Нейрофиброматоз

Определение

Нейрофиброматоз – это группа наследственных заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, имеют различные генетические причины. Характеризуется нарушением процесса роста клеток в составе нервной системы, в результате чего в нервной ткани развивается опухоль. Такие опухоли могут образоваться на любом участке нервной системы, включая головной мозг, спинной мозг и нервы. Нейрофиброматоз, как правило, диагностируется у пациентов детского и молодого возраста. Это обычно доброкачественные опухоли, однако в некоторых случаях они могут стать злокачественными. Лечение нейрофиброматоза направлено на обеспечение максимально здорового роста и развития и лечение осложнений по мере их возникновения. Если на фоне нейрофиброматоза развиваются большие опухоли или опухоли, оказывающие давление на нерв, для облегчения симптомов заболевания может потребоваться хирургическое вмешательство. В некоторых случаях эффективным может оказаться применение других методов лечения, например, стереотаксической радиохирургии, лекарственной терапии для контроля болевого синдрома или назначение лечебной физической культуры.

C:\Users\kssherbinina\Desktop\Снимок.PNG

Рис. 1. Внешний вид пациента с нейрофиброматозом.

Классификация

В последнее время описаны 8 отдельных форм нейрофиброматоза, из которых наиболее часто встречаются два типа:

  • I тип - болезнь Реклингхаузена;
  • II тип - нейрофиброматоз с двусторонней невриномой (шванномой) слухового нерва;

Более редкие типы:

  • III тип — редкая форма нейрофиброматоза, характеризуется ладонными нейрофибромами, бледноватыми относительно большими пятнами цвета кофе с молоком, двусторонними невромами слухового нерва, менингиомами задней ямки и верхнешейного отдела, спинальными и параспинальными нейрофибромами, отсутствием узелков Лиша (гамартом радужки) и опухолями ЦНС, быстро развивающимися на втором или третьем десятилетии жизни.
  • IV тип — редкая форма нейрофиброматоза. Клинически нейрофиброматоз I типа, но без узелков Лиша.

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) встречается приблизительно у 1 из 4000 новорожденных. Составляет более 90% всех нейрофиброматозов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, без половых различий, генетический локус-17-я хромосома. Поражения ЦНС определяются в 15-20% случаев. Самое частое проявление-глиома зрительного нерва. Могут быть изменены как один, так и оба зрительных нерва, хиазма, зрительные тракты, боковые коленчатые тела, ретикулярная формация. Часто поражение ЦНС обусловлено деформацией черепа: микрокранией, аномальной кальцификацией, гипоплазией большого крыла крыловидной кости.

Поражение позвоночника может проявляться кифосклерозом, эрозией остистых отростков, менингоцеле.

Нейрофиброматоз-II типа встречается с частотой приблизительно 1 на 50000 новорожденных и характеризуется двухсторонними шванномами VIII черепного нерва. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, не связан с полом. Генный локус - 22 хромосома.

Невриноматоз – это редкая форма нейрофиброматоза, открытая совсем недавно, в настоящее время классифицируется как ІІІ тип нейрофиброматоза. В 15% случаев заболевание является наследственным и связанно с зародышевыми мутациями, который локализуется на длинном плече 22 хромосомы. У людей в возрасте до 20-30 лет встречается редко. Невриноматоз характеризуется образованием болезненных опухолей – неврином – на черепных, спинномозговых и периферических нервах, при этом не поражает нерв, отвечающий за передачу слуховых импульсов и импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха, в головной мозг (VII пара черепных нервов, преддверно-улитковый нерв).

Поскольку опухоли не вырастают на этом нерве, невриноматоз не вызывает потери слуха, что является его отличием от НФ2. Однако, как и при НФ2, невриноматоз не приводит к нарушению когнитивной способности. Невриноматоз характеризуется, главным образом, появлением хронического болевого синдрома в любой части тела.

Диагностика нейрофиброматоза

Вид

Критерии

НФ I типа

≥  2 из следующих должны присутствовать:

≥ 6 "кофейных" пятен, диаметром в самой широкой точке > 5 мм у пациентов в препубертатном периоде, и > 15 мм у пациентов в постпубертате

≥ 2 нейрофибром любого типа или одна сетчатая нейрофиброма

Веснушки в подмышечной или паховой области

Оптическая глиома

≥ 2 узелков Лиша (гамартом радужки)

Отличительные костные поражения (например, дисплазия клиновидной кости, истончение кортекса трубчатых костей) с псевдоартрозом или без него

Родитель, сиблинг или ребенок с диагностированным нейрофиброматозом 1 типа

НФ II типа

1 из следующих должен присутствовать:

Двусторонние образования VIII пары черепных нервов выявляются при КТ или МРТ

Родитель, сиблинг или ребенок имеют нейрофиброматоз 2 типа и либо одностороннее образование VIII нервов или любые 2 из следующих признаков: нейрофиброма, менингиома, глиома, шваннома или юношеское заднекапсулярное помутнение хрусталика

Невриноматоз

≥ 2 не интрадермальные шванномы (по крайней мере одна - патологическая)

На МРТ с высоким разрешением не визуализируются признаки вестибулярной невриномы

Неизвестная мутация гена NF1

Подтверждена при патоморфологическом исследовании не вестибулярная шваннома и родство первой линии, при сходстве с критериями, указанными выше

Клиническая картина

Нейрофиброматоз-I типа

- наличие на коже пятен цвета «кофе с молоком»;

- нейрофибромы различных типов;

- гамартомы радужки (узелки Лише);

- подмышечные и паховые родимые пятна;

- глиома зрительного нерва;

- поражения костей;

- нарушение способности к обучению.

Нейрофиброматоз II типа:

Клиническая симптоматика связана с поражением VIII нерва. Кожные проявления встречаются реже, чем при нейрофиброматозе-I. Опухоль VIII черепного нерва может быть односторонней и сочетаться с нейрофибромами, менингиомами ( интракраниальными и спинальными), шванномами других черепных нервов, астроцитомами и эпендимомами спинного мозга.

Лучевая диагностика

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОФИБРОМАТОЗА I ТИПА

Рентген

Изменения в скелете многообразны и противоречивы.

Череп: асимметрия, кистоподобные дефекты свода, узуры и краевые эрозии; иногда педжетоподобное утолщение костей свода; при опухолях черепных нервов - деструкция костей в местах их проходов, при наличии менингиом - внутричерепные обызвествления.

Позвоночник: сколиоз, кифосколиоз, узуры и краевые эрозии тел позвонков от компрессии нервными опухолями. Узуры нижнего края отдельных ребер. Длинные трубчатые кости утолщены или атрофичны, искривлены, удлинены или укорочены; на поверхности кортикального слоя - блюдцеобразные дефекты (от давления нервных или кожных узловых масс), костномозговой канал расширен или сужен. Возможны патологические переломы, нередко с образованием ложных суставов.

МСКТ

Эрозии костей

Иногда-гидроцефалия

Кальцификаты в теменной области

Солидные фузиформные и плексиформные нейрофибромы с плотностью 30-40 HU

У пациентов с НФI рекомендуется исследование грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

МРТ

Опухоли оболочек интракраниальных нервов изоинтенсивны паренхиме головного мозга на Т1 и гиперинтенсивны на Т2 изображениях

Ровные края опухоли

Накапливает КВ

Глиома зрительного нерва-самая частая интракраниальная опухоль при НФI; в других отделах также могут встречаться глиомы.

Крупные опухоли бывают гетерогенными.

Часто на Т2 видны гиперинтенсивные участки без масс-эффекта в области базальных ганглиев, внутренней капсулы моста, ножек мозга, мозжечка и тд. Эти же участки не видны на Т1 и, вероятно, представляют собой гамартомы или очаги демиелинизации.

Дифференциальный диагноз