpoмaгнитный cкaнep, пpимeняeмый для иccлeдoвaния гoлoвнoгo мoзгa.
  • Клинический осмотр
  • Анализы крови (для исключения заболевания другой этиологии, имеющего схожую клиническую картину)

В соответствии с современными представлениями о демиелинизации и последующей нейродегенерации при РС, только раннее лечение может предотвратить необратимую инвалидизацию. Поэтому особое внимание в разработке диагностических тестов уделяется обеспечению ранней диагностики. В основе современной диагностики РС лежит принцип приоритета клинических проявлений с подтверждением дополнительными методами, а именно МРТ головного мозга, исследование цереброспинальной жидкости и, реже, исследование вызванных потенциалов.

Визуализация

а – Т2 FLAIR акс.скан, с – Т2 FLAIR сагитт. скан: множественные гиперинтенсивные паравентрикулярные очаги «пальцы Доусона»; б – Т1 с в/венным контрастным усилением, очаги глубокой демиелинизации - «черные дыры».

А – Т2 FLAIR акс.скан, б – T2 FLAIR сагитт.скан, в – Т1+С сагитт.скан: крупноочаговая и фокусная демиелинизация перивентрикулярного белого вещества и мозолистого тела при дебюте РС, гипоинтенсивная по Т1+С, с накоплением в центре одиночных очагов.

Клинические проявления

  • Симптомы поражения пирамидного пути: моно-, геми-, три-, пара- или тетрапарезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки.
  • Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия.
  • Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм.
  • Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия.
  • Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции.
  • Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря яркости, искажение цветовосприятия, нарушение контрастности.

Нейропсихологические нарушения: астенические, ипохондрические, депрессивные состояния, снижение интеллекта, эйфория, нарушения поведения.

МРТ-семиотика:

Программа максимальной чувствительности – Т2 Flair; специфичности – Т1-ВИ.

В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером. Наиболее типично перивентрикулярное расположение очагов, в основном окружающих рога боковых желудочков.

Также поражаются довольно часто белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка, внутренние капсулы, мозолистое тело, мост, ножки среднего мозга и мозжечка. Характерен симптом «пальцев Доусона» - очаги, ориентированные перпендикулярно боковым желудочкам.

Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела (коллозосептальная область).

Характерно, что бляшки проходят острую, подострую и глиозную фазы трансформации.

Очаги на томограммах могут соответствовать разным стадиям прогрессирования болезни.

С практической точки зрения является крайне важным установить активность РС, что невозможно сделать без внутривенного контрастирования с применением препаратов на основе гадолиния, позволяющих оценить состояние ГЭБ.

Критерии пространственной диссеминации по MacDonald, 2005 г. (необходимо совпадение минимум 3-х из 4-х критериев).

Локализация очаговых изменений.

Международные критерии МРТ диагностики РС
  1. Общее количество выявленных гиперинтенсивных очагов по Т2 и Т2- FLAIR

1 очаг, накапливающий КВ или 9 гиперинтенсивных очагов по Т2 ВИ
  1. Супратенториальные субкортикальные очаги

не менее 1
  1. Инфратенториальные очаги

не менее 1
  1. Паравентрикулярная локализация

не менее 3-х

Количество очагов, накапливающих контрастное вещество

  

Критерии пространственной диссеминации по MacDonald, 2010 г.

(необходимо наличие любого количества очагов, расположенных как минимум в 2-х из 4-х характерных для РС зонах).

Локализация очаговых изменений.

Международные критерии МРТ диагностики РС
  1. Юкстакортикально

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

2) Перивентрикулярно

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

3) Инфратенториально*

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

4) В спинном мозге*

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

 * - учитываются только бессимптомные (клинически "немые") очаги.

Критерии пространственной диссеминации MAGNIMS, 2016 г. (необходимо совпадение 2-х условий).

Локализация очаговых изменений.

Международные критерии МРТ диагностики РС

1) Юкстакортикально

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

2) Перивентрикулярно

≥3 T2 –гиперинтенсивного очага

3) Инфратенториально

≥1 T2 –гиперинтенсивного очага

4) В зрительных нервах

≥1 T2 –гиперинтенсивного очага

5) В спинном мозге

≥1 T2 -гиперинтенсивного очага

ТИПЫ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ПРИ РС:

По типу «кольца»

Диффузно-очаговый тип усиления

По типу «полукольца»

Возможны случаи нормальной МРТ-картины головного мозга при наличии очагов РС в спинном мозге. Более того, встречаются ситуации, когда клинические проявления РС опережают изменения, выявляемые при МРТ на несколько лет.

  • типично вовлечение спинного мозга не более 2 позвонковых сегментов;
  • поражение латеральных или задних столбов белого вещества с возможным вовлечением центральных отделов;
  • в острой фазе возможно утолщение спинного мозга, в хронической фазе - истончение как проявление атрофии;
  • слияние очагов.

Дифференциальный диагноз

Многие заболевания ЦНС на ранних стадиях своего течения протекают с симптоматикой, характерной для разных форм PC. К указанным заболеваниям относятся:

  • системная красная волчанка,
  • синдром антифосфолипидных антител,
  • синдром Шегрена,
  • первичный васкулит ЦНС,
  • саркоидоз,
  • болезнь Лайма (клещевой боррелиоз),
  • тропический спастический парапарез,
  • прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (вариант адренолейкодистрофии),
  • подострый склерозирующий панэнцефалит,
  • острый диссеминированный энцефаломиелит,
  • постинфекционный демиелинизирующий процесс,
  • дефицит витамина В12,
  • адреномиелонейропатия (вариант — адренолейкодистрофии),
  • наследственные и идиопатические спиноцеребеллярные синдромы,
  • новообразования ЦНС,
  • паранеопластические синдромы.

Пример очаговой демиелинизации спинного мозга у пациента с РС

Пример описания

В глубоком белом веществе лобных, теменных и височной долей, а также паравентрикулярно, суб- и юкстакортикально, в колене и корпусе мозолистого тела, правой средней ножке и правой гемисфере мозжечка при "нативном" исследовании выявлены множественные супра- и инфратенториальные очаги /гиперинтенсивные по Т2 и Т2-flair/ округлой, вытянутой и полигональной формы, размерами от 0,3 см до 1,1х1,1 см (максимальный в левой лобной доле).

Очаги имеют четкие контуры, единичные /в правых лобной и теменной долях/ с наличием перифокальной инфильтрации. По Т1 отмечается визуализация очаговых изменений в разной стадии трансформации (изо-, умеренно гипоинтенсивные). Масс-эффект от очагов отсутствует. Форма, размеры мозолистого тела без патологических изменений.

После в/венного усиления очагов, накапливающих контраст, не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина мультифокального очагового поражения головного мозга с учетом совпадения диагностических критериев McDonald W.I.(2005, 2017) характерна для демиелинизирующего заболевания /более специфично для SD, неактивная стадия/.

Список использованной литературы и источников

  1. Нейрорадиология/ Подред. Т.Н.Трофимовой. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2009. – 228 с., ил.
  2. Diagnosticimaging. Brain / [editedby] AnneG. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral
  3. D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6 z «Рассеянный склероз» под редакцией Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н., Москва, Реал Тайм, 2011
  4. https://radiopaedia.org/articles/multiple-sclerosis Обращение к источнику 10.01.2018.
  5. http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/rasseyannyj-skleroz/diagnostika.html Обращение к источнику 10.01.2018.
База исследований