Рак мочевого пузыря

Определение

Рак мочевого пузыря – злокачественная эпителиальная опухоль мочевого пузыря.

Кодирование по МКБ-10: C67– Злокачественное новообразование мочевого пузыря

СТАДИРОВАНИЕ И TNM-КЛАССИФИКАЦИЯ

Т0 – отсутствие опухоли.

Tis – carcinoma in situ.

Та – папиллярная опухоль, не выходящая за пределы эпителия.

Т1 – инвазия в собственную пластинку слизистой (субэпителиальная соединительнотканная пластинка).

Т2 – поверхностное прорастание мышечной оболочки (менее 50 %) – детрузор.

Т2b – глубокое прорастание мышечной оболочки (более 50 %).

Т3а – микроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.

Т3b – макроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.

Т4а – прорастание соседних органов.

Т4b – прорастание стенки таза и живота.

N 1-3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.

N 4 - метастазы в лимфатические узлы, расположенные выше бифуркации аорты.

М1 – отдаленные метастазы.

Мышечно-неинвазивный РМП – Та, Tis, Т1

Мышечно-инвазивный РМП - Т2, Т2а, Т2b, Т3, Т3а, Т3b, Т4, Т4а, Т4b

Лимфогенные метастазы: обтураторные лимфатические узлы, наружные подвздошные лимфатические узлы, пресакральные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, паравезикальные лимфатические узлы.

Гематогенные метастазы: печень, легкие, кости, надпочечники, кишечник.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Генетика: риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 2 раза выше, чем в среднем в популяции (недостаточность GSTM – 1).

Этиология:

Факторы риска:

• курение;
• инфекционные заболевания: шистосомоз, хронический цистит;
• ятрогении: фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид, лучевая терапия;
• воздействие химических реагентов: анилиновые красители, вещества, используемые в резиновой и текстильной промышленности;
• водители автотранспорта;
• радиация.

Эпидемиология

Эпидемиология: занимает 4-е место среди причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин и 10-е место у женщин; 7-место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1).

Типы эпителиальных опухолей мочевого пузыря:

• Переходно-клеточный рак (90-95%);
• Плоско-клеточный рак (5%);
• Аденокарцинома (2%);
• Карциносаркома;
• Редкие опухоли: карциноид, ворсинчатая опухоль, мелкоклеточный рак;
• Метастазы: злокачественные опухоли ЖКТ, меланом

Клинические проявления

Наиболее типичный клинический симптом: безболезненная гематурия. Осложнения: гидронефроз, стриктура уретры, недержание мочи. Тромбозы в случае распространения опухоли на стенки таза. Ухудшение соматического статуса у пациентов с метастатическим процессом.

ДАННЫЕ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Типовой алгоритм:

- диагностическая цистоскопия с трансуретральной резекцией мочевого пузыря.

- внутривенная пиелография с томографией ЧЛС; альтернатива – МСКТ с дополнительным исследованием через 10 мин после введения КС.

- абдоминальная КТ (для оценки лимфатических узлов).

- рентгенографическое исследование ОГК.

МРТ органов малого таза позволяет оценить глубину инфильтрации стенки и, при наличии, распространение на соседние органы. Оптимальный метод диагностики для стадирования опухолевого процесса. В остальном МРТ предпочтительнее только в том случае, если КТ выполняется на однорядном томографе либо если невозможно выполнение тонкослойной реконструкции. Диагностические возможности КТ и МРТ возрастают по мере роста опухоли, поэтому степень поражения стенки мочевого пузыря определяется только при поздних стадиях онкопроцесса.

МРТ-семиотика

• Т1-ВИ

МР-сигнал от опухоли изоинтенсивен сигналу от мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Позволяет выявить паравезикальную инфильтрацию, дифференцировать мягкотканую опухоль на фоне гипоинтенсивной мочи в просвете мочевого пузыря. Визуализация метастазов в костный мозг; МР-сигнал от вторичных очагов изоинтенсивен первичной опухоли.

• Т2-ВИ

Ткань опухоли характеризуется МР-сигналом умеренной интенсивности, более высоким, чем у стенки мочевого пузыря или фиброзной ткани, менее интенсивным, чем у мочи в просвете мочевого пузыря. Позволяет выявлять инфильтрацию паравезикальной клетчатки, которая характеризуется МР-сигналом более высокой интенсивности; прорастание предстательной железы, матки, влагалища, прямой кишки. Контактное распространение опухоли на семенные пузырьки оптимально оценивать на изображении в сагиттальной плоскости: облитерация угла между пузырьком и задней стенкой мочевого пузыря, понижение интенсивности МР-сигнала от ретровезикальной клетчатки. Подтверждает вторичное поражение костного мозга.

• Постконтрастные Т1-ВИ

Первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы демонстрируют умеренное накопление контрастного препарата. Первичная опухоль показывает более раннее и интенсивное накопление КВ, чем стенка мочевого пузыря, поэтому инвазия в стенку мочевого пузыря может быть определена уже на раннем постконтрастном изображении.

Особенности:

• накапливает КВ раньше, чем отечная или грануляционная ткань.
• дифференцировать стадии Т1 и Т2, а также выявить опухоль на фоне отека в течение 1 недели после биопсии не представляется возможным.
• метод не позволяет выявлять метастазы в неувеличенных лимфоузлах.
• Аденокарцинома урахуса – МРТ-семиотика вариабельна.

Дифференциальный диагноз

• прямая кишка/матка – типичное изображение передней и задней стенок мочевого пузыря
• добавочный сосуд – определяется по МР-урографии по положению дефекта наполнения
• рубец/гранулема – в большинстве случаев трудны для дифференциальной диагностики, необходима цистоскопия с биопсией
• трабекуляция стенки мочевого пузыря – развивается вторично, на фоне обструкции, часто сопровождается ДГПЖ или опухолью предстательной железы. Исследование необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре
• сгусток крови – характеризуется МР-сигналом пониженной интенсивности, инфильтративный рост не характерен
• опухоли соседних органов – опухоли яичников, кишки, влагалища и матки могут имитировать новообразования мочевого пузыря
• воспалительные процессы прилежащих органов – дивертикулит часто сопровождается реактивным воспалением и утолщением стенки мочевого пузыря, иногда с формированием фистул
• воспаление стенки мочевого пузыря (в том числе специфической этиологии – сифилис, туберкулез) – цистит нередко сопровождается реактивным утолщением стенки мочевого пузыря с наличием в ней петехиальных кровоизлияний
• метаплазии (нефрогенная, плоскоклеточная уротелия)
• аномалии развития МВП
• доброкачественные эпителиальные образования
• эндометриоз
• метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др. (крайне редко)

Неинвазивный РМП – нет убедительных признаков инвазии мышечного слоя.

Инвазивный РМП (Т2, Din) – полная инвазия стенки мочевого пузыря..

Инфильтративно-растущая опухоль.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы (Т1, Stir).

Гематогенные метастазы в кости таза (Stir, Т1, Din).

Распространение опухоли на устья мочеточников; мегауретер (Т2cor,sag).

Распространение опухоли на уретру и предстательную железу (Т2sag, STIRcor). .

Пример описания

Описательная часть : в просвете мочевого пузыря по ……. стенке определяется патологическая инфильтрация/пристеночное объемное образование с четкими/нечеткими ровными/неровными контурами, МР-сигналом умеренной интенсивности по Т2, изоинтенсивным интактной стенке мочевого пузыря по Т1, приблизительными размерами …х…х…. см. Отмечается полная/неполная инвазия ……. стенки мочевого пузыря с признаками распространения на паравезикальную клетчатку/устья мочеточников/уретру/предстательную железу/семенные пузырьки/прямую кишку/матку/стенки таза/переднюю брюшную стенку. После в/в динамического контрастного усиления определяется умеренное накопление контрастирующего вещества на ранних постконтрастных изображениях/раннее, в сравнении с неизмененной стенкой мочевого пузыря, диффузное, однородное/неоднородное накопление контрастирующего вещества.

Определяются увеличенные обтураторные/наружные подвздошные/пресакральные/общие подвздошные/паравезикальные лимфатические узлы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина патологической инфильтрации/объемного образования мочевого пузыря с неполной/полной инвазией стенки, распространением на ……… Регионарная лимфаденопатия. Очаговые образования костей таза( susp. вторичный /mts/ процесс).

Список использованной литературы и источников

1. Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы. / Б. Хамм, П. Асбах, Д. Бейерсдорф, П. Хайн, У. Лемке. Перевод с английского. Под общей редакцией Л.М.Гумина. – М.: «МЕДпресс-информ», 2014. – 280 с.
2. Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Ищенко Б.И., Мищенко А.В. «Лучевая диагностика заболеваний почек, мочеточников и мочевого пузыря» 2010г.. ЭЛБИ-СПб, 362-373 стр.
3. A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif. Клинические рекомендации Европейского Общества Урологов: Инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря. – 2011г. – 70с.
4. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Медведев С.В., Носов Д.А., Фигурин К.М., Хмелевский Е.В., Черняев В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря. /Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество урологов – 2017г. – 57 с. http://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines_adults/rak-mochevogo-puzyrya.pdf обращение к источнику 26.01.2018.
5. Воробьев А.В. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы

дифференциальной диагностики // Практическая онкология. — 2003. — Т. 4. — № — С. 200–201.