Гемангиомы печени

Определение

Гемангиомы – наиболее часто встречающиеся в печени очаговые образования, имеющие доброкачественную сосудистую природу.

Классификация

В большинстве случаев гемангиомы кавернозные, реже-капиллярные или смешанные. Встречаются как одиночные, так и множественные гемангиомы (примерно 50/50% случаев). В зависимости от размеров гемангиомы подразделяют на: мелкие- до 1,5 см, средние – 1,5-5,0 см, крупные – свыше 5 см.

Патогенез

Гемангиомы (кавернозные гемангиомы или печёночные венозные мальформации) имеют врождённую природу, не малигнизируются. Чаще всего представлены одиночным узлом небольших размеров (менее 5 см), хотя могут достигать и 30 см (гигантские гемангиомы). Возможны и множественные гемангиомы размером до 1-3 см.

Макроскопическая картина:

• образование шаровидной формы с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции, тёмно-вишневого или тёмно-красного цвета;

• на разрезе имеет вид мелкоячеистой губки, с поверхности которой легко выдавливается кровь;

• в центре опухоли имеются участки гиалиноза неправильной формы серого или белого цвета.

Микроскопическая картина:

• визуализируют скопления сосудистых лакун, заполненных кровью, соединённых множественными сосудистыми анастомозами различного калибра;

• стенки каверн представлены базальными мембранами, коллагеновыми и эластическими волокнами и выстланы неизменёнными эндотелиальными клетками.

Эпидемиология

Гемангиомы, по данным посмертных исследований, обнаруживают у каждого 16-17-го человека, в 1,5 раза чаще у женщин. Менее чем в половине случаев гемангиома сочетается с заболеваниями желчного пузыря, кистами печени, язвенной болезнью ДПК, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: УЗИ, КТ, МРТ

Клинические проявления

Гемангиома, как правило, протекает без клинической симптоматики, поэтому обычно ее выявляют случайно. Тем не менее иногда больные жалуются на боль в животе, реже симптомами являются лихорадка, лейкоцитоз, тромбоцитопения или холестаз. Мелкие капиллярные гемангиомы следует отличать от крупных кавернозных, которые часто относят к доброкачественным врожденным гамартомам.

Лучевая диагностика

При УЗИ гемангиомы выглядят как гомогенные гиперэхогенные образования с четкими краями и акустическим усилением. Вследствие наличия в опухоли фиброзных и кистозных компонентов эхогенность бывает разнообразной. При УЗИ с контрастным усилением можно вести динамическое наблюдение. В артериальную фазу и капиллярные, и кавернозные гемангиомы обычно характеризуются ранним выраженным периферическим усилением. В фазу воротной вены в гемангиомах наблюдается центрипетальное накопление, а в позднюю фазу сосудистые компоненты и капиллярных, и кавернозных гемангиом выглядят гиперэхогенными по сравнению с окружающей нормальной тканью паренхимы печени. Однако кавернозные гемангиомы в это время более гетерогенны из-за неполного кровезаполнения.

УЗИ брюшной полости: кавернозная гемангиома. Крупное образование неоднородной структуры с четкими неровными контурами

КТ: При рентгеновской компьютерной томографии гемангиомы (нативно) выглядят как округлые, различных размеров образования с однородной структурой пониженной плотности, с четкими ровными или волнистыми контурами, без каких-либо заметных особенностей в своем отображении. Без внутривенного контрастирования дифференциальная диагностика с другими очаговыми новообразованиями печени практически невозможна. Однако при внутривенном контрастировании — как при РКТ (рис.3), так и при МРТ — можно обнаружить очень характерные для гемангиом признаки, подробно описанные ниже

КТ нативное исследование: в S2, S7 сегментах печени выявляются 3 округлых гиподенсных (+35…+40 HU) образования с четкими контурами

МРТ:

Т1-ВИ: гемангиомы выглядят как четкие гомогенные гипоинтенсивные образования с дольчатыми краями.

Т2-ВИ: гомогенная гиперинтенсивность МР-сигнала с изредка встречающимися зонами понижения, соответствующим участкам фиброза.

Т1- ВИ с в/в динамическим контрастным усилением: В соответствии с вышеуказанными размерами выделяют и несколько типов контрастирования гемангиом. Тип I — равномерное усиление всего очага в целом уже в артериальную фазу, что наблюдается обычно в мелких гемангиомах. Тип II (наиболее часто встречающийся) — периферическое глыбчатое (разобщенное и узловатое) усиление с постепенным равномерным заполнением всего очага с соответствующим повышением интенсивности/плотности его структуры к отсроченной фазе, что может наблюдаться в гемангиомах любых размеров. Тип III — аналогичен предыдущему, но с сохранением неконтрастирующихся лакун или центрального рубца в венозную и отсроченную фазы, что наблюдается в гемангиомах любых размеров, но наиболее характерно для крупных гемангиом. Следует отметить, что контрастирование гемангиом может начинаться не только с периферии, но и изредка с их центральных отделов. По некоторым данным, гомогенному или полному контрастированию гемангиом обязательно предшествует стадия периферического глыбчатого (нодулярного) контрастирования.

КТ: гемангиома печени. РКТ брюшной полости. Внутривенное контрастирование с йогексолом: а – нативная фаза: в правой доле печени определяется крупное очаговое образование пониженной плотности (около 10 см в диаметре),с довольно четкими волнистыми контурами и гомогенной внутренней структурой (штрихпунктирная стрелка); б-артериальная фаза: появление крупных узловатых участков контрастирования только по периферии образования(стрелка); в – венозная фаза: значительное увеличение размеров упомянутых участков (стрелка); г – отсроченная (5 мин.) фаза: дальнейшее увеличение размеров и слияние участков контрастирования, но центральные отделы образования не заполняются (головка стрелки)

МРТ: гемангиома печени. I тип контрастирования. МРТ брюшной полости. Внутривенное контрастирование с гадодиамидом. Артериальная фаза (а)- равномерное и полное контрастирование мелкого (около 1,0 см) округлого очага в правой доле печени (стрелка); венозная фаза (б)- сохранение степени контрастирования очага(стрелка).

МРТ: гемангиома печени. II тип контрастирования. МРТ брюшной полости. Внутривенное контрастирование с гадодиамидом. Т2-томограмма (а): в правой доле печени определяется два гиперинтенсивных очага различных размеров, однородной структуры, с четкими и ровными контурами (стрелки). Т1-томограммы: нативная фаза (б) — гипоинтенсивность очагов (стрелки); артериальная фаза (в) — появление крупных контрастированных «глыбок» по периферии крупного очага (штрихпунктирная стрелка), гипоинтенсивность мелкого очажка (головка стрелки); венозная фаза (г) — значительное увеличение размеров «глыбок» в большем очаге (штрихпунктирная стрелка) и полное контрастирование мелкого очажка (головка стрелки); отсроченная (5 мин) фаза (д) — полное контрастирование всего объема обоих очагов (стрелки)

МРТ: кавернозная гемангиома печени. III тип контрастирования. МРТ брюшной полости. Внутривенное контрастирование с гадодиамидом.

Т2-томограмма (а): в левой доле печени определяется овальный гиперинтенсивный очаг однородной структуры с четкими и ровными контурами (стрелка). Т1-томограммы: нативная фаза (б) — гипоинтенсивность очага (стрелка); артериальная фаза (в) — появление различного размера контрастированных «глыбок» по периферии очага (штрихпунктирные стрелки); венозная фаза (г) — значительное увеличение размеров упомянутых «глыбок» (штрихпунктирные стрелки); отсроченная (5 мин) фаза — почти полное контрастирование всего объема очага, но в его центральных отделах сохраняется мелкий неконтрастирующийся очажок (головка стрелки). ДВ МРТ, гиперинтенсивность отображения очага сохраняется при различных факторах b(стрелки): b = 50 (е); b= 400 (ж); b= 800 (з); ИКД-карта (и) — относительно окружающей паренхимы очаг в целом имеет повышенную интенсивность отображения с гиперинтенсивным мелким очажком в центре (головка стрелки)

DWI: гиперинтенсивный МР-сигнал при различных значениях b-фактора, на ИКД-картах интенсивность изображения может быть различной, от высоко- до низкоинтенсивной (рис.6, е-и)

Дифференциальный диагноз

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ), гепатоцеллюлярная аденома, кисты печени, регенераторные узлы, гепатоцеллюлярный рак, абсцессы печени, метастатическое поражение, гемангиоэндотелиома.

Пример описания

• ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ: Печень увеличена в размерах, расположена обычно, имеет четкие, ровные контуры. В паренхиме правой доли печени (S7) определяется ближе к овоидной форме четко очерченное образование с неровными (фестончатыми) контурами, выраженно гиперинтенсивное по Т2, умеренно гипоинтенсивное по Т1, однородной внутренней структуры, без перифокальных изменений. Размеры образования … см.

Заключение: При нативном исследовании МР картина более специфична для гемангиомы правой доли печени.

Список использованной литературы и источников

1. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство : краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 912 с. : ил.
2. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей)/ Под ред. Проф.Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с.
3. Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени: Руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 264 с.: ил.
4. Современная тактика распознавания новообразований печени / А.Б.Лукьянченко, Б.М. Медведева. – М.: Издательская группа РОНЦ; Практическая медицина, 2015. – 184 с.: ил.
5. https://radiopaedia.org/articles/hepatic-haemangioma-3 Обращение к источнику 23.01.2018