Классификация кист почек по Bosniak

Определение

Киста почки – это урологическое заболевание, которое характеризуется формированием полостного образования, заполненного жидкостью, окруженного капсулой из соединительной ткани.

Почечные кисты часто выявляются случайно. Они не имеют никакой патологической симптоматики. Более чем у половины обследуемых старше 50 лет диагностируются кисты почек. Довольно часто выявляются множественные кисты.

Почечные кисты могут быть классифицированы по их локализации как субкапсулярные, кортикальные, мозговые, парапельвикальные.

Также почечные кисты подразделяются на простые и сложные.

Простая киста имеет округлую или овальную форму, четкие ровные контуры и гомогенное содержимое. Под «осложненной» кистой следует понимать кисты с неоднородным содержимым, утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями или перегородками.

Предложенная M. Bosniak классификация предназначена для дифференцирования доброкачественных и потенциально злокачественных кистозных образований.

Классификация кист почек по Bosniak

Категория	Характерные черты	Дальнейшая тактика
I	Простая доброкачественная тонкостенная киста без перегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется	Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется
II	Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок, в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование». В стенках и перегородках возможно наличие мелких или незначительно утолщенных кальцификатов. В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером ≤ 3 см с четкими контурами, не накапливающие контраст	Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется
IIF   (F–follow-up, динамическое наблюдение)	Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок. Может отмечаться минимальное равномерное утолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок. В них могут встречаться кальцификаты, в том числе широкие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образования высокой плотности размерами > 3 см, полностью находящиеся внутри почки	Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными
III	Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерно утолщенными стенками или перегородками с измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома), другие – злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР)	Хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение. Свыше 50% новообразований имеют злокачественный характер
IV	Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак	Рекомендуется хирургическое вмешательство

Этиология и патогенез

Неосложненные кисты: этиология неизвестна; ишемия, обструкция собирательной трубочки солидным образованием или при медуллярном интерстициальном фиброзе.

Инфицированные кисты: гематогенное распространение инфекционного процесса, восходящее распространение инфекции (везикоуретральный рефлюкс), последствия оперативного вмешательства или пункции кисты.

Геморрагические кисты: идиопатические, последствия травмы, кровоизлияние в кисту, диатез, варикозит в простой кисте.

Разрыв кист: как правило, спонтанный. Обызвествленные кисты: кровоизлияние, инфекция, ишемия.

Кисты с перегородками: две близко расположенные кисты; организация крови в кисте или рубцевание в инфицированной кисте.

Локальная мультикистозная перестройка: не демонстрируют семейного типа встречаемости.

Клинические проявления

Бессимптомное течение; реже проявляют себя болями в боковых отделах живота или как пальпируемое образование брюшной полости.

Инфицированные кисты: боли в животе, слабость, лихорадка.

Геморрагические кисты: резкие острые боли.

Разрыв кисты почки: острые боли в животе, гематурия.

Рентгеносемиотика

Экскреторная урография. Кисты крупных размеров могут увеличивать размеры почки, деформировать ее контур, смещать почку, деформировать или обтурировать чашки. Неосложненные кисты: почечная паренхима по краям кисты деформирована по типу «клюва». Неопластический рост в кисте проявляется возникновением интрамурального солидного узла или отдельных обызвествлений.

Внутривенная урограмма. Киста правой почки. Тень правой почки увеличена в размерах, смещена книзу за счет образования в верхнем конце, имеющего ровный контур (стрелки). Чашечно-лоханочный комплекс правой почки оттеснен книзу и медиально

УЗ-семиотика

Неосложненные кисты: форма сферическая или овоидная; контуры четкие, ровные; эффект дорзального усиления; отсутствие внутренних эхо.

Инфицированные кисты: имеют толстую стенку; в содержимом могут выявляться внутренние эхо или эффект седиментации.

Геморрагические кисты: содержат внутренние эхо (тромбы), стенки толстые, иногда с элементами обызвествлений; на хронической стадии могут появляться внутренние перегородки.

Неопластические кисты: имеют интрамуральный солидный узел. Гиперденсные на КТ кисты: могут содержать множественные внутренние эхо. Локальная мультикистозная траснформация: одно крупное многокамерное кистозное образование.

Кисты с кальциевым «молочком»: обызвествленный детрит, формирующий горизонтальный уровень.

Эхограмма почки в продольном сечении (а – В-режим; б – доплеровское сканирование). Киста почки (стрелки) округлой формы, размером до 3 см, стенка ее не визуализируется, содержимое однородное жидкостное (Bosniak I). Кровоток в элементах кисты не определяется (б)

Эхограммы почки в продольном сечении: В-режим (а), энергетическое картирование (б). Киста (стрелки) округлой формы, размером до 3 см, содержимое неоднородное с уровнем эхо-плотного осадка «кальциевое молочко» (Bosniak II). Кровоток в элементах кисты не определяется (б)

 

Эхограмма почки в продольном сечении: В – режим (а), цветовое допплеровское картирование (б) и энергетическое (в) картирование. Кистозное образование почки. Киста округлой формы, размером до 3 см, содержимое однородное, стенка кисты неравномерно утолщена имеет признаки васкуляризации (стрелки) (Bosniak IV)

КТ-семиотика

Инфицированные кисты. Имеют утолщенные стенки и внутренние перегородки. Неоднородное жидкостное содержимое с наличием детрита или горизонтальным уровнем жидкости (при наличии газа в кисте). Плотность содержимого выше жидкостной. Стенки и перегородки накапливают контрастный препарат. При хроническом воспалительном процессе киста может содержать внутренние обызвествления.

Геморрагические кисты. На нативных сканах гиперденсные, на постконтратсных – гиподенсные; при остром кровоизлиянии содержимое кисты однородное, 70-90 HU. Кисты не накапливают контрастный препарат. В хроническую стадию: содержимое кисты неоднородное (седиментация, формирование тромба), гиподенсное; стенка кисты толстая, может содержать обызвествления.

Разрыв кисты: скопление серозной жидкости, крови или гнойного экссудата (плотность вариабельна) в забрюшинном пространстве.

Неопластические кисты: утолщение стенки, появление солидного компонента, накапливающего контрастный препарат.

Обызвествленные кисты: чаще всего кальций откладывается в утолщенной капсуле кисты.

Кисты с перегородками: содержат более одной внутренней перегородки, полной или неполной.

Множественные простые кисты: чаще имеют двустороннюю локализацию.

Локальная мультикистозная перестройка почки. Скопление большого числа мелких кист на одном участке без четких контуров, может имитировать кистозное образование, состоящее из множества мелких камер; как правило, поражение одностороннее. Кисты не имеют общей капсулы. В паренхиме почки дополнительно присутствуют отдельные кисты, расположенные вне локуса мультикистозной перестройки. Некоторые кисты могут содержать кальцевое «молочко», формирующее горизонтальный уровень.

КТ-изображение в аксиальной плоскости в экскреторную фазу контрастирования. Простые кисты почек (Bosniak I). Крупная простая паренхиматозная киста правой почки (стрелка), а также паренхиматозная (двойная стрелка) и парапельвикальная (пунктирная стрелка) простые кисты левой почки

 

 

КТ-изображения в аксиальной плоскости: преконтрастное (а, в,г) и в нефротическую фазу контрастного усиления (б). Паренхиматозные кисты левой почки с белковым содержимым (25-30 HU) определяются только на постконтрастных изображениях (б – стрелки). Субкапсулярная киста левой почки с обызвествлением (в – пунктирная стрелка); киста левой почки с тонкой, обызвествленной перегородкой (г – стрелка)

МР-диагностика

Простые кисты выявляются на неконтрастных изображениях как округлые образования, с однородным гиперинтенсивным на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ содержимым, с четким и ровным контуром (если нет эффекта «частичного объема»). Стенка кисты при МРТ, как правило, не визуализируется. При внутривенном введении контрастного вещества повышения интенсивности МР-сигнала от кисты не происходит. При МРТ в отсроченную экскреторную фазу парапельвикальные кисты лучше всего дифференцируются от расширенной почечной лоханки при обструкции. При выходе кисты за контур почки растягивается почечная фасция и паренхима прилежит к кисте в виде сужающейся полоски. На МР-изображениях при этом наблюдается так называемый симптом «клюва». При локализации кисты в одном из полюсов почки на аксиальных срезах, когда в срез частично попадает окружающая кисту паренхима, симптом «клюва» может имитировать утолщение и накопление контрастного вещества «стенкой» капсулы.

Кисты считаются сложными, если они имеют «белковый» МР-сигнал, утолщение стенки и перегородок или содержат газ. «Белковый» МР-сигнал может быть обусловлен кровоизлиянием, инфекцией, содержанием белка или «кальциевой взвеси». Кальцификация стенки визуализируется плохо, в виде очагового снижения интенсивности МР-сигнала от нее.

Инфицированные кисты. Содержимое имеет более высокую интенсивность на Т1, но не такое гиперинтенсивное как при подостром кровоизлиянии (может напоминать хроническое кровоизлияние). Структура негомогенная, стенка может быть неравномерно утолщена.

Геморрагические кисты. Интенсивность МР-сигнала зависит от давности кровоизляния. На Т1 наиболее яркий сигнал имеет подострое кровоизлияние (менее 72 часов). На Т2 гиперинтенсивный МР-сигнал (менее яркий, чем у неосложненных кист); эффект седиментации (нижерасположенный «слой» дает более низкий МР-сигнал); могут иметь неоднородную структуру и дольчатый контур.

Неопластические кисты: утолщение стенки или солидный компонент; жидкостное содержимое – как в неосложненной или геморрагической кисте.

Гиперденсные на КТ кисты: содержимое с большим количеством белка, может напоминать кровь.

Так называемый эффект «частичного объема» является причиной нечеткости (размытости) контура кист. Этот эффект может симулировать повышение интенсивности МР-сигнала от кист, особенно малых размеров. При этом математическое усреднение интенсивности МР-сигналов при построении МР-изображений при относительно широком срезе имитирует контрастное усиление кисты, которое зависит от степени накопления контрастного препарата окружающей паренхимой. Таким образом, малые кисты могут казаться накапливающими контрастный препарат, если для сканирования был использован широкий срез. Использование тонких срезов при МРТ повышает диагностическую точность выявления кистозных образований. При абсолютном совпадении ориентации и параметров срезов определить накопление КВ помогает методика субтракции.

 

                                                         

МРТ. Белковая киста почки (Bosniak II). Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (б), выполненные в косо-фронтальной плоскости вдоль собственной оси левой почки. В паренхиме почки на уровне средней группы чашек выявляется овальной формы киста с ровными контурами, содержимое которой характеризуется изоинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ и умеренно гиперинтенсивным сигналом по Т1-ВИ (стрелка)

 

                      

МРТ. Осложненная киста (Bosniak II). Т2-Ви во фронтальной плоскости (а) и Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани(б). В верхнем сегменте правой почки киста с четкими неровными контурами и однородным жидкостным содержимым с тонкой перегородкой (стрелки)

Ангиографическая семиотика

Гипо- или аваскулярны, смещают рядом расположенные сосуды. Инфицированные кисты: неоангиогенез в грануляционной ткани. Неопластичесике кисты: интенсивный кровоток в солидном компоненте.

Дифференциальная диагностика

Абсцесс почки. Кольцевидное накопление контрастного препарата; часто сопровождается отеком периренальной клетчатки. Содержимое более плотное, стенка неравномерно утолщена.

Гидронефроз. Отсутствие отдельного кистозного образования. Увеличение размером почки; «обструктивный» тип контрастирования почечной паренхимы. Расширение чашечно-лоханочного комплекса.

Рак почки. Ангиография: неоангиогенез (папиллярный тип почечно-клеточного рака может выглядеть аваскулярным). Отличия от обызвествленных кист: при КТ опухоль выглядит гиперденсной, неоднородно накапливает контрастный препарат. Отличия от локальной мультикистозной трансформации: скопление кист отделено от почечной паренхимы сформированной капсулой, за пределами кистозного кластера в паренхиме почки не выявляется отдельных кист.

Мультилокулярная кистозная нефрома. Инкапсулированное кистозное образование с внутренними перегородками. Нередко пролабирует в синус почки.

Метастазы и лимфома. Метастазы (рак легкого, молочной железы, ЖКТ, меланома): при КТ – множественные мелкие изоденсные (5-30 HU) узелковые образования; как правило, имеются другие отдаленные метастазы. Лимфома почки (чаще неходжкинская): при КТ – множественный рост (45%), прорастание почки из забрюшинных лимфатических узлов (25%), солитарный узел (15%).

КТ. Парапельвикальная киста левой почки

КТ. Крупная киста правой почки, занимающая практически всё забрюшинное пространство справа, интрапаренхиматозная киста левой почки.

УЗИ. Интрапаренхиматозная киста почки

А - селективная ангиография почечной артерии. В - нефрограмма. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона. На нефрограмме (в) видно, что эта область не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль)

 

                               

МРТ. Жидкостное образование левой почки имеет неоднородный МР-сигнал, интенсивность которого ниже, чем интенсивность сигнала от типичной жидкости в режиме Т2 и повышенный МР-сигнал в отличие от типичной жидкости (геморрагическое содержимое).

Т1-взвешенное изображение с контрастированием. Внутри геморрагической кисты левой почки обнаружено пристеночное образование, активно накапливающее контрастное вещество. При выполнении оперативного вмешательства на почечной поверхности кисты выявлен пролабирующий в ее полость клубок варикозно-расширенных вен. При всех указаниях на новообразование в кисте, заболевание имело доброкачественную (сосудистую) природу.

Список использованной литературы

1. Аляев Ю. Г., Синицын В. Е., Григорьев Н. А. Магнитно-резонансная томография в урологии – М.: Практическая медицина, 2005. – 272 с.: ил.
2. Власов П. В., Котляров П. М., Жук Ю. Н. Ренгенодиагностика в уролога: учебное пособие. – Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. – 96 с.
3. Лучевая диагностика заболеваний почек, мочевого пузыря и мочеточников. Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, Б. И.Ищенко, А. В. Мищенко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. – 384с.