Фузиформные аневризмы

Фузиформная аневризма (аневризматическая долихоэктазия) – поражение, вовлекающее сегменты артерий, не имеющие ветвей, выражающееся расширениями сосуда вдоль его длинны.

Классификация

Виды фузиформных аневризм:

1. Атеросклеротические;
2. Неатеросклеротические.

Патогенез

Эктазия артерии является возможным следствием атеросклеротических изменений церебральных артерий. Фузиформное аневризматическое расширение является частым осложнением продолжающейся. Генерализованный атеросклероз с локальными расширениями является типичным макроскопическим проявлением атеросклеротической фузиформной аневризмы. Наиболее часто данный тип аневризм встречается в вертебробазилярном бассейне и преимущественно вовлекает базилярную артерию. Бляшки в структуре фузиформной аневризмы имеют утолщенную и нерегулярную интиму, выраженную потерю эластических мембран с сохранением медии. Аневризматические расширения с организованными тромбами окружающие остаточный просвет являются частым проявлением.

Неатросклеротические фузиформные аневризмы возникают преимущественно вследствие коллагеновых сосудистых нарушений, вирусных инфекций, врожденных васкулопатий или нейрокожных синдромов. Каротидный и вертебробазилярный бассейны поражаются с одинаковой частотой. Обычно возникают множественные поражения. Макроскопически выявляется дегенерация внутренней эластической мембраны, с миксоидными изменениями и уплотнением медии.

 

Рис. 1. Макроскопическое изображение аутопсии Виллизиева круга ребенка с ВИЧ инфекцией в анамнезе: определяются множественные фузиформные аневризмы, наиболее выраженные в средних мозговых артериях (стрелки).

Рис. 2. Макроскопическое изображение аутопсии головного мозга со стороны базальных отделов: наблюдается генерализованная атеросклеротическая долихоэктазия вертебробазилярной системы (узкая стрелка) и средних мозговых артерий (изогнутые стрелки) с формированием фузиформной аневризмы в дистальных отделах базилярной артерии (широкая стрелка) (А); Макроскопическое изображение аксиального сечения на уровне задней черепной ямки: указана крупная фузиформная аневризма базилярной артерии (широкая стрелка) (Б).

Эпидемиология

Наиболее часто атеросклеротические фузиформные аневризмы развиваются на 60-80 годах жизни. Неатросклеротические аневризмы наоборот поражают преимущественно детей и молодых взрослых. Около 40% ВИЧ-позитивных взрослых с проведенными диагностическими исследованиями головного мозга имели изменения интра- или экстракраниальных сосудов в виде долихоэктазий или фузиформных интракраниальных аневризм.

Визуализация

КТ, МРТ, КТА, МРА, транскатетерная ангиография.

Клинические проявления

Наиболее частыми проявлениями, как для атеросклеротических, так и неатеросклеротических фузиформных аневризм являются транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты. Краниальная нейропатия встречается относительно редко. В отличии от мешотчатых аневризм, разрывы с субарахноидальными кровоизлияниями и «громоподобной» головной болью встречается редко.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

На нативной МСКТ определяется выраженное локальное расширение сосуда с изоинтенсивным просветом, в случае наличия пристеночных тромбов выявляется повышение сигнала, часто обнаруживается кальцификация стенок при атеросклеротической форме фузиформных аневризм. При контрастном усилении выявляется заполнение просвета соответственно объему сосуда, в случае наличия тромбов контрастируется остаточный просвет.

Рис. 3. КТА в сагиттальной реконструкции: визуализируется фузиформное расширение базилярной артерии (широкая стрелка) и эктазия дистальных отделов V4 сегментов позвоночных артерий (изогнутые стрелки) (А). КТА в аксиальной плоскости: фузиформное расширение супраклиноидных сегментов внутренних сонных артерий (узкие стрелки) и базилярной артерии (широкая стрелка) (Б).

Рис. 4. КТА в коронарной реконструкции: наблюдается выраженная фузиформная аневризма левой внутренней сонной артерии (стрелка) с наличием кальцинатов в её стенке, фузиформная аневризма правой внутренней сонной артерии с наличием внутрипросветного тромба (изогнутая стрелка).

КТА: определяется выраженное расширение просвета сосудов как вследствие формирования фузиформных аневризм, так и сопутствующих долихоэктазий.

Рис. 5. 3D реконструкция КТА области задней черепной ямки: фузиформное расширение всей базилярной артерии (стрелка).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: сигнал внутри просвета варьируется в зависимости от скорости кровотока.

Рис. 6. Т1-ВИ в сагиттальной плоскости: крупная частично тромбированная атеросклеротическая фузиформная аневризма базилярной артерии (стрелка).

Т2-ВИ: внутрипросветный сигнал обычно гипоинтенсивный, но может варьироваться в зависимости от скорости кровотока и наличия тромботических масс.

Рис. 7. Т2-ВИ в аксиальной плоскости: мелкая фузиформная аневризма базилярной артерии (стрелка) (А); определяется фузиформная аневризма левой средней мозговой артерии (узкая стрелка) и тромбированная фузиформная аневризма правой средней мозговой артерии (изогнутая стрелка) с кистозно-глиозными изменениями вследствие дистальной эмболизации соответствующего сосудистого бассейна (широкая стрелка).

Рис. 8. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости: крупная, преимущественно гипоинтенсивная фузиформная аневризма базилярной артерии с наличием внутрипросветного тромба (широкая стрелка) (А); классическая атеросклеротическая фузиформная аневризма базилярной артерии (стрелка) в сагиттальной плоскости (Б) и аксиальной плоскости (В).

T1+C: выражено контрастируется просвет артерии или его остаточный просвет вследствие наличия пристеночных тромбов.

Рис. 9. МРА с контрастным усилением: полностью контрастирующийся просвет фузиформной аневризмы (широкая стрелка). Т1-ВИ С+ в коронарной плоскости: фузиформная аневризма базилярной артерии (стрелка) с минимально неоднородным внутрипросветным сигналом вследствие медленного тока крови.

Рис. 10. Т1-ВИ С+ в аксиальной плоскости: отмечается накопление контрастного препарата стенкой (узкая стрелка) и остаточным просветом, выявляется дефект накопления (широкая стрелка) вследствие наличия внутрипросветного тромба (А). Т1-ВИ +С в сагиттальной плоскости: выявляется частично тромбированная атеросклеротическая фузиформная аневризма базилярной артерии с контрастным усилением стенок (узкие стрелки) и остаточного просвета (широкие стрелки) (Б, В).

МРА: отчетливо определяется локализация аневризмы и её соотношение с остальными сосудами, часто встречаются артефакты вследствие медленного тока крови.

Рис. 11. МРА каротидного бассейна: отмечена фузиформная аневризма левой внутренней сонной артерии (стрелки) (А). МРА вертебробазилярного бассейна: фузиформная аневризма вдоль базилярной артерии (стрелки) (Б). МРА интракраниальных артерий: выявляется выраженное билатеральное фузиформное расширение V4 сегментов позвоночных артерий с гетерогенным понижением сигнала (стрелки), как следствие замедленного кровотока.

Транскатетерная ангиография: визуализируются локальные расширения просвета артерий округлой или овальной формы с неровностью контуров, наиболее выраженной при атеросклеротической форме и относительно ровными при неатеросклеротической форме. Четко определяются тромботические массы с остаточным просветом и диссекции в случае их наличия. Также может выявляться генерализованное расширение и эктазия прилежащих артерий.

Рис. 12. Транскатетерная ангиография в режиме DSA: выявлена крупная неатеросклеротическая фузиформная аневризма базилярной артерии (прямая стрелка) с невыраженной неровностью контуров (изогнутая стрелка) (А); фузиформная аневризма, вовлекающая дистальный отдел внутренней сонной артерии (узкая стрелка) и проксимальные сегменты передней мозговой артерии (изогнутая стрелка) и средней мозговой артерии (широкая стрелка).

Дифференциальный диагноз

1. Долихоэктазия;
2. Аневризматические расширения, вызванные диссекцией;
3. Псевдоаневризмы.

Пример описания

Описательная часть: Определяется выраженное расширение базилярной артерии с неровными контурами, диаметром до … см, неоднородным преимущественно гипоинтенсивным сигналом по Т2, изоинтенсивным сигналом по Т1. При контрастном усилении определяется диффузное заполнение контрастным препаратом просвета аневризмы с минимально неоднородным сигналом (более вероятно вследствие замедленного кровотока).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина фузиформной аневризмы базилярной артерии.

Список использованной литературы и источников

1. Adam’s and Victor’s Principles of Neurology / [edited by] Allan H. Ropper, MD, Martin A. Samuels, MD, Joshua P. Klein, MD, PhD, Sashank Prasad, MD, 11^th edition. McGraw-Hill Education, 2019. – P. 1664. ISBN: 978-0071842617
2. Atlas of CT Angiography / [edited by] Gratian Dragoslav Miclaus, Horia Ples. 2^nd edition. Springer Nature Switzerland. Cham, 2019. – P.455. ISBN: 978-3-030-16095-1.
3. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3^rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
4. Imaging of the Brain / [edited by] Thomas P. Naidich, Mauricio Castillo 1^st edition. Elsevier. Philadelphia, 2013. – P.1052. ISBN: 978-1-4160-5009-4.
5. Neurovascular imaging MRI&Microangiography / [edited by] Shoky Takahashi. 1^st edition. Springer-Verlag. London, 2010. – P.515. ISBN: 978-1-84882-134-7.
6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
7. Practical neuroangiography / [edited by] P. Pearse Morris. 3^rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, 2013. – P. 511. ISBN: 978-1-4511-4415-4.