Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом – наследственная аутосомно-рецессивная, медленно прогрессирующая лейкоэнцефалопатия с формированием кист, вовлекающая преимущественно глубокие отделы лобно-теменных областей и менее значимо височные доли.

Классификация

Варианты заболевания:

  1. Классическая форма лейкоэнцефалопатии с исчезающим белым веществом;
  2. Кри (Cree) лейкоэнцефалопатия.

Патогенез

Является аутосомно-рецессивным заболеванием, возникающим вследствие точечных мутаций в генах способных кодировать любой из пяти субъединиц ингибитора фактора эукариотической трансляции 2B (EIF2B). Мутации играют основную роль в нарушении инициации трансляции мРНК в протеин. В результате возникает нарушение переработки протеинов с внутрицеллюлярной аккумуляцией денатурированных белков. Пациенты с Кри лейкоэнцефалопатией, более тяжелой формой заболевания, имеют схожую мутацию в EIF2B5 (585G>H), что является его характерным отличием. Часто триггером является начало инфекционного заболевания или травма головного мозга.

Головной мозг имеет нормальный размер и вес, но существуют случаи, когда он был тяжелее или легче чем у контрольной группы. Набухание головного мозга с уплощением извилин частая находка у новорожденных, младенцев и детей младшего возраста, в то время как кортикальная и субкортикальная атрофия часто выявляется у взрослых. Патологические изменения обнаруживаются преимущественно в белом веществе головного мозга, мозжечок и ствол мозга поражаются очень редко.

Рис. 1. Коронарный срез аутопсии через полосатое тело и таламус правой гемисферы головного мозга с «люксол быстрый синий», определяется выраженная деструкция белого вещества в перивентрикулярных отделах, лучистом венце (черные стрелки), с частичным сохранением U – волокон, внутренней капсулы.

При гистопатологическом исследовании выявляется потеря аксонов, гипомиелинизация, демиелинизация, глиоз и наличие «пенистых» олигодендроцитов преимущественно в глубоком белом веществе. Кортикальное серое вещество, субкортикальные U волокна, мозолистое тело и внутренние капсулы относительно сохранны. Внутри вентральных отделов моста четко отграниченные симметричные зоны демиелинизации определяемые преимущественно в поперечных волокнах моста с интактными ядрами. В дорзальных отделах моста определяются симметричные области демиелинизации вовлекающие центральный покрышечный тракт и верхние центральные ядра с обеих сторон.

 

Рис. 2. Гистологическое изображение с использованием гематоксилин-эозина, определяется выраженная потеря тканей в белом веществе (черные стрелки).

Эпидемиология

Является одной из наиболее частых наследственных патологий поражающих белое вещество. В некоторых странах (н-р Нидерланды) частота может доходить до 1:40000, проявляясь так же часто, как метахроматическая лейкодистрофия. Превалирования мужского или женского пола в частоте развития заболевания не выявлено, однако более тяжело протекает у мужчин и пиком заболевания у женщин в более старшем возрасте. Заболевание может возникать в любой возрастной группе, но наиболее часто в границах 2-6 лет. Кри лейкоэнцефалопатия имея более тяжелое течение манифестирует в первый год жизни, но также описаны случаи тяжелого проявления заболевания с развитием симптомов при рождении вне популяции больных с Кри лейкоэнцефалопатией.

.

Визуализация

КТ, МРТ, МР-спектроскопия.

Клинические проявления

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом имеет широкую фенотипическую вариацию. Классический фенотип проявляется началом в раннем детстве и характеризуются прогрессирующим неврологическим ухудшением с возможной церебеллярной атаксией, обычно менее выраженной спастичностью и средне выраженными когнитивными нарушениями. У некоторых пациентов появляются симптомы оптической атрофии. Иногда у пациентов развивается эпилепсия, но она не является ведущим симптомом при данном заболевании. В некоторых случаях при возникновении заболевания у женщин возможно развитие недостаточности яичников.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Наблюдается гиподенсивный сигнал в пораженных областях, кальцификация не типична для данного заболевания. В поздних стадиях определяется потеря объёма белого вещества.

Рис. 3. МСКТ изображения в аксиальной реконструкции пациента с лейкоэнцефалопатией с исчезающим белым веществом, ограниченные участки понижения плотности белого вещества (черные стрелки) (А); МСКТ изображения пациента с Кри лейкоэнцефалопатией, диффузное понижение плотности мозговой ткани в белом веществе полушарий головного мозга и внутренних капсул (белые стрелки) (Б).

МРТ-семиотика

МРТ критерии диагноза лейкоэнцефалопатии с исчезающим белым веществом:

Основные:

  1. Обширное или диффузное изменение сигналов от белого вещества, подкорковое белое вещество может быть сохранено в начальных стадиях;
  2. Частично или все пораженное белое вещество имеет сигнал с интенсивностью, приближающейся к цереброспинальной жидкости по протонной плотности или на Flair, что предполагает низкую плотность белого вещества или его деструкцию с образованием кист;
  3. Не происходит тотальный коллапс белого вещества, если протонная плотность или изображения в режиме Flair; предполагают, что все церебральное белое вещество исчезло, что определяется как расстояние между эпендимальным слоем и корой заполненное жидкостью;
  4. Потеря белого вещества происходит по диффузному паттерну «исчезновения»;
  5. Височные доли относительно сохранны, степень их поражения зависит от изменения сигнала и/или кистозной деструкции;
  6. Возможно поражение белого вещества мозжечка, но без формирования кист;
  7. Отсутствие контрастного усиления.

Дополнительные:

  1. Внутри пораженного белого вещества встречается паттерн радиально расположенных полос в сагиттальной и коронарной плоскости или в виде точек на аксиальных срезах определяемых в режимах Т1 и Flair;
  2. Поражение внутри центрального покрышечного тракта в покрышке моста;
  3. Вовлечение внутреннего кольца мозолистого тела, наружное сохранно.

Рис. 4. Сравнения изображений в режимах Т2 (А-Г) и Flair (Д-З) в аксиальной реконструкции, нормальные изображения (А, Д), диффузное повышение сигнала в белом веществе в начальной стадии (черные стрелки) (Б, Е); сохраняющееся повышение сигнала в белом веществе в режиме Т2 (В) и визуализация деструкции белого вещества в виде участков понижения сигнала (синие стрелки) в режиме Flair в средней стадии (В, Ж); в конечной стадии происходит полное исчезновение белого вещества с сохранением только эпиндемального слоя боковых желудочков и коры головного мозга (Г, З).

Т1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал при поражении белого вещества с изначальным вовлечением перивентрикулярной области с дальнейшим распространением до субкортикальных областей.

Рис. 5. Т1–ВИ в сагиттальной реконструкции, потеря сигнала от белого вещества за счет его деструкции (белые стрелки).

Т2-ВИ/Flair: гиперинтенсвный сигнал в пораженном белом веществе с последующим образованием кистозных полостей гиперинтенсивных по Т2 и гипоинтенсивных в режиме Flair;

Рис. 6. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, повышение сигнала в белом веществе (черные стрелки) (А), Т2-ВИ во фронтальной реконструкции, формирование кист (белая стрелка) на фоне повышения сигнала в белом веществе (Б).

Рис. 7 Т2-ВИ в аксиальной реконструкции пациента с Кри лейкоэнцефалопатией, диффузное повышение сигнала в белом веществе (черные стрелки) (А).

Рис. 8. Flair в аксиальной реконструкции, формирование округлых полостей, соответствующих по сигналу спинномозговой жидкости (белые стрелки) на фоне повышения сигнала белого вещества (А); визуализируются участки снижения сигнала (синие стрелки) в области передних рогов боковых желудочков и перитригональном белом веществе на фоне повышения сигнала. (черные стрелки) (Б).

DWI: ранние признаки ограничения диффузии при нормальном сигнале от белого вещества в остальных режимах отражает начальные процессы дегенерации мозговой ткани;

DTI: прогрессирующее ограничение анизотропии с развитием заболевания;

T1+C: нет патологического накопления контрастного препарата.

МР-спектроскопия: уменьшение N-ацетиласпартата, холина и креатина с нормальным уровнем миоинозитола соответствует ранней стадии дегенерации белого вещества без реактивного глиоза. Возможно увеличение лактата при прогрессировании заболевания.

 

Дифференциальный диагноз

  1. Синдром Лэя;
  2. Болезнь Александера;
  3. Болезнь Краббе.

Пример описания

Описательная часть: В перивентрикулярном белом веществе области передних рогов боковых желудочков и перитригональном белом веществе определяются участки повышения МРС в режимах Т2 размерами до … см, с наличием в их области фокусов понижения сигнала в режиме Flair соответствующие сигнальным характеристикам цереброспинальной жидкости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина участков структурных изменений перивентпикулярного белого вещества области передних рогов боковых желудочков и перитригональого белого вещества с признаками его деструкции (может быть специфично для лейкоэнцефалопатии с исчезающим белым веществом).

Список использованной литературы и источников

  1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
  4. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
  5. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.