Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании.

Классификация пролапса тазовых органов

В зависимости от нарушения поддержки того или иного компонента тазового дна различают следующие виды пролапса:

  1. Пролапс переднего отдела, представленный в виде уретроцеле (пролабирование уретры во влагалище), цистоцеле (пролапс мочевого пузыря) и цистоуретроцеле (комбинированный пролапс).
  2. Пролапс среднего отдела, включающий в себя маточный пролапс, пролапс сводов влагалища (возникает после гистерэктомии). У пациенток с повреждением 1-го уровня поддержки – маточно-крестцовых и кардинальных связок – верхушка влагалища (шейка или купол) теряют свое прикрепление, поэтому верхняя часть влагалища выпячивается вниз под действием внутрибрюшного давления. Это состояние играет основную роль в развитии пролапса культи влагалища и/или пролапса матки.
  3. Пролапс заднего отдела тазового дна, включающий ректоцеле и энтероцеле. Энтероцеле (истинная грыжа в области Дугласова пространства, как правило, кишечника) выражается в выпячивании брюшины с содержимым или без него через фасциальный слой между влагалищем и стенками прямой кишки. Анатомическая причина энтероцеле – расхождения ректовагинальной перегородки на 1-м уровне поддержки. Ректоцеле – выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища из-за повреждения гамака ректовагинальной фасции ниже прямой кишки.

Этиология и патогенез

Этиология тазовых расстройств, в частности ПТО и недержания мочи при напряжении (НМПН), носит многофакторный характер. R.C. Bump и P.A. Norton в 1998г первыми описали комплексную модель развития тазовых дисфункций, демонстрирующую возможную связь факторов риска развития данной патологии, разделив все факторы на предрасполагающие, инициирующие, способствующие и декомпенсирующие (рис. 1).

Рис. 1 Факторы риска развития тазовых дисфункций [6].

Для лучшего понимания патофизиологии ПТО необходимо знание анатомии поддерживающего аппарата органов малого таза.

Поддерживающий аппарат тазового дна, согласно J.O. De Lancey с соавторами (1992г), представлен тремя уровнями (рис. 2).

Первый уровень представляет собой комплекс кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении либо ослаблении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища, а также купола влагалища после гистерэктомии.

Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, пубоуретральными и уретротазовыми связками, ректовагинальной фасцией, покрывающей мышцу-леватор ануса, и обеспечивает поддержку средней части влагалища. В случае дефекта данного уровня развиваются цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, НМПН.

Третий уровень включает наружную уретральную связку, мочеполовую диафрагму и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данных структур возникают дистальное ректоцеле, НМПН.

Таким образом, патогенез ПТО представляет собой нарушение баланса на каком-либо уровне поддержки тазовых органов под воздействием предрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующих факторов риска развития данной патологии.

Анатомия поддерживающего и фиксирующего аппарата тазового дна

Рис. 2. Мышцы тазового дна, вид сверху/слева [1]

Рис. 4. Мышцы тазового дна, вид сверху/слева [1]

Рис. 5. Мышцы тазового дна, схема фронтального среза через прямую кишку [3]

Рис 6. Анатомия наружного сфинктера заднего прохода у мужчин и у женщин. Вид сверху и справа [2]

Трехуровневая поддержка тазового дна

Рис. 7. Трехуровневая поддержка тазового дна, вид сверху/справа [6]

Рис. 8. Соотношение лонно-прямокишечной мышцы и прямой кишки, вид сбоку [2]

Эпидемиология

Согласно мировым данным, от 2,9 до 53 % женщин отмечают те или иные проявления ПТО. До 47 % больных пролапсом тазовых органов – это женщины трудоспособного возраста. По данным исследования Women`s Health Initiative Study, среди 16 616 женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2 %, цистоцеле – 34,3 %, ректоцеле – 18,6 % [6]. В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции. Однако при наличии симптомов ПТО каждая 5-я женщина имеет риск быть прооперированной к 80 годам по поводу ПТО либо недержания мочи.

Клиническая картина

В связи с многообразием клинической картины, преобладанием тех или иных

симптомов со стороны мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сексуальной сферы пациентки с ПТО наблюдаются у различных специалистов: гинекологов, урологов, проктологов, сексологов.

Выделяют следующие группы симптомов:

• местные симптомы со стороны влагалища: ощущения давления, тяжести во влагалище, выпячивания/протрузии, инородного тела, а также выделения (при наличии изъязвления пролабируемой слизистой оболочки влагалища);

• симптомы со стороны мочевых путей: симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия, императивное недержание), симптомы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания), постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);

• симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю

стенку влагалища) для совершения дефекации;

• сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности).

Лучевая диагностика

КТ/МРТ показано пациенткам с комбинированными формами пролапса, а также с рецидивными формами заболевания, так как метод может выявить более выраженный пролапс тазовых органов по сравнению с данными физикального осмотра и со схожей частотой выявления в сравнении с другими современными рентгенологическими и ультразвуковыми методиками.

В некоторых случаях возможно проведение динамического МРТ (сканирование при натуживании пациентки в течение 10-15 сек).

Выраженность пролапса также может быть от минимальной степени опущения до полного выпадения. В настоящее время предложено несколько классификаций пролапса гениталий, наиболее распространенной из которых является классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System (Количественная система оценки пролапса органов малого таза)) (1996г).

Рис. 9. Схема классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) [5].

Точка Аа — на передней стенке влагалища на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры; точка Ва — наиболее дистальная позиция передней стенки влагалища; точка Ар — на задней стенке влагалища на 3 см проксимальнее гимена; точка Вр — наиболее дистальная позиция задней стенки влагалища; точка С — наиболее дистальная часть шейки матки/купола влагалища; TVL — общая длина влагалища в сантиметрах; gh — длина половой щели в сантиметрах (от наружного отверстия уретры до гимена в области задней спайки); pb — длина тела промежности в сантиметрах (от середины анального отверстия до половой щели).

Гимен (девственная плева, т.е. складка слизистой оболочки с отверстием, прикрывающая вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) является той плоскостью, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «introitus». Анатомическая позиция шести определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется выше или проксимальнее гимена, при этом получается отрицательно число; если определяемая точка ниже – дистальнее гимена, при этом получается положительное число (значение в сантиметрах). Остальные три параметра (TVL, gh, и pb) измеряются в абсолютных величинах. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Таблица №1

Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)

Количественная система оценки пролапса органов малого таза (POP-Q)

стадия

описание

0

Aa, Ap, Ba, Bp = - 3 см; и C или D между − TVL и – (TVL−2) cм.

1

Опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;

2

Опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;

3

Опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;

4

Полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥ TVL-2.

Графическая интерпретация результатов применения классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification System

Рис. 10а. Ведущий компонент – матка, ПТО 1-й, 2-й стадии [6].

Рис. 10б. Ведущий компонент – матка, ПТО 3-й и 4-й стадии [6].

Рис. 10в. Ведущий компонент – передняя стенка влагалища (мочевой пузырь), ПТО 1-й, 2-й стадии [6].

Рис. 10г. Ведущий компонент – передняя стенка влагалища (мочевой пузырь), ПТО 3-й стадии [6].

Рис. 11а. Ведущий компонент – задняя стенка влагалища (прямая кишка), ПТО 1-й и 2-й стадии [6].

Рис. 11б. Ведущий компонент – задняя стенка влагалища (прямая кишка), ПТО 3-й стадии [6].

Рис. 12а. Ведущий компонент – культя влагалища, ПТО 1-й и 2-й стадии [6].

Рис. 12б. Ведущий компонент – культя влагалища, ПТО 3-й и 4-й стадии [6].

Состояние поддерживающих структур тазового дна, в т.ч. парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок уретры, можно оценивать на аксиальных и сагиттальных Т2-ВИ-изображениях (см. рис. 13). В норме данные связки гипоинтенсивны, имеют непрерывный ход, их толщина и направление не изменены, МР-сигнал не повышен. Извитые связки, не прослеживающиеся на всем протяжении, считаются поврежденными. Лонно-копчиковые мышцы также визуализируются на аксиальных Т2-ВИ-изображениях.

Рис. 13. МР-томограммы, Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Пациентка П., 35 лет без стрессового недержания мочи. Стрелками отмечены не измененные связки уретры: пубоуретральные связки (а), парауретральные связки (б), периуретральные связки (в). Лобково-копчиковые мышцы симметричны (1), равномерной толщины [4].

Асимметрия лонно-копчиковых мышц (см. рис. 14) и лонно-прямокишечных мышц также характерна для ПТО.

Рис. 14. МР-томограмма, Т2-ВИ. Аксиальная плоскость. Пациентка М., 56 лет, стрессовое недержание мочи. Изменение и асимметрия формы влагалища (1), асимметрия и неравномерная толщина лонно-копчиковых мышц (2) [4].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ПТО и патологических объемных образований имеет важное значение для планирования хирургического лечения. МРТ является информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать нарушения анатомических структур тазового дна у пациенток с ПТО и патологические объемные образования (см. рис. 15, рис. 16).

Рис. 15. Статическая МР-томограмма, Т2-ВИ: а – сагиттальная плоскость. Пациентка К., 39 лет с ректоцеле и подозрением на цистоцеле. V-мочевой пузырь, R-прямая кишка. Стрелками обозначено кистозное объемное образование, деформирующее переднюю стенку влагалища, пальпируемое при физикальном исследовании. Звездочками отмечена уретра; б – аксиальная плоскость. Видна многокамерная структура данного объемного образования [4].

Рис. 16. МР-томограммы, Т2-ВИ: а – статическая МРТ, сагиттальная плоскость. Пациентка С., 76 лет с изъязвленной грыжей промежности после надвлагалищной экстирпации матки. V-мочевой пузырь, R-прямая кишка. Определяется опухоль (С), пролабирующая в промежность, перинеоцеле; б – статическая МРТ, аксиальная плоскость, стрелками обозначены асимметричные лобково-копчиковые мышцы; в – динамическая МРТ. Определяется пролапс опухоли (стрелки), пролапс передней и задней стенок влагалища, перинеоцеле (звездочка), ректоцеле, релаксация тазового дна [4].

Пример описания

МРТ женского таза, Т2-ВИ сагиттал.

Описательная часть: Органы малого таза расположены ниже гимена: уретра с мочевым пузырем на 4,8 см, культя влагалища на 6,0 см, прямая кишка на 1,1 см. Определяется выпячивание брюшины между влагалищем и стенками прямой кишки (энтероцеле).

Описательная часть: Определяется асимметрия лонно-копчиковых мышц.

Заключение: Состояние после оперативного лечения (экстирпации матки с придатками – 1981г). МР-картина значительно выраженного асцита, единичных пристеночных мелких образований брюшной стенки (канцероматоз). МР-признаки пролапса органов малого таза (пролапс культи влагалища, цистоуретроцеле, энтероцеле и ректоцеле) 4 стадии по классификации (POP-Q).

Список использованной литературы и источников

  1. Gray, H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray's Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007
  2. Gray, H., (1821–1865), Standring S., Ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed., Churchill Livingstone, 2008.
  3. Shah V., Weerakkody Y. Cystocele [Electronic source: Radiopaedia] – 2005-2019. – URL: https://radiopaedia.org/articles/cystocele?lang=us
  4. Баринова, М.Н. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при пролапсе тазовых органов / М.Н. Баринова, А.Е. Солопова, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян, Д.Ю. Пушкарь // Акушерство, гинекология, репродукция. -2014. – Т. 8, № 1. - С. 37 - 46.
  5. Гвоздев, М.Ю. Первый опыт применения в России бестроакарных сетчатых технологий в лечении больных с тазовым пролапсом / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Д.Ю. Пушкарь Г.Р. Касян // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. - №5. – С. 57-63.
  6. Гвоздев, М.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога, Методические рекомендации №3 / М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, Г.Р. Касян, Д.Ю. Пушкарь // М.: Издательский дом «АБВ-пресс», 2016. – 52 с.