Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера

Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера – является X-сцепленным демиелинизирующим нарушением центральной нервной системы, обусловленным мутациями в протеолипидных белковых генах (PLP1 и его изомере DM20), локализованных в Xq21-q22.

Классификация

Формы заболевания:

  1. Классическая;
  2. Врожденная.

Описана другая форма, обусловленная делецией 19 пары в 3 интроне PLP1 гена.

Патогенез

Заболевание связано с нарушением в работе протеина PLP1, который является основным компонентом миелина в ЦНС и составляет около 50% его протеинов. Макроскопически при врожденной форме с ранним летальным исходом головной мозг имеет нормальные размеры и макроскопически, вследствие раннего возраста, белое вещество ничем не примечательно. При классической форме с продолжительной выживаемостью, головной мозг обычно имеет вес 2/3 от ожидаемого. Серое вещество не изменено, в то время как белое вещество уменьшено в объёме с компенсаторным расширением желудочков. Центральное и субкортикальное белое вещество вместе с комиссуральный волокнами и сводом имеют серый цвет, желатинозной или твердой консистенции. U-волокна относительно сохранны. Зрительные нервы, в том числе хиазма тонкие и серые, но остальные черепно-мозговые нервы не изменены. Белое вещество мозжечка, ствол мозга, спинной мозг серого цвета и имеют дряблую консистенцию при этом спинальные нервные корешки не изменены.

При гистологическом исследовании не наблюдается изменений в коре головного мозга, однако встречаются редкие сообщения о возможной сопутствующей полимикрогирии. Часто выявляется дегенерация коры мозжечка с появлением гранулярных клеток и клеток Пуркенье. Наблюдаются различные варианты при нарушении миелинизации белого вещества гемисфер головного мозга. При врожденной форме с летальным исходом в младенческом возрасте в большинстве случаев выявляется мало миелина, в то время как при классической форме миелин сохраняется в виде островков вокруг кровеносных сосудов. Олигодендроциты значительно уменьшаются в количестве или отсутствуют, особенно в областях с полным отсутствием миелина. Аксоны сохранены. Выявляется астроцитоз и фибриллярный глиоз. Краниальные и спинномозговые нервные корешки которые содержат другой структурный протеин миелина (PMP – 22), нормально миелинизированы и возможно проследить отдельные немиелинизированные аксоны ЦНС, которые продолжаются через корешки транзиторной зоны в периферическую нервную систему, где они будут содержать нормальную миелиновую оболочку. Существует одно сообщение о нейропатологии с изменениями SPG2, при котором демонстрировалась умеренная потеря миелина в полуовальных центрах в сравнении со значительной потерей миелина в спинном мозге.

Эпидемиология

Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера составляет около 5-7% врожденных лейкодистрофий. Манифестация заболевания может происходить в значительном временном промежутке от 1 года до 30 лет, но чаще заболевание развивается в середине первой декады жизни, средний возраст при котором устанавливается диагноз - 4.7 лет. Классическая форма возникает в 100% случаев у мужского пола, врожденная форма поражает детей как мужского пола, так и женского.

Визуализация

МСКТ, МРТ, МР-спектроскопия, МР-трактография.

Клинические проявления

Классическая форма заболевания проявляется наличием нистагма, медленным моторным развитием у детей, непроизвольными движениями, атаксией, дистонией и спастичностью.

Врожденная форма заболевания является наиболее тяжелой формой заболевания, при рождении или в раннем младенческом возрасте возникает нистагм и экстрапирамидная гиперкинезия, быстро прогрессирует спастичность, стридорное дыхание, развиваются контрактуры конечностей, атрофия зрительных нервов и судороги.

Форма, обусловленная делецией 19 пары в 3 интроне PLP1 гена связана в прогрессирующем отклонении от этапов моторного и когнитивного развития.

В спектр заболевания Пелицеуса-Мерцбахера входит спастическая параплегия 2 типа при которой в первый год жизни не возникает отклонений в моторном развитии, с последующим развитием прогрессирующей слабости и спастичности в нижних конечностях между 2 и 10 годами жизни. Некоторые симптомы пересекаются с болезнью Пелицеуса-Мерцбахера, такие как нистагм, атрофия зрительных нервов, атаксия, дизартрия, нарушения когнитивной сферы (менее выражена).

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Визуализируется снижение плотности серого вещества с постепенным развитием атрофических изменений головного мозга.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал от участков демиелинизации. Постепенно присоединяются атрофические изменения с расширением желудочковой системы, борозд, истончением мозолистого тела и атрофическими изменениями мозжечка и зрительных нервов.

Рис. 1. Flair в сагиттальной реконструкции, уменьшение объема мозговой ткани за счет потери белого вещества (синяя стрелка) и гипоплазия мозолистого тела (белая стрелка) (А); Т1 в аксиальной реконструкции, уменьшение сигнала от белого вещества (белые стрелки), гиперинтенсивный сигнал от задней ножки внутренней капсулы (синие стрелки) (Б).

Т2 Flair / Т2-ВИ: при классической форме определяется уменьшение или отсутствие миелинизации головного мозга в виде повышения МРС, без четких признаков его деструкции. В некоторых случаях сохранившийся миелин вокруг периваскулярных пространств создаёт паттерн «тигрового» рисунка. При врожденной форме миелин полностью отсутствует и никогда не возникает. Возможна визуализация гиперинтенсивного сигнала в пирамидных трактах или мосте мозга.

Рис. 2. T2-ВИ, Flair в аксиальной реконструкции, диффузное повышение сигнала в белом веществе за счет демиелинизации (А, Б).

Рис. 3. МР- изображения в аксиальной реконструкции пациента с болезнью Пелицеуса-Мерцбахера в возрасте 3 месяцев (А-В): повышение МРС в режиме Т1, отсутствие сниженного сигнала по Т2 и ограничение диффузии по ADC – карте (белые стрелки) в задних ножках внутренних капсул (А, В); тот же пациент 9 месяцев (Г-Е), не определяется прогрессии развития или возможной регрессии ранних признаков формирования миелина.

DWI: определяется повышение диффузии, возможно определение ограничения диффузии при созревании миелина. Изменения в режиме DWI и ADC – карты предшествуют изменениям в режимах Т1 и Т2.

Рис. 4. DWI (А) и ADC – карта (Б) в аксиальной реконструкции определяются участки повышения диффузии (черные стрелки).

DTI: умеренное уменьшение значений фракционной анизотропии.

Рис. 5. FA – карта и цветовая FA - карта в аксиальной реконструкции, умеренное понижение фракционной анизотропии (белые стрелки).

T1+C: отсутствие патологического накопления контрастного препарата.

МР-спектроскопия: относительное увеличение миоинозитола, холина и липидов с миелинизацией часто не специфично. Выявляются пики NAA отражающие разрушение олигодендроцитов, наличие пиков подтверждает диагноз, в то время как их отсутствие не исключает его. При нормальной миелинизации уменьшается содержание холина.

Рис. 7. Протонная МРС, выявляется увеличение NAA (N-ацетиласпартата).

Дифференциальный диагноз

  1. Синдром 4H;
  2. Метахроматическая лейкодистрофия;
  3. Фукозидоз;
  4. Митохондриальные энцефалопатии;
  5. GM1 и GM2 – ганглиозидозы;
  6. Мукополисахаридозы;
  7. Болезнь Краббе;
  8. Болезнь Канавана.

Пример описания

Описательная часть: Определяется диффузное, умеренное повышение сигнала белого вещества головного мозга в режиме Т2 и снижение в режиме Т1 за счет отсутствия нормальных процессов миелинизации, без признаков масс-эффекта, цитотоксического или вазогенного отека. В режиме DWI и ADC - карты определяется повышение диффузии в белом веществе головного мозга, признаков патологического накопления контрастного препарата не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина отсутствия признаков формирования миелина с повышением диффузии в белом веществе головного мозга (может быть характерно для болезни Пелицеуса-Мерцбахера).

Список использованной литературы и источников

  1. Development Neuropathology / [edited by] Homa Adle-Biassette, Brian N. Harding, Jeffrey A. Golden. 2nd edition. John Wiley & Sons Ltd. Hoboken, NJ, 2018. – P. 546. ISBN: 9781119013099.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Diagnostic imaging: Pediatric Neurology / [edited by] A. James Barkovich, Bernadette L. Koch, and Kevin R. Moore 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2015. – P.1056. ISBN: 978-1-931884-85-3.
  4. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
  5. Pediatric neuroimaging / [edited by] A. James Barkovich, Charles Raybaud. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer. Philadelphia, 2012. – P. 1125. ISBN: 978-1-60547-714-5.
  6. Pediatric neuroimaging / [edited by] A. James Barkovich, Charles Raybaud. 6th edition. Wolters Kluwer. Philadelphia, 2018. – P. 1298. ISBN: 9781496337238.