Эндометриоз

Определение

Эндометриоз – это распространённое доброкачественное заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Заболевание чаще развивается у женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию.

Классификация

По локализации разделяют:

I. Генитальный:

А: По отношению к матке:

• Внутренний эндометриоз (тела матки, перешейка матки, маточных труб) – syn. аденомиоз
• Наружный эндометриоз (шейки матки, влагалища, промежности, ректовагинальный, яичников, брюшины и др.)

Б: По отношению к брюшине

• Перитонеальный (внутрибрюшинный, яичники, маточные трубы, связочный аппарат матки)
• Экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, шейка матки, ректо-вагинальное пространство)

Экстрагенитальный (по классификации предложенной в 1989г. Markham Rock)

• Кишечный (Класс I)
• Мочевыводящей системы (Класс U)
• Бронхолегочный (Класс L)
• Других органов (Класс O)

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

•  стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;
•  стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;
•  стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;
•  стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе

Клинические классификации эндометриоза

Аденомиоз:

• Диффузный
• Очаговый

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Эндометриоидные кисты яичника:

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине, прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Ретроцервикальный эндометриоз:

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Экстрагенитальный эндометриоз (классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы)

«Малые» формы:

- единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

- единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Тяжелые формы:

- эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

- поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

- поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

- поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

- поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

- вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндометрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако она признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Эпидемиология

Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Клинические проявления

Ведущим симптомом является альгодисменорея. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирущий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку. Также отмечается циклический характер боли: отмечается усиление боли за неделю до и после менструации.

Также типичны обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагии. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Для экстрагенитального эндометриоза клиническая картина зависит от локализации:

ЖКТ: тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом; диарея; обструкция толстой кишки.

Мочевыделительная система: гематурия, обструкция мочеточника, болевой синдром.

Хирургические рубцы и пупок: боль и кровоточивость, связанные с менструальным циклом

Методы медицинской диагностики:

• Гинекологическое обследование (кольпоскопия)
• МРТ
• УЗИ
• Диагностическая лапароскопия, гистероскопия
• Лабораторная диагностика: определение опухолевых маркеров методом ИФА (СА 125, РЭА и СА 19-9)

Подготовка к исследованию:

• Не ранее 8 дня менструального цикла;
• Воздержание от приема пищи за 6 часов до исследования
• в/мышечное или пероральное введение ингибитора перистальтики незадолго до исследования
• просьба не опорожнять мочевой пузырь до исследования

МРТ-СЕМИОТИКА

Аденомиоз:

Т2-ВИ- визуализируется диффузное или локальное утолщение гипоинтенсивной переходной зоны без четких границ до 12 мм и более. Также в структуре очагов выявляются гиперинтенсивные участки и зоны кистозной перестройки (которые соответствуют гипертрофированным эндометриальным железам кистам и кровоизлияниям) Соответствующее усиление МР-сигнала по Т1-ВИ наблюдается редко, но является специфичным признаком аденомиоза. Чаще МР-сигнал по Т1-ВИ изоинтенсивен окружающему миометрию.

В редких случаях имеет вид очага, не прилежащего к переходной зоне (аденомиома).

                                     

                                                                                                          Сагиттальный Т2-ВИ Аксиальный Т2-ВИ

Эндометриоидные кисты:

Эндометриома (эндометриальная киста) имеет вид кисты яичника с гиперинтенсивным содержимым по Т1-ВИ и Т1 FS-ВИ и вариабельным «затененным» МР-сигналом по Т2-ВИ;

КУ: стенка и содержимое не накапливают контрастное вещество; при наличии сопутствующего усиления следует исключать сопутствующий рак яичника

                                       

                                                                                                              Аксиальный Т1-ВИ Аксиальный Т2-ВИ

                                       Аксиальный Т1-ВИ с КУ

Дифференциальный диагноз

Аденомиоз: Подслизистая фибромиома, рак тела матки, эндометрит туберкулезной этиологии.

Эндометриоз шейки матки: рак, эрозии (дисплазии эпителия), эндоцервицит, эритроплакия.

Эндометриоз яичников:

• Дермоидные кисты (гиперинтенсивный Т1 который подавляется на Т1 FS)
• Овариальные кисты с геморрагическим содержимым
• Муцинозные опухоли яичников
• ЗНО яичников.

Пример описания

«Эндометрий хорошо дифференцируется, соответствует фазе менструального цикла - 0,8 см. Переходный слой миометрия неравномерно утолщен, максимальным поперечным размером до 1,7 см, контуры его на границе с миометрием нечеткие, внутренний контур (на границе с эндометрием) четкий, ровный.»

Заключение: МР-признаки диффузного аденомиоза.

Рекомендовано: консультация гинеколога, при необходимости морфологическое дообследование, МР-контроль в динамике через 3 менструальных цикла.

«В левом яичнике определяется дополнительное образование неправильной округлой формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, слабо гипоинтенсивное по Т2, Stir, гиперинтенсивное по Т1, (нельзя исключить геморрагический компонент) размерами 1,2х1,1х1,0 см.»

Заключение: Дополнительное образование левого яичника (Susp. эндометриоидная киста).

Список использованной литературы и источников

1. Лучевая диагностика в гинекологии: Руководство для врачей/ Под редакцией Г.Е.Труфанова; В.О. Панова – СПб.: «ЭЛБИ-СПб»,2008. – 592с., илл.
2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - 2007. - 600 с. : ил.
3. https://radiopaedia.org/articles/endometriosis Обращение к источнику 25.01.2018
4. https://www.mrtexpert.ru/articles/220 Обращение к источнику 25.01.2018