Метастатическое поражение печени

Определение

Метастатическое поражение печени - вторичные очаги, которые возникают, когда раковые клетки из основной, «материнской», опухоли отрываются и мигрируют с током крови или лимфы в печень.

Патогенез

Термин «метастаз» обозначает «изменение места», «перемещение» или «остановившийся в другом месте». Метастазирование – это транспортировка клеток первичного очага злокачественной опухоли лимфогенным или гематогенным путем с образованием одного или множественных очагов опухоли в регионарных лимфоузлах или в какой-либо отдаленной области тела (отдаленные метастазы). Наиболее значимый путь метастазирования в печени – портальная эмболия опухолевых клеток. Гистологическое строение метастазов чаще всего сходно со строением первичной злокачественной опухоли.

Эпидемиология

Метастазы в печень - самое распространенное опухолевое поражение печени (встречается в 20 раз чаще по сравнению с первичными опухолями печени). Наиболее частая локализация первичной опухоли при метастазах в печень: толстая кишка, легкие, желудок, поджелудочная железа, молочная железа.

Классификация печеночных метастазов.

• По расположению метастазы печени подразделяются на билобарные (поражающие 2 доли органа) и унилобарные (поражающие 1 долю).
• В зависимости от количественных показателей метастазные печеночные опухоли бывают множественными (десятки опухолевых узлов) или одиночными (когда 2-3 узелка).

Визуализация

УЗИ, КТ, МРТ.

Клинические проявления

Симптомы метастазов в печень неспецифичны:

• Снижение массы тела
• Усталость
• Желтуха
• Слабое повышение уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и ЛДГ.

Лучевая диагностика

Патогномоничные признаки

• Одиночные или множественные очаги
• Гипо- или гиперваскулярные (обычно повторяют свойства первичной опухоли)
• Иногда сочетаются с метастазами в лимфатические узлы и другие органы
• Диффузная диссеминация наблюдается редко
• При диффузном метастатическом поражении развивается гепатомегалия.

УЗИ-семиотика.

• Обычно гипоэхогенные очаги в печени, реже гиперэхогенные;
• Иногда визуализируется гипоэхогенное гало;
• Метастазы кистозных опухолей могут иметь кистозную структуру;
• При УЗИ с контрастированием мож­но получить изображение с высоким разрешением в реальном време­ни с оценкой кровотока;
• УЗИ является методом выбора при опухолях, при диагностике которых КТ или МРТ не применяются как первичные исследования (например, при раке молочной железы и меланоме).

КТ-семиотика.

• При отсутствии контрастирования опухоль часто с трудом дифференцируется от прилежащей ткани печени;
• После введения контраста гиповаскулярные метастазы приобретают пониженную плотность, часто с гало пониженной плотности;
• В артериальную фазу у гиперваскуляризированных метастазов отмечается значительное усиление контраста;
• Иссле­дования печени включены в обязательный план стадирования опухолей грудной и брюшной полости.

КТ+С. Порто-венозная фаза. Метастазы рака желудка в печени, тромбоз воротной вены.

МРТ-семиотика.

• Гипо- или изоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях;
• От умеренного до интенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях;
• На Т2-взвешенных изображениях метастазы нейроэндокринных опухолей могут иметь выраженно высокую гиперинтенсивность, имитируя кисты или гемангиомы;
• Гиповаскулярные метастазы часто имеют гипоинтенсивный центр и слабо гиперинтенсивное гало;
• Гиперваскулярные метастазы в артериальную фазу проявляются значительным контрастным усилением;
• После введения гепатобилиарного контраста контрастное усиление в позднюю фазу происходит только в нормальной ткани печени;
• После введения СПОЖ (суперпарамагнитный оксид железа) контрастное усиление в позднюю фазу происходит только в нормальной ткани печени.

МРТ. Т2 ВИ. Рак восходящего отдела толстой кишки. Метастаз левой доли печени.

МРТ. Тот же пациент. Т1 (натив) Т1+С

Неоднородное умеренное накопление контрастного вещества преимущественно по периферии метастаза в паренхиматозную фазу.

МРТ. Т2 ВИ. Метастазы меланомы (рака кожи).

МРТ. Тот же пациент. Т1 натив. Т1+С

Гиперинтенсивный МР сигнал по периферии метастаза по Т1 ВИ при нативном исследовании. Неоднородное умеренное накопление контрастного вещества преимущественно по периферии метастаза в паренхиматозную фазу.

МРТ. Т2 ВИ и Т1 ВИ. Множественные метастазы печени. «Симптом мишени» по Т2 ВИ – гиперинтенсивный центр с широким менее гиперинтенсивным кольцевидным окаймлением – типично для метастазов с частичным некрозом. Периферическое гало по Т2 ВИ за счет отека.

Дифференциальный диагноз 

Гемангиома печени, кисты печени, абсцесс печени.

Пример описания

Описательная часть. Печень в размерах увеличена (максимальный вертикальный размер правой доли по СКЛ - ххх см (норма 15,0 см), левой доли ххх см (норма 5,0 см), билобарный размер на уровне ворот печени ххх см (норма 21,0 см), структура паренхимы неоднородная. Во всех сегментах печени определяются множественные умеренно гиперинтенсивные по Т2 и гипоинтенсивные по Т1 неоднородные очаги, единичные, с четкими контуром, большинство - без четких контуров, местами сливного характера, размерами от х см до хх см. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены. Ворота печени дифференцированы. Портальная вена не расширена ххх см (норма до 1,5 см).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина мультифокального объемного поражения печени (более вероятно mts генеза).

Список использованной литературы и источников

1. Malignant gastrointestinal stromal tumour of stomach [Electronic resource] / Dr Prashant Mudgal. – 2018. - Mode of access: https://radiopaedia.org/cases/malignant-gastrointenstinal-stromal-tumour-of-the-stomach - Обращение к источнику: 19.03.2018 г
2. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт/ ред. проф. М.Ю. Валькова.- Москва “МЕДпресс-информ”, 2010. – 55-58 с.
3. Магнитно-резонансная томография тела/ ред. проф. Д.м.н Г.Г.Кармазановского.- Москва “МЕДпресс-информ”, 2014. - 267-272 с.