Гемангиома позвонка
Содержание
Определение
Гемангиомы - медленнорастущие доброкачественные сосудистые опухоли, достаточно часто поражающие тела позвонков, проявляющиеся болевым синдромом или безболезненные. Синонимы: вертебральная ангиома, венозная мальформация. Может возникнуть в любой костной ткани и представляет собой одну из наиболее распространенных первичных опухолей позвоночника.
Локализуется в теле и дорзальных элементах позвонка. Распространение на дорзальные элементы позвонка встречается редко (10-15%). Размер вариабелен, опухоль может полностью занимать тело позвонка. Образование характеризуется четкими контурами, сопровождается утолщением трабекул позвонка. В подавляющем большинстве случаев гемангиома не выходит за пределы тела позвонка. Наиболее часто признаки агрессивного роста демонстрируют гемангиомы грудных позвонков.
Классификация
-
Классификация
· Доброкачественные
· Агрессивные
По гистологической структуре:
· Капиллярные - состоят из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и расположенных в несколько слоев, стенки сосудов хорошо сформированы, каналы разделены фиброзной и жировой тканью (редко дают симптоматику и практически никогда не оперируются).
· Кавернозные - представляют собой множество тонкостенных полостей различной величины, выстланных эндотелием, полости разделены тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщаются между собой, для кавернозных гемангиом нетипично наличие эластических волокон в стенках сосудов.
· Рацематозные - характеризуются наличием конгломерата сосудов артериального или венозного типа.
· Смешанные - в образовании опухолей данного вида принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости.
По степени поражения тела позвонка:
1-й тип - поражение всего позвонка;
2-й тип – узловое поражение только тела позвонка;
3-й тип - изолированное поражение заднего полукольца;
4-й тип - поражение тела позвонка и части заднего полукольца;
5-й тип - эпидуральная локализация опухоли.
Признаки агрессивных гемангиом. Типичная локализация: Th3-9 позвонки. Субтотальное замещение костного мозга в теле позвонка. Распространение на дужку позвонка. Деформация кортикального слоя, размытость его контуров. Негомогенная структура по типу медовых сот. Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве.
Этиология
Доказано наличие эмбриологической предрасположенности к формированию гемангиом.
Эпидемиология
Гемангиомы являются наиболее часто встречающимися опухолями аксиального скелета (встречаются у 10-15% населения). В 25-30% случаев выявляются множественные гемангиомы с преимущественной локализацией в грудном отделе позвоночника. Чаще встречаются у взрослых женщин. По данным некоторых авторов - риск возникновения гемангиом в семьях, где были больные с гемангиомами, выше в 5 раз, чем в семьях без гемангиом. Почти в 80 % случаев поражают грудной отдел позвоночника, преимущественно ThVI позвонок. Вторым по частоте поражения является поясничный отдел позвоночника. Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1 % случаев). Опухоли чаще выявляются в одном позвонке, но могут обнаруживаться и многоуровневые поражения – гемангиоматоз – в 20-30% (могут поражаться от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко).
Клинические проявления
Доброкачественные гемангиомы, как правило, протекают бессимптомно и выявляются случайно. Но в 10-15% случаев процесс протекает агрессивно, характеризуется ростом опухоли, что приводит к снижению механической прочности кости вследствие разрушения костных трабекул. Агрессивные гемангиомы могут вызывать локальные интенсивные боли в области остистого отростка пораженного позвонка или в паравертебральной области. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию патологического перелома пораженного позвонка, часто сопровождающегося развитием миелопатии или радикулопатии за счет эпидурального распространения или вздутия тела позвонка с соответствующими неврологическими расстройствами вследствие сдавления спинного мозга экстрадуральной гематомой.
В зависимости от клинической симптоматики выделяют:
1. Асимптоматичные неагрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики и радиологических признаков агрессивности
2. Симптоматичные неагрессивные гемангиомы - опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без радиологических признаков агрессивности
3. Асимптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие радиологические признаки агрессивности
4. Симптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли с радиологическими признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой
Клинические признаки агрессивности гемангиом состоят из интенсивных постоянных болей в спине, усиливающихся при физической нагрузке или признаков компрессии спинного мозга или нервных корешков.
Визуализация
Рентгенография, КТ, МРТ.
Лучевая диагностика
Рентгеносемиотика
Обзорная рентгеновская спондилография:
Рентгенологическая картина, отображающая структурную перестройку пораженного позвонка, имеет 3 варианта:
1. Вакуолеобразный - определяются округлые, продолговато-продольные, довольно крупные участки разрежения, окаймленные склеротическими ободками.
2. Столбчатый - на фоне общего разрежения резко выделяются продольные костные перегородки, расположенные в виде столбиков.
3. Сетчатый - тело позвонка похоже на губку с множеством продольных и поперечных перекладин, переплеты которых образуют мелкие ячейки. Наиболее толстые перекладины расположены в продольном направлении.
4. Иногда встречается смешанный рисунок.
Перестройка структуры позвонка является главным признаком его поражения.
Недостатком данного вида исследования (рентгенографии позвоночника) является его низкая информативность - при рентгенологическом обследовании обнаруживаются только крупные опухоли.
Рис.1. На спондилографии в боковой проекции в теле L4 позвонка определяется грубая линейная исчерченность костной ткани, характерная для крупных гемангиом (обведена в окружность).
Рис. 2. Рентгенография. Гемангиома тела Th9 позвонка. При рентгенографии грудного отдела позвоночника в области тела и дуг Th9 позвонка имеется перестройка структуры костной ткани крупноячеистого характера, обусловленная утолщением костных трабекул.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления. Гиподенсное образование (четко очерченный ограниченный костный дефект негомогенной структуры) в теле позвонка; утолщенные, извитые или вертикально подчеркнутые костные балки (на многоплоскостной реконструкции), создающие на аксиальном скане симптом «звездного неба» и узора «в белый горошек», "white polka dots"; вокруг разреженных утолщенных костных трабекул визуализируется гиподенсный жировой костный мозг.
Агрессивно растущие гемангиомы быстро накапливают контрастный препарат.
Рис.3. На КТ в теле Th4 позвонка, преимущественно в левых отделах, определяется участок разрежения костной ткани, субтотально занимающий тело позвонка, с груботрабекулярной разнонаправленной исчерченностью.
Рис.4. На КТ поясничного отдела позвоночника В теле Th12 позвонка определяется участок разрежения костной ткани, тотально занимающий тело позвонка, с груботрабекулярной разнонаправленной исчерченностью в структуре.
Рис.5. КТ, гемангиома в теле Th11 позвонка.
Рис. 6. Гемангиома тела Th10 позвонка с малигнизацией. При рентгенографии грудного отдела позвоночника (а) в теле Th10 позвонка имеется перестройка структуры костной ткани ячеистого характера, обусловленная утолщением костных трабекул. При спиральной компьютерной томографии (б) грудного отдела позвоночника и МРТ (в) визуализируются симптомы малигнизации: теряется ободок остеосклероза (не дифференцируется); нарастает неоднородность структуры костной ткани; появляются низкоинтенсивные полиморфные участки обызвествления неправильной формы с разрушением кортикального слоя (пунктирная стрелка).
Рис. 7. КТ. Кавернозная форма гемангиом тел Th10 и L5 позвонков. При спиральной КТ грудного и поясничного отделов позвоночника определяется утолщение трабекул и расширение межтрабекулярных пространств в теле и дужке Th10 и телк L5 позвонков. На аксиальных срезах для утолщенных трабекул характерны: симптом «ткань в горшке» и симптом «керенс» с четким склеротическим контуром.
Рис. 8. КТ. Агрессивная гемангиома тела L2 позвонка. При спиральной КТ поясничного отдела позвоночника определяется утолщение трабекул и расширение межтрабекулярных пространств в теле L2 позвонка. На аксиальных срезах для утолщенных трабекул характерны: симптом «ткань в горшке» и симптом «керенс» с четким склеротическим контуром.
Рис. 9. КТ. Гемангиома правой дужки ThX позвонка (плотность участка просветления равна -90 HU, приближается к плотности жировой ткани).
МРТ-семиотика
Типичные «доброкачественные» гемангиомы с жировой стромой.
·Т1: характеризуются сигналом повышенной интенсивности, что связано с высоким содержанием жира в интратрабекулярных пространствах.
·Т1 с контрастным усилением: умеренное или выраженное накопление контрастного вещества в зависимости от степени васкуляризации;
·Т2: резко гиперинтенсивный МР-сигнал.
· STIR: гиперинтенсивный сигнал.
В ряде случае гемангиомы, которые выглядят доброкачественными, демонстрируют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1, поэтому их сложно дифференцировать от метастазов.
Агрессивные («злокачественные») гемангиомы. Гемангиомы, характеризующиеся клинически агрессивным течением, имеют типичные «злокачественные» признаки при КТ и МРТ.
· Т1: характеризуются изо- гипоинтенсивным МР-сигналом (поэтому атипичные гемангиомы симулируют метастазы),
·Т2: гиперинтенсивный МР-сигнал.
· Выраженное накопление парамагнетика при контрастном усилении.
· Распространение гемангиомы в эпидуральное пространство.
· Экстраоссальное распространение на мягкие ткани.
· Патологический перелом позвонка.
· Быстрый рост в размерах и распространенности в динамике.
Рис.10. МРТ, сагитт.сканы: а) Т2-ВИ, б) Т1-ВИ, в) STIR, узловая гемангиома в теле L4 позвонка.
Рис. 11. Агрессивная гемангиома. МРТ саг. и акс. сканы, Т1 контрастное усиление: усиленная вертикальная исчерченность в структуре гемангиомы тела позвонка (красным), экстраоссальное распространение опухоли на переднее эпидуральное пространство (зеленым), контрастное усиление опухолевой массы с утолщенными костными трабекулами как в теле, так и в элементах задней колонны (синим) с компрессия спинного мозга (желтым).
Рис. 12. МРТ. Гемангиома тела L2 позвонка. Определяется гиперинтенсивный МР-сигнал по Т1 и Т2 от образования неоднородной структуры, расположеного в теле L2 позвонка. Хорошо визуализируется подходящий к образованию сосуд (пунктирная стрелка).
Рис. 13. Схематическое изображение доброкачественной гемангиомы.
Рис. 13. Схематическое изображение злокачественной (агрессивной) гемангиомы МРТ.
Рис. 14. Схематическое изображение злокачественной (агрессивной) гемангиомы КТ.
Ангиографическая семиотика
Опухоли данного типа характеризуются гиперваскулярным или стандартным типом накопления контрастного препарата; агрессивные гемангиомы быстро и интенсивно заполняются контрастным препаратом (феномен притока). Выполнение ангиографии для подтверждения диагноза не требуется, за исключением случаев, когда планируется эмболизация опухоли.
ОФЭКТ/ПЭТ-семиотика
В большей части случаев гемангиомы не накапливают РФП.
Дифференциальный диагноз
Метастаз в тело позвонка. Для метастазов характерно распространение на ножки дужки позвонка. По сравнению с костным мозгом метастаз выглядит гипоинтенсивным на Т1 и гипо- или гиперинтенсивным на Т2. При МРТ дифференцировать агрессивную гемангиому от метастаза бывает сложно, в таких случаях для дифференциальной диагностики следует выполнять КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Очаговое включение желтого костного мозга. Округлый очаг, который при МРТ соответствует по сигнальным характеристикам жировой ткани. В последовательности STIR образование приобретает гипоинтенсивный МР-сигнал. Гемангиомы при этом, как правило, сохраняют гиперинтенсивные включения за счет наличия сосудистого компонента.
Болезнь Педжета. Характеризуется вздутием кости, утолщением ее кортикального слоя, неоднородностью структуры костного мозга с наличием жировых включений. Эпидуральный компонент отсутствует (за исключением случаев, когда на фоне болезни Педжета развивается саркома). Частокол из вертикально ориентированных утолщенных трабекул в структуре пораженной кости не характерен. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок 2-го типа. Изменения замыкательных пластинок, прилежащих к дегенеративно измененному межпозвонковому диску. Процесс сопровождается снижением высоты межпозвонкового дика и понижением интенсивности его МР-сигнала на Т2. Идентичные изменения часто выявляются и в других сегментах отдела.
Состояние после лучевой терапии. Жировая инволюция костного мозга в теле позвонка. Изменения охватывают зону, ранее подвергшуюся облучению.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Менее, чем в 1% случаев могут возникать патологические компрессионные переломы позвонка; компрессия спинного мозга эпидуральным компонентом гемангиомы.
ПРОГНОЗ
Типично доброкачественные (жировые) гемангиомы не имеют клинических проявлений и крайне редко имеют осложнения.
Агрессивные (сосудистые) гемангиомы: прогноз вариабелен, в зависимости от размера поражения, наличия эпидурального распространения и наличия компрессии спинного мозга.
Пример описания
Протокольная часть: В телах Th5, Th10 позвонков определяются овальной формы очаги измененного МР-сигнала, с четкими мелкофестончатыми контурами, несколько неоднородной структуры, гиперинтенсивные в Т1 и Т2-ВИ, размерами …см и …см соответственно (susp. гемангиомы).
Заключительная часть: МР-картина очаговых образований тел Th5, Th10 позвонков (susp. гемангиомы) на фоне умеренных признаков дистрофических изменений грудного отдела позвоночника (остеохондроз).
Рис.6. МРТ: а) Т1-ВИ, б) Т2-ВИ. Гемангиомы грудного отдела позвоночника (желтые стрелки).
Список использованной литературы
1. Hemangioma of the Spine: [Электронный ресурс] // Learningradiology.com: сайт. –URL:http://learningradiology.com/archives2008/COW%20317-hemangioma%20spine/hemangiomacorrect.htm (04.05.2018)
2. Ross, J.S. Diagnostic imaging. Spine / J.S.Ross, K.R.Moore // Elsevier, 2015. – P. 702-705.
3. Корниенко, В. Н. – Диагностическая нейрорадиология. Том 4 – В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин/ Москва, 2012 – 487 с ил.
4. Лучевая диагностика. Позвоночник / Гервиг Имхоф и соавт.; пер. с англ. – 2 – е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 320 с.: илл.
5. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob, MD. Русское издание: РА «Спас», 1996 г.
6. Позвоночник. Гемангиомы позвоночника [Электронный ресурс] // Радиомед: сайт. – 2011. – URL: https://radiomed.ru/publications/12999-pozvonochnik-gemangiomy-pozvonochnika
7. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика опухолей и опухолевидных заболеваний позвоночника и спинного мозга/ Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 – 384 с.
8. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / Под ред. проф. Г. Е Труфанов и к.м.н. В. А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с.
Авторы: Оников Михаил; Дронова Елизавета