Болезнь Александера

Болезнь Александера, также известная как фибриноидная лейкодистрофия, является редкой лейкоэнцефалопатией, характеризующейся присутствием волокон Розенталя и внутриплазматических астроцитарных включений.

Классификация

Клинические формы заболевания:

  1. Инфантильная – возникает от рождения до 2 лет;
  2. Ювенильная – в промежутке 2-12 лет;
  3. Взрослая – старше 12 лет.

Классификация Prust:

  • Prust тип I: включает в себя инфантильную и некоторые случаи ювенильной формы (до 4 лет);
  • Prust тип II: включает в себя некоторые случаи ювенильной (от 4 лет) и все случаи взрослой формы.

Патогенез

В более чем 95% случаев происходит мутация в гене GFAP (17q21), на данный момент известно более 120 видов его мутаций. GFAP кодирует глиальный фибриллярный кислотный белок, промежуточный филамент который создается только в астроцитах.

Головной мозг детей с болезнью Александера имеет повышенную плотность астроцитов и увеличен в размерах. Значительная потеря миелина в гемисферах, стволе мозга, мозжечке и спинном мозге делает белое вещество, особенно в лобных долях, очень бледным, до серого цвета. В тяжелых случаях белое вещество замещается частично или почти полностью кистами. Подкорковые дугообразные волокна относительно сохранны. Часто проявляется истончение кортикального серого вещества, атрофия базальных ганглиев и таламусов.

Гистопатологические проявления болезни Александера проявляются огромным количеством волокон Розенталя в астроцитах, что нарушает их функцию. Волокна Розенталя представлены овоидными или палочковидными цитоплазматическими включениями в эозинофилах.

Рис. 1. Гистологическое изображение: маленькие волокна Розенталя (черная стрелка) в телах астроцитов при инфантильной форме болезни Александера (А), определяются волокна Розенталя (черная стрелка) аккумулированные в перивентрикулярной области (Б).

Эпидемиология

Заболевание встречается несколько чаще у мужского пола при инфантильной форме болезни Александера. Встречается в 1 случае на 2,7 миллиона населения, в 1-2% случаев из всех наследственных детских лейкодистрофий, взрослая форма встречается более часто, чем считалось ранее. Родственники пациентов с инфантильной и детской формой болезни Александера неврологически нормальные.

Визуализация

МСКТ, МРТ, МР-спектроскопия, ПЭТ.

Клинические проявления

Инфантильная форма является самой частой из всех форм заболевания, представлена мегалэнцефалией, прогрессирующим отставанием психомоторного развития и судорогами. Развивается спастичность с последующим возникновением тетраплегии. Средняя выживаемость – 3 года после начала заболевания.

Ювенильная форма характеризуется бульбарными и мозжечковыми симптомами. После 12 лет пациенты имеют различный набор симптомов таких как атаксия, бульбарные симптомы и когнитивные нарушения. Средняя выживаемость – 8 лет после начала заболевания.

Пациенты со взрослой формой имеют менее быстрое развитие заболевания, находки при проведении лучевых методов исследования могут натолкнуть на предположение о наличии заболевания. У 40% пациентов со взрослой формой имеется небный миоклонус. Диагноз подтверждается повышением GFAP в ЦСЖ или анализом гена GFAP. Средняя выживаемость – 15 лет после установления диагноза.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Гиподенсивность белого вещества лобных долей с распространением в головки хвостатых ядер, внутренние и наружные капсулы. Болезнь Александера - одна из немногих лейкодистрофий, при которой происходит накопление контрастного препарата.

Рис. 2. МСКТ в аксиальной реконструкции, гиперденсивные перивентрикулярные области (стрелки) и полосатое тело с обеих сторон на фоне гиподенсивного сигнала белого вещества преимущественно в области лобных долей.

МРТ-семиотика

МРТ критерии van der Knaap для инфантильной формы заболевания:

  1. Выраженные изменения белого вещества головного мозга с преимущественным вовлечением лобных долей;
  2. Перивентрикулярное кольцо с гиперинтенсивным сигналом по Т1-ВИ и гипоинтенсивным сигналом по Т2-ВИ;
  3. Изменения в базальных ядрах и таламусах;
  4. Изменения в стволе головного мозга;
  5. Контрастное усиление перивентрикулярных областей и нижних отделов ствола мозга

Т1-ВИ: при Prust тип I визуализируется гипоинтенсивный сигнал в белом веществе лобных и часто передних отделах теменных долей, который распространяется кзади в область базальных ядер, внутренних и наружных капсул, белого вещества теменных долей, перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал по перивентрикулярному ободку преимущественно в области передних рогов, а также в области базальных ядер. Возможна макроцефалия при инфантильной форме. В поздних стадиях при тяжелой форме заболевания возможно образование кист и полостей в белом веществе головного мозга. При Prust тип II определяется гипоинтенсивный сигнал и нерезкое утолщение продолговатого мозга с распространением на уровни C1-C2 сегмента спинного мозга вследствие отека, в поздних случаях возможно определение их атрофических изменений.

Рис. 3. T1-ВИ в аксиальной реконструкции, ободок гиперинтенсивного сигнала по краю расширенных боковых желудочков (стрелки) на фоне гипоинтенсивного сигнала от белого вещества в лобных долях.

Т2-ВИ: при Prust тип I визуализируется гиперинтенсивный сигнал в белом веществе лобных и часто передних отделах теменных долей и распространяется кзади в область базальных ядер, внутренних и наружных капсул, белого вещества теменных долей, перивентрикулярный гипоинтенсивный сигнал преимущественно в области передних рогов. Возможна макроцефалия при инфантильной форме. При Prust тип II определяется гиперинтенсивный сигнал и нерезкое утолщение продолговатого мозга с распространением на уровни C1-C2 сегмента спинного мозга. вследствие отека. При инфантильной форме раньше поражаются U-волокна, а при ювенильной и взрослой форме наиболее тяжело поражается перивентрикулярное белое вещество. Уникальное проявление болезни Александера – утолщение головок хвостатых ядер и свода, проявляясь отеком и гиперинтенсивным сигналом. В редких случаях вовлекаются другие структуры, такие как ножки мозжечка, ядра мозжечка, покрышка среднего мозга и центральные отделы спинного мозга;

Рис. 4. T2-ВИ, отек и симметричное увеличение головок хвостатых ядер (черные прямые стрелки) и свода (белые стрелки) на фоне выраженного повышения сигнала белого вещества лобных и островковых долей с визуализацией и повышением сигнала наружной и самой наружной капсулы (изогнутые стрелки) (А); гиперинтенсивный сигнал в ядрах тонкого пучка (стрелки) (Б).

T2 Flair: изменения аналогичны проявлениям в режиме Т2-ВИ. Четко определяется кистозная энцефаломаляция в белом веществе лобных долей при тяжелых случаях заболевания;

Рис. 5. T2 Flair в сагиттальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал в дорзальных отделах продолговатого мозга (стрелки) преимущественно в области задвижки (А); Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал в области нижних олив (узкая стрелка) и ядер тонких пучков (широкая стрелка) (Б).

DWI: нормальная или повышенная диффузия пораженных областей (гипоинтенсивный сигнал по DWI, гиперинтенсивный по ADC-карте);

T1+C: визуализируется от умеренной до значительной степени контрастного усиления. Кольца интенсивного контрастирования могут визуализироваться вокруг поверхности отечных головок хвостатых ядер и пораженного белого вещества головного мозга. При Prust тип II ствол мозга и мозжечок значительно контрастируются и могут имитировать неопластический процесс, возможно контрастное усиление периакведуктальной области.

Рис. 6. T1-ВИ+С, повышение сигнала после контрастного усиления по перивентрикулярному ободку, головкам хвостатых ядер, скорлупе, а также наблюдается типичное для болезни Александера узелковое накопление контрастного препарата в области передних рогов боковых желудочков (стрелки) (А); накопление контрастного препарата в отекших и утолщенных структурах свода (Б).

Рис. 7. T1-ВИ+С в коронарной реконструкции, участки накопления контрастного препарата в продолговатом мозге и средних ножках мозжечка (черные стрелки) (А), участки контрастного усиления в продолговатом мозге (белые стрелки) (Б).

МР-спектроскопия: уменьшение NAA (N-ацетиласпартата), увеличение миоинозитола, умеренное повышение холина и лактата;

Рис. 8. Прогрессирование заболевания у ребенка от 12 месяцев (А-В) до 5 лет (Г-Е), Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал в белом веществе головного мозга с распространением процесса в наружную капсулу, самую наружную капсулу и полосатое тело (стрелки) (А); Т1-ВИ+С, участки накопления контрастного препарата (стрелки) в области вершин передних рогов боковых желудочков (Б); МР-спектроскопия, указан пик миоинозитола и NAA (В); Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, диффузный гиперинтенсивный сигнал в белом веществе головного мозга, полосатое тело (стрелки) уменьшилось по сравнению с предыдущим наблюдением (Г); Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, диффузный гипоинтенсивный сигнал от белого вещества головного мозга с гиперинтенсивным сигналом от базальных ядер (стрелки) (Д); МР-спектроскопия, наблюдается снижение пика NAA с относительным сохранением пика миоинозитола.

ПЭТ: выявляется гипометаболизм в пораженном белом веществе лобных долей.

 

Дифференциальный диагноз

  1. Болезнь Канавана;
  2. Мегалэнцефалия с лейкоэнцефалопатией и кистами (MLC);
  3. Мукополисахаридозы;
  4. Глутаровая ацидурия I типа.

Пример описания

Описательная часть: Визуализируется утолщение и увеличение МРС в режиме Т2 головок хвостатых ядер и структур свода на фоне гиперинтенсивного сигнала белого вещества по Т2 в области лобных и островковых долей. Наблюдается умеренно гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 и гипоинтенсивный по Т2 по контуру боковых желудочков. Отмечается патологическое узелковое накопление контрастного препарата в области вершин передних рогов боковых желудочков и диффузное накопление головками хвостатых ядер, структурами свода и по контуру боковых желудочков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина утолщения и структурных изменений головок хвостатых ядер и свода на фоне измененного белого вещества лобных и островковых долей (больше характерно для лейкоэнцефалопатии, учитывая МР-семиотику и характер накопления контрастного препарата нельзя исключить болезнь Александера).

Список использованной литературы и источников

  1. Development Neuropathology / [edited by] Homa Adle-Biassette, Brian N. Harding, Jeffrey A. Golden. 2nd edition. John Wiley & Sons Ltd. Hoboken, NJ, 2018. – P. 546. ISBN: 9781119013099.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Diagnostic imaging: Pediatric Neurology / [edited by] A. James Barkovich, Bernadette L. Koch, and Kevin R. Moore 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2015. – P.1056. ISBN: 978-1-931884-85-3.
  4. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
  5. Pediatric neuroimaging / [edited by] A. James Barkovich, Charles Raybaud. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer. Philadelphia, 2012. – P. 1125. ISBN: 978-1-60547-714-5.
  6. Pediatric neuroimaging / [edited by] A. James Barkovich, Charles Raybaud. 6th edition. Wolters Kluwer. Philadelphia, 2018. – P. 1298. ISBN: 9781496337238.