Фокальная нодулярная гиперплазия печени

Определение

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) печени – очаговое отграниченное (неинкапсулированное) регенеративное объемное  образование в паренхиме печени, возникающее вторично к предсуществующему иному доброкачественному образованию (наиболее часто - кавернозной гемангиоме), морфологически представляющее собой разрастание нормальных гепатоцитов вокруг сосудистой мальформации. Термин ФНГ был предложен в 1958 г. Edmondson.

Классификация

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический/типичный – (диагностируется в 80% случаев) и неклассический/атипичный. Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков. Центральный рубец присутствует в 65% наблюдений. Он всегда содержит измененные сосуды разного калибра: большие извилистые артерии с гипертрофией интимы и медии, крупные и мелкие вены, капилляры.

При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Узелки могут расти и исчезать, и новые узелки могут появляться даже после резекции. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический (наиболее распространенный) и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией. Следует отметить, что телеангиэктатический вариант ФУГ, обычно ассоциированный с синдром множественных ФУГ, с 2005 г. рассматривают как вариант аденомы печени (так называемый T-FNN-вариант).

Этиология

Этиология нодулярной гиперплазии печени окончательно не изучена. Предполагают, что гиперплазия печеночной паренхимы связана с наличием сосудистых мальформаций, нарушающих локальный кровоток, применением глюкокортикостероидов, высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов, эндогенной гиперэстрогенией.

Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания. Однако обследование 216 женщин во Франции показало, что гормональные контрацептивы не оказывают влияния на частоту возникновения и размеры опухоли. В настоящее время считают, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов. 
ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль и обычно не кровоточат. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени.

Зарегистрированы случаи развития ФНГ на фоне кавернозной трансформации или врожденного отсутствия воротной вены, воспалительных заболеваний печени, тромбоза печеночных вен, артериовенозного внутриорганного шунтирования, наследственных геморрагических телеангиэктазий и цереброваскулярных заболеваний.

Патогенез

ФУГ представляет собой объемное формирование, состоящие из внешне неизмененных гепатоцитов и характеризующееся гиперплазией печеночной паренхимы (в виде узелков, разделенных прослойками фиброзной ткани) вокруг центральной зоны фиброза в виде рубца звездчатой формы. ФУГ ассоциирована с аномальными (с утолщенными стенками) артериальными сосудами различного калибра, не являющимися компонентами предсуществующих портальных трактов. Имеют место воспалительные клеточные инфильтраты. Одним из важных гистологических признаков ФУГ является присутствие пролиферирующих желчных протоков среди фиброзной стромы по периферии узелков. Примерно в 50% случаев в структуре ФУГ могут наблюдаться признаки жировой инфильтрации разной степени выраженности. Во всех ФУГ содержится значительное количество купферовских клеток.

Нодулярная гиперплазия печени макроскопически представляет собой плотный узел серо-коричневого цвета, четко отграниченный от окружающих тканей. Его размеры могут быть различными: от 1 до 25 сантиметров в диаметре. На разрезе определяется центральный рубец – фиброзная ткань, которая распространяется к периферии и разделяет образование на дольки. 

Эпидемиология

Нодулярная гиперплазия печени (очаговый цирроз, паренхиматозная гамартома) является второй по частоте доброкачественной опухолью печени после гемангиомы. Согласно данным аутопсий, распространенность нодулярной гиперплазии составляет около 2%. Диагностироваться данная патология может в любом возрасте, но в 95% случаев выявляется у женщин 30-40 лет; в ~15% (варьирует от 10 до 20%) встречается у мужчин. Чаще всего это одиночное образование, не имеющее капсулы и не превышающее в диаметре 5 см. Изолированные ФУГ встречаются чаще, но в 20% случаев встречаются множественные образования, иногда в сочетании с гемангиомами и т д. ФУГ встречается у 66,7% пациентов моложе 40 лет, в печени без гепатита и цирроза - у 83,3%, в 57,7% случаев ФУГ расположена подкапсульно, в 33,7% - внутрипеченочно.

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический (диагностируется в 80% случаев) и неклассический.

Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков; в 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра.

При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Визуализация

УЗИ, КТ, МРТ.

Клинические проявления

В большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно и выявляется при проведении обследования по поводу других заболеваний; симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. . Клинические признаки имеют место менее чем у половины пациентов, при этом они неспецифичны. Наиболее частый симптом – боль в животе, локализованная в правом подреберье. Чаще боль постоянная, ноющего характера, возможно чувство тяжести. Болевой синдром при нодулярной гиперплазии является следствием растяжения капсулы Глиссона печени или сдавления соседних органов. Также ФНГ может проявляться пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%). 

При нодулярной гиперплазии печени пациента также могут беспокоить диспепсические явления: тошнота, снижение аппетита. В случае больших размеров образования возможна его пальпация через переднюю брюшную стенку. Не установлена связь между размером опухоли и наличием симптомов, поскольку более важна локализация образования относительно окружающих органов. Крайне редко развиваются такие осложнения нодулярной гиперплазии печени, как механическая желтуха, кровотечение из опухоли и малигнизация.

В ~25% случаев ФУГ сочетается со следующими заболеваниями:

  • гемангиома печени (наиболее часто)
  • наследственная геморрагическая телеангиэктазия
  • артериовенозная мальформация (АВМ)
  • аномальный венозный дренаж
  • аденома печени [16]
  • врожденная атрезия печеночной вены
  • Бадда-Киари синдром
  • портальные шунты
  • идиопатическая портальная гипертензия
  • портальная или легочная гипертензия

Лучевая диагностика

УЗИ

При УЗИ в В-режиме вид ФУГ неспецифичен и вариабелен. Чаще всего ФУГ печени выглядит как единичное очаговое образование с нечеткими или четкими, ровными или неровными контурами, несколько неоднородное по своей внутренней структуре, без капсулы. В 80% случаев очаг изоэхогенный или гипоэхогенный.

Использование режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявляет высокую степень кровоснабжения образования (гиперваскулярное, с активным пульсирующим внутренним кровотоком). Типичным признаком ФУГ является "питающая" артерия. В очаге определяются множественные сосуды, которые имеют типичную картину "баскетбольной корзины" или "колеса со спицами", характерную для ФУГ, обусловленную расходящимися от центра к периферии артериями. При допплерографии определяются артериальные сосуды в центре опухоли (с высокой скоростью: систолическая скорость 0,71 м/с, средняя систолическая скорость 0,33 м/с (20,0 ± 11,3 см/с), высокая диастолическая скорость, низкий индекс допплеровской перфузии печени, низкий пульсационный индекс 0,9 ± 0,35) и венозные по периферии. Соотношение вен и артерий внутри образований 33 и 44% соответственно.

Для ФУГ характерно отсутствие артериовенозного шунтирования внутри опухоли, обычно кровоснабжение идет одной артерией.

При двухфазной динамической контрастной эхографии типичными признаками являются выраженная васкуляризация образования и быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу. В венозную паренхиматозную фазу контрастирования структура образования становится изо- или гиперэхогенной. Центральный рубец остается гипоэхогенным в артериальную и портальную фазы. Сохранение усиления в портальную и паренхиматозную фазы не характерно для метастазов и аденом, что является важным моментом в дифференциальной диагностике.

По данным некоторых авторов, чувствительность УЗИ в серошкальном режиме в диагностике ФУГ составляет 93,5%, чувствительность УЗИ с контрастом в диагностике ФУГ достигает 96%.

Рис 1. УЗИ а) B-режим: в 4 сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50х40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами; б) в режиме ЦДК выраженный кровоток в виде «баскетбольной корзинки», определяется «питающая» артерия.

КТ-семиотика.

Патогномоничные признаки

  • Хорошо отграниченное высоковаскуляризированное очаговое узелковое образование (обычно < 5 см);
  • Контрастное усиление почти исключительно в артериальную фазу;
  • Часто проявляется в виде звездчатого «рубца»;
  • «Рубец» и фиброзные нити содержат диспластические артерии и желчные протоки.

В нативную фазу - негомогенное (иногда гомогенное) гиподенсное образование, с еще более гиподенсным центральным рубцом (выглядит, как кавернозная гемангиома). Центральный рубец выявляется у 80% пациентов, как зона очень низкой плотности в центре. При нативном исследовании ФУГ может быть неотличима от гемангиомы печени: ФУГ гиподенсна, как и гемангиома, а зона пониженной плотности в узле может иметь звездчатый вид и ошибочно трактоваться как "гиалиновая щель".

  • В артериальную фазу болюсного усиления у 71-96% пациентов накопление контрастного вещества интенсивное, всей тканью образования за исключением центрального рубца. В отличие от гемангиомы, гиперконтрастные лакуны которой хотя и могут иметь высокую интенсивность, сравнимую с аортой, узел ФНГ буквально "заливает" контрастом всю площадь, хотя и не совсем равномерно, кроме центрального рубца.
  • В венозную фазу гиперконтрастность сохраняется. По данным других авторов, в венозную фазу в 53,3% случаев образование становится гомогенным и в 73,3% - изоденсным. 
  • В паренхиматозную фазу плотность образования и сохранной паренхимы печени выравнивается.
  • В отсроченную фазу через 4-5 минут накопление контрастного вещества отмечается именно в центральном рубце - патогномоничный признак фокальной узловой гиперплазии. Сам же узел ФУГ становится гиподенсным по отношению к паренхиме печени (в отличие от гемангиомы, которая на отсроченных сканах гиперденсна).

Чувствительность КТ с контрастом в диагностике узловой гиперплазии достигает 80-100%.

Атипичные ФУГ могут проявляться в виде одного или нескольких крупных очагов. Выявляемый узел может характеризоваться менее интенсивным усилением, отсутствием усиления центрального рубца, контрастированием псевдокапсулы в отсроченные фазы. К другим известным атипичным особенностям относят: гетерогенность внутренней структуры узла, атипичность его контрастирования (сохраняемое состояние усиления в венозную фазу). Участки внутреннего некроза, геморрагические очаги и кальцинаты наблюдаются очень редко.

 

 

Рис. 2. а) КТ нативная фаза. В проекции 7,8 сегментов правой доли печени определяется очаговое гиподенсное образование (белая стрелка), с еще более гиподенсным центральным рубцом (красная стрелка).

б) КТ+С артериальная фаза. Отмечается диффузное гомогенное контрастирование всего образования (белая стрелка), за исключением центрального рубца (красная стрелка), который остается пониженной плотности.

в) КТ+С венозная фаза. Образование (белая стрелка) становится изоплотной неизмененной паренхимы печени вследствие вымывания контраста. Центральный рубец (красная стрелка) постепенно начинает накапливать контраст.

г) КТ+С отсроченная фаза (10 мин). Образование (белая стрелка) становится гиподенсным по отношению к неизмененной паренхиме печени. Центральный рубец (красная стрелка) –гиперденсный за счет накопления контраста.

МРТ-семиотика.

  • Т1-ВИ: данная опухоль проявляется как гомогенное (у 66,7-94% пациентов), иногда неправильной формы, с нечеткими неровными контурами изоинтенсивное образование по сравнению с неизмененной паренхимой или имеет умеренно гипоинтенсивный сигнал. В центре указанного образования визуализируется гипоинтенсивная структура линейной формы - соединительнотканный рубец.

  • Т2-ВИ: опухоль изоинтенсивна по сравнению с неизмененной паренхимой печени или имеет несколько гиперинтенсивный сигнал. Центральный рубец дает гиперинтенсивный сигнал, это может быть обусловлено воспалительной реакцией вокруг протоковой пролиферации, а также сосудами, расположенными в септах и рубце. Более крупные септы и центральный рубец могут формировать структуры, напоминающие спицы в колесе, что считается типичным для ФУГ.

    В атипичных случаях можно наблюдать гипоинтенсивность центрального рубца по Т2.

    Примерно в 20-25% случаев встречаются множественные ФУГ, которые чаще имеют неклассические варианты отображения. Кроме того, они часто сочетаются с другими доброкачественными

    ФУГ не обладает собственной капсулой, хотя отдельные узлы могут быть окружены отчетливо выраженной гиперинтенсивной по Т2 псевдокапсулой (толщиной несколько мм), представляющей собой поддавленную печеночную паренхиму, окружающие сосуды и воспалительную реакцию. Псевдокапсула может усиливаться в отсроченные фазы контрастирования.

  • Т1-ВИ+С (Gd): Контрастное "усиление" при МРТ имеет такой же, как и при КТ, механизм накопления контраста.

    В артериальную фазу - диффузное гомогенное контрастирование всего образования, но центральный рубец остается гипоинтенсивным;

    В венозную фазу – быстрое вымывание контрастного препарата из тканей узла, он опять становится изоинтенсивным; отмечается начальное контрастирование периферических отделов центрального рубца;

    В отсроченную фазу (5 мин) -  на фоне изоинтесивной массы узла наблюдается выраженное контрастирование всего центрального рубца, он целиком становится гиперинтенсивным – типичное проявление ФУГ. Отсроченное контрастирование центрального рубца связано с увеличенным интерстициальным пространством (заполненным соответствующей жидкостью) и медленной диффузией контрастных препаратов внутрь него.

    Т1-ВИ+С (гадоксетовая кислота)

    В артериальную фазу - гомогенное усиление всего узла;

    В венозную фазу – вымывание контрастного препарата из тканей узла, степень его усиления несколько снижается;

    В отсроченную (10 мин) гепатобилиарную фазу усиление периферических отделов узла с формированием кольцевидного образования – типичное проявление ФУГ при использовании гадоксетовой кислоты.

    Поскольку ФУГ состоит из функционирующих гепатоцитов, ассоциированных с видоизмененными, слепо заканчивающимися мелкими желчными ходами (не соединяющимися с крупными желчными протоками), экскреция желчи в ней замедлена (относительно окружающей нормальной паренхимы). Кроме того, относительно нормальной печени плотность расположения гепатоцитов в ФУГ (т.е. их количество на единицу объема) несколько увеличена. Именно поэтому при использовании гепатотропных препаратов (например, гадоксетовой кислоты) структура ФУГ сохраняет свою несколько повышенную интенсивность и в отсроченные фазы вследствие задержки контрастного препарата в сравнительно повышенном количестве гепатоцитов.

  • T2* C+ (ретикулоэндотелиальные препараты: SPIO) образование гипоинтенсивно в результате потери сигнала восприимчивости, за счет захвата препарата клетками Купфера.

    DWI и ADC​-карты: применение диффузионно-взвешенной МРТ имеет ограниченный опыт, возможности применения данной методики продолжают изучаться. В имеющихся наблюдениях отмечается, что подавляющее большинство узлов было повышенной интенсивности при всех значениях b-фактора. На ADC​-картах изображение узлов более разнообразно: в большинстве случаев узлы изоинтенсивны, немногочисленные имели повышенную интенсивность структуры, единичные – в виде гипоинтенсивного кольца с гиперинтенсивным центром.

    Радионуклидная диагностика: функционирующие клетки Купфера, которые имеются в ФУГ, имеют свойство поглощать Tc-99m sulfur colloid, считается что интенсивное фокусное поглощение довольно специфично для ФУГ.

 

  

Рис. 3. МРТ печени, аксиальные сканы: ФУГ в режиме Т1-ВИ (а) и Т2-FS (б). Т2-ВИ коронал (в). КУ: значительное накопление контраста в раннюю артериальную фазу с хорошим отграничением «рубца» (г). В. В отсроченную фазу накопление контрастного вещества отмечается именно в центральном «рубце» (д).

 

 

Рис. 4. а) МРТ+С Т1 нативная фаза. Определяется образование (белая стрелка) в 5 и 6 сегментах правой доли печени, слабогипоинтенсивное, с наличием более гипоинтенсивного центрального рубца (красная стрелка).

б) МРТ+С Т1 артериальная фаза. Определяется диффузное накопление контраста образованием (белая стрелка), но центральный рубец остается гипоинтенсивным (красная стрелка).

в) МРТ+С Т1 венозная фаза. Образование (белая стрелка) становится изоинтенсивной неизмененной паренхимы печени вследствие вымывания контраста из тканей узла. Отмечается начальное контрастирование периферических отделов центрального рубца (красная стрелка).

г) МРТ+С Т1 отсроченная фаза. На фоне изоинтенсивной массы узла (белая стрелка) наблюдается контрастирование всего центрального рубца (красная линия).

Дифференциальный диагноз

 

  1. Аденома печени: более гетерогенное вымывание контраста при КТ и МРТ в портальной и отсроченной фазах; отсутствие задержки гадоксетовой кислоты на МРТ в отсроченную гепатобилиарную фазу и связанное с жиром, кальцификацией или кровоизлиянием.
  2. Гепатоцелюллярный карцинома (ГЦК): обычно при циррозе; имеется сосудистая инвазия; центральные рубцы обычно гипоинтенсивны в Т1 и Т2 и не контрастируются.
  3. Фиброламеллярный ГЦР: часто >12 см; обычно имеет гипоинтенсивный на T2 ВИ фиброзный центральный рубец с кальцинатами; больше отличается по МР-сигналам в Т1 и Т2 от неизмененной паренхимы печени в сравнении с ФУГ; в 70% имеются метастазы или признаки инвазии желчевыводящих путей, сосудов и узлов; снижение активности на Tc-99m sulfur colloid.
  4. Гиперваскулярные метастазы печени: как правило множественные; в портальной и отсроченной фазах при КТ и МРТ вымывание контраста; обычно у пожилых пациентов с установленной первичной опухолью.
  5. Гемангиома печени: периферическое и центрипетальное контрастное усиление; изоденсивная плотность по отношению к крови в сосудах; не характерен центральный рубец; только мелкие гемангиомы с быстрым накоплением контраста могут симулировать ФУГ.
  6. Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВПХ) обычно наблюдается у лиц пожилого возраста, наличие крупного центрального рубца; для ВПХ характерно периферическое кольцевидное усиление в артериальную и венозную фазу, центростремительное (центрипетальное) усиление в венозную и отсроченные фазы; втяжение капсулы печени.

Пример описания

Описательная часть. Печень расположена обычно, имеет четкие, ровные контуры. В паренхиме правой доли печени (на границе S8 и S5) определяется узловое образование (фокус) неоднородного незначительного повышения интенсивности МР-сигнала по Т2, нерезкого снижения по Т1, без четких контуров (отсутствие капсулы), неправильной округлой формы. Структура выявленного образования неоднородная за счет визуализации почти в центре зоны изменений мелкого достаточно четко очерченного включения (susp. рубец или гиалиноз) другой интенсивности МРС (умеренно гиперинтенсивное по Т2, умеренно гипоинтенсивное по Т1) общими размерами …см. После в/венного динамического контрастирования в артериальную фазу выявлено интенсивное, диффузно-неоднородное накопление контраста тканью образования (размеры по постконтрастным томограммам … см) с отсутствием контрастирования центрального включения (размеры … см). В отсроченную фазу отмечается уменьшение интенсивности контрастирования тканью образования и накопление контраста в центральном включении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина узлового образования 5 и 8 сегментов правой доли печени, более специфична для фокальной узловой гиперплазии.

Список использованной литературы и источников

  1. Bell D.J., Gaillard A.F. et al. Focal nodular hyperplasia [Электронный ресурс] //Radiopaedia: сайт. – (2005-2019). – URL: https://radiopaedia.org/articles/focal-nodular-hyperplasia?lang=us (дата обращения 29.04.2019).
  2. Нодулярная гиперплазия печени [Электронный ресурс] // сайт. – (2019). - URL: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/focal-nodular-hyperplasia. Обращение к источнику 15.03.2018г
  3. Babu V. Focal nodular hyperplasia [Electronic source] // Radiopaedia, sight. - (2005-2019). – URL: https://radiopaedia.org/cases/focal-nodular-hyperplasia-of-liver Обращение к источнику 15.03.2018г
  4. Диагностика фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ) [Электронный ресурс] // Mknc: сайт. – (2014). – URL: https://www.mknc.ru/lechenie/zabolevaniya/stati/?ELEMENT_ID=1015 (дата обращения 29.04.2019).
  5. Классическая фокальная узловая гиперплазия [Электронный ресурс] // Radiomed: сайт. – (2011). – URL: https://radiomed.ru/en/comment/117194 (дата обращения 29.04.2019).
  6. Круглов О. Фокальная нодулярная гиперплазия [Электронный ресурс] // Radiographia: сайт. – (2008-2019). – URL: https://radiographia.info/article/fokalnaya-nodulyarnaya-giperplaziya (дата обращения 28.04.2019).
  7. Курзанцева О.М. Некоторые аспекты диагностики фокальной нодулярной гиперплазии печени (фибронодулярной гиперплазии) // SonoAce Ultrasound. – 2017. – №30. – С. 29-36.
  8. Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М. Современная тактика распознавания новообразований печени. – М.: Издательская группа РОНЦ; Практическая медицина, 2015. – 184 с.: ил.
  9. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт/ Ханс-Юрген Брамбс / Под ред. проф. М.Ю. Валькова. – Москва “МЕДпресс-информ”. – 2010. – 280 с.
  10. Магнитно-резонансная томография тела/ Эрнст Й. Руммени, П.Раймер, В.Хайндель/ Под общей ред. проф. Д.м.н Г.Г.Кармазановского.- Москва “МЕДпресс-информ”. – 2014. – 848 с.: ил.