Гемангиома позвонка
Содержание
Определение
Гемангиомы - медленнорастущие доброкачественные сосудистые опухоли, достаточно часто поражающие тела позвонков, проявляющиеся болевым синдромом или безболезненные. Синонимы: вертебральная ангиома, венозная мальформация. Может возникнуть в любой костной ткани и представляет собой одну из наиболее распространенных первичных опухолей позвоночника.
Локализуется в теле и дорзальных элементах позвонка. Распространение на дорзальные элементы позвонка встречается редко (10-15%). Размер вариабелен, опухоль может полностью занимать тело позвонка. Образование характеризуется четкими контурами, сопровождается утолщением трабекул позвонка. В подавляющем большинстве случаев гемангиома не выходит за пределы тела позвонка. Наиболее часто признаки агрессивного роста демонстрируют гемангиомы грудных позвонков.
Классификация
-
Классификация
· Доброкачественные
· Агрессивные
По гистологической структуре:
· Капиллярные - состоят из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и расположенных в несколько слоев, стенки сосудов хорошо сформированы, каналы разделены фиброзной и жировой тканью (редко дают симптоматику и практически никогда не оперируются).
· Кавернозные - представляют собой множество тонкостенных полостей различной величины, выстланных эндотелием, полости разделены тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщаются между собой, для кавернозных гемангиом нетипично наличие эластических волокон в стенках сосудов.
· Рацематозные - характеризуются наличием конгломерата сосудов артериального или венозного типа.
· Смешанные - в образовании опухолей данного вида принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости.
По степени поражения тела позвонка:
1-й тип - поражение всего позвонка;
2-й тип – узловое поражение только тела позвонка;
3-й тип - изолированное поражение заднего полукольца;
4-й тип - поражение тела позвонка и части заднего полукольца;
5-й тип - эпидуральная локализация опухоли.
Признаки агрессивных гемангиом. Типичная локализация: Th3-9 позвонки. Субтотальное замещение костного мозга в теле позвонка. Распространение на дужку позвонка. Деформация кортикального слоя, размытость его контуров. Негомогенная структура по типу медовых сот. Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве.
Этиология
Доказано наличие эмбриологической предрасположенности к формированию гемангиом.
Эпидемиология
Гемангиомы являются наиболее часто встречающимися опухолями аксиального скелета (встречаются у 10-15% населения). В 25-30% случаев выявляются множественные гемангиомы с преимущественной локализацией в грудном отделе позвоночника. Чаще встречаются у взрослых женщин. По данным некоторых авторов - риск возникновения гемангиом в семьях, где были больные с гемангиомами, выше в 5 раз, чем в семьях без гемангиом. Почти в 80 % случаев поражают грудной отдел позвоночника, преимущественно ThVI позвонок. Вторым по частоте поражения является поясничный отдел позвоночника. Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1 % случаев). Опухоли чаще выявляются в одном позвонке, но могут обнаруживаться и многоуровневые поражения – гемангиоматоз – в 20-30% (могут поражаться от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко).
Клинические проявления
Доброкачественные гемангиомы, как правило, протекают бессимптомно и выявляются случайно. Но в 10-15% случаев процесс протекает агрессивно, характеризуется ростом опухоли, что приводит к снижению механической прочности кости вследствие разрушения костных трабекул. Агрессивные гемангиомы могут вызывать локальные интенсивные боли в области остистого отростка пораженного позвонка или в паравертебральной области. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию патологического перелома пораженного позвонка, часто сопровождающегося развитием миелопатии или радикулопатии за счет эпидурального распространения или вздутия тела позвонка с соответствующими неврологическими расстройствами вследствие сдавления спинного мозга экстрадуральной гематомой.
В зависимости от клинической симптоматики выделяют:
1. Асимптоматичные неагрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики и радиологических признаков агрессивности
2. Симптоматичные неагрессивные гемангиомы - опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без радиологических признаков агрессивности
3. Асимптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие радиологические признаки агрессивности
4. Симптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли с радиологическими признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой
Клинические признаки агрессивности гемангиом состоят из интенсивных постоянных болей в спине, усиливающихся при физической нагрузке или признаков компрессии спинного мозга или нервных корешков.
Визуализация
Рентгенография, КТ, МРТ.
Лучевая диагностика
Рентгеносемиотика
Обзорная рентгеновская спондилография:
Рентгенологическая картина, отображающая структурную перестройку пораженного позвонка, имеет 3 варианта:
1. Вакуолеобразный - определяются округлые, продолговато-продольные, довольно крупные участки разрежения, окаймленные склеротическими ободками.
2. Столбчатый - на фоне общего разрежения резко выделяются продольные костные перегородки, расположенные в виде столбиков.
3. Сетчатый - тело позвонка похоже на губку с множеством продольных и поперечных перекладин, переплеты которых образуют мелкие ячейки. Наиболее толстые перекладины расположены в продольном направлении.
4. Иногда встречается смешанный рисунок.
Перестройка структуры позвонка является главным признаком его поражения.
Недостатком данного вида исследования (рентгенографии позвоночника) является его низкая информативность - при рентгенологическом обследовании обнаруживаются только крупные опухоли.
Рис.1. На спондилографии в боковой проекции в теле L4 позвонка определяется грубая линейная исчерченность костной ткани, характерная для крупных гемангиом (обведена в окружность).
Рис. 2. Рентгенография. Гемангиома тела Th9 позвонка. При рентгенографии грудного отдела позвоночника в области тела и дуг Th9 позвонка имеется перестройка структуры костной ткани крупноячеистого характера, обусловленная утолщением костных трабекул.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления. Гиподенсное образование (четко очерченный ограниченный костный дефект негомогенной структуры) в теле позвонка; утолщенные, извитые или вертикально подчеркнутые костные балки (на многоплоскостной реконструкции), создающие на аксиальном скане симптом «звездного неба» и узора «в белый горошек», "white polka dots"; вокруг разреженных утолщенных костных трабекул визуализируется гиподенсный жировой костный мозг.
Агрессивно растущие гемангиомы быстро накапливают контрастный препарат.
Рис.3. На КТ в теле Th4 позвонка, преимущественно в левых отделах, определяется участок разрежения костной ткани, субтотально занимающий тело позвонка, с груботрабекулярной разнонаправленной исчерченностью.
Рис.4. На КТ поясничного отдела позвоночника В теле Th12 позвонка определяется участок разрежения костной ткани, тотально занимающий тело позвонка, с груботрабекулярной разнонаправленной исчерченностью в структуре.
Рис.5. КТ, гемангиома в теле Th11 позвонка.
Рис. 6. Гемангиома тела Th10 позвонка с малигнизацией. При рентгенографии грудного отдела позвоночника (а) в теле Th10 позвонка имеется перестройка структуры костной ткани ячеистого характера, обусловленная утолщением костных трабекул. При спиральной компьютерной томографии (б) грудного отдела позвоночника и МРТ (в) визуализируются симптомы малигнизации: теряется ободок остеосклероза (не дифференцируется); нарастает неоднородность структуры костной ткани; появляются низкоинтенсивные полиморфные участки обызвествления неправильной формы с разрушением кортикального слоя (пунктирная стрелка).
Рис. 7. КТ. Кавернозная форма гемангиом тел Th10 и L5 позвонков. При спиральной КТ грудного и поясничного отделов позвоночника определяется утолщение трабекул и расширение межтрабекулярных пространств в теле и дужке Th10 и телк L5 позвонков. На аксиальных срезах для утолщенных трабекул характерны: симптом «ткань в горшке» и симптом «керенс» с четким склеротическим контуром.