Дифференциальная МРТ диагностика кист яичников

Определение

Киста яичника – опухолевидное образование яичника доброкачественного характера. Представляет собой полость на ножке, наполненную жидким содержимым и имеющую тенденцию к увеличению своего размера за счет накопления секрета.

Кисты яичников являются широко распространенным заболеванием и встречаются чаще у женщин в детородном периоде: в 30% случаев они диагностируются у женщин с регулярным менструальным циклом и в 50% - с нарушенным. В период менопаузы кисты яичников встречаются у 6% женщин.

Классификация

• Физиологические кисты — <3см

1. Овариальный фолликул

2. Желтое тело

• Функциональные кисты (могут продуцировать гормоны)

1. Фолликулярные кисты яичника (эстроген) >3см

2. Киста желтого тела (прогестерон)

3. Лютеиновая киста (гестационная трофобластическая болезнь)

• Эндометриоидные кисты

• Параовариальные кисты

• Кистозные неоплазии

1. Доброкачественная опухоль

1.1 Дермоидная киста или кистозная тератома

1.2 Цистаденомы (серозная, муцинозная)

1.3 Цистаденофиброма

1.4 Склерозирующая стромальная опухоль

2. Злокачественная опухоль (серозная, муцинозная, эндометриоидная, переходноклеточная, светлоклеточная, недифференцированная и смешанная аденокарцинома)

Кисты яичников диаметром менее 3 см принято считать физиологическими. К ним относятся фолликулы на разных стадиях развития, кисты желтого тела и псевдокисты брюшины. Физиологические кисты можно разделить на две группы: функциональные, т.е. продуцирующие гормоны, и нефункциональные. Как правило, кисты развиваются в репродуктивном возрасте, реже — после наступления менопаузы. Диаметр функциональных кист редко превышает 5 см, однако некоторые кисты могу достигать 8–10 см. Функциональные кисты яичников подвергаются спонтанной инволюции.

Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты яичников, они формируются, когда не происходит нормального разрыва или инволюции граафова фолликула. Вне беременности кисты желтого тела формируются при отсутствии его инволюции или кровоизлияния. В подавляющем большинстве случаев функциональные кисты яичников протекают бессимптомно. Кисты желтого тела могут продуцировать прогестерон, что иногда приводит к задержке очередной менструации и появлению атипичных кровотечений. Достигая крупных размеров, кисты могут вызывать боли в животе за счет повышения внутрибрюшного давления или в пояснице. Разрыв кисты, кровоизлияние в нее или перекрут сопровождаются развитием синдрома острого живота.

Эндометриоидные кисты составляют примерно четверть всех кист яичников и могут быть как небольших размеров (до 5 см), так и достигать 15–20 см в диаметре. В трети случаев они бывают двусторонними. Стенки кист, первоначально тонкие, со временем утолщаются за счет фиброзных изменений. При избыточном накоплении содержимого в стенках возникают микроперфорации, приводящие к проникновению содержимого в окружающие ткани и развитию перифокального спаечного процесса.

Параовариальные кисты формируются из рудиментарного вольфова протока в области короткой складки брюшины. Как правило, они выявляются случайно и чаще встречаются у женщин среднего возраста. По данным оперативных вмешательств такие кисты составляют 10–20% всех объемных образований яичников. Они имеют округлую или овальную форму, тонкую стенку и одну камеру, размер кист варьирует от 1 до 12 см, в ряде источников описаны параовариальные кисты диаметром до 28 см. В редких случаях они могут содержать внутренние перегородки. По возможным осложнениям такие кисты не отличаются от фолликулярных. Вторичная трансформация в доброкачественные или злокачественные опухоли наблюдается крайне редко. При КТ и МРТ они ничем не отличаются от кист яичников, но локализуются отдельно от яичника с одноименной стороны.

Лютеиновыми называются кисты яичника, выстланные латинизирующими тека-клетками. Они развиваются на фоне высокого уровня сывороточного хорионического гонадотропина и встречаются не так часто, как другие кисты яичников. Факторами риска развития лютеиновых кист являются множественные беременности, трофобластическая болезнь, беременности, осложненные водянкой плода, а также синдром гиперстимуляции яичников.

Синдром поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) - это сложный эндокринологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением секреции гонадотропного гормона и в результате —хронической ановуляцией. Данный синдром встречается примерно у 5–10% женщин репродуктивного возраста и у 50% женщин с бесплодием.

Классическими проявлениями синдрома Штейна—Левенталя является аменорея, гирсутизм, ожирение и склеротические изменения яичников, однако на практике клиническая симптоматика при данном заболевании весьма вариабельна. Только у 25-50% пациенток наблюдаются все классические симптомы. Основным проявлением синдрома поликистоза яичников является бесплодие.

Доброкачественные опухоли яичников. Около 80% всех новообразований яичников имеет доброкачественную природу. Описано множество типов доброкачественных опухолей яичников, однако большая часть из них различается только по гистологической структуре. Большинство авторов отдают первое место по частоте встречаемости цистаденомам и тератомам. В исследовании большой популяции наибольшее число доброкачественных образований яичников приходилось на тератомы (58%), затем шли серозные цистаденомы (25%) и муцинозные цистаденомы (12%), доброкачественные стромальные опухоли (фибромы и фибротекомы) (4%) и опухоли Бреннера (1%).

Цистаденома. В репродуктивном возрасте цистаденомы по разным данным составляют от 37% до 50% всех доброкачественных образований яичников. Частота их встречаемости возрастает пропорционально возрасту, и после менопаузы достигает 80%. Опухоли данного типа представляют собой тонкостенные одно-или многокамерные кисты, заполненные серозным, слизистым или геморрагическим содержимым. В редких случаях в стенке кисты имеются сосочковые разрастания, их наличие свидетельствует о возможной малигнизации опухоли. По патоморфологии, течению и прогнозу различают серозную и муцинозную цистаденомы.

Серозные цистаденомы составляют около 40% доброкачественных опухолей яичников. Пик встречаемости приходится на возраст 30-40 лет, в 20% случаев поражаются оба яичника. На долю муцинозных цистаденом приходится 20-25% доброкачественных новообразований яичников, и только в 2%-3% случаев процесс является двусторонним. Оба типа опухолей имеют кистозный тип строения и серозное содержимое с различным содержанием белка. Типичным признаком серозных цистаденом является наличие обызвествленных псаммозных телец. Для муцинозных цистаденом характерно наличие вязкого желатинозного содержимого; на момент выявления эти опухоли, как правило, достигают больших размеров, чем серозные цистаденомы. В отличие от серозных, для муцинозных цистаденом типично многокамерное строение, с наличием множества мелких ячеек, разделенных тонкими перегородками; соседние камеры при этом нередко различаются по характеру содержимого. Разрыв муцинозной цистаденомы может привести к формированию псевдомиксомы брюшины.

Цистаденофиброма. Опухоли этого типа составляют примерно 1,7% всех доброкачественных новообразований яичников и имеют вид кистозных образований с фиброзной стромой различной степени выраженности. В ряде случаев на изображениях цистаденофибромы выглядят как простые кисты, наличие стромального компонента может выявляться только при гистологическом исследовании. Контуры опухоли, как правило, четкие и ровные. Эндокринная активность для этих новообразований не характерна.

Опухоли из зародышевых клеток. Доброкачественная тератома. Среди всех доброкачественных опухолей яичников тератомы чаще всего встречаются у женщин моложе 45 лети составляют 70% всех новообразований данной локализации у девушек младше 17 лет. Данные опухоли происходят из зародышевых клеток; выделяют три типа тератом (зрелые, монодермальные зрелые и незрелые), из которых 99% приходится на зрелые кистозные тератомы. Дермоидная киста, или зрелая кистозная тератома, состоит из тканей как минимум двух из трех основных зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. Как правило, данная опухоль является односторонней, билатеральное поражение яичников наблюдается только в 10-15% случаев. В большинстве случаев (88%) дермоидные кисты являются однокамерными и заполнены жировым содержимым. Патогномоничным признаком таких кист является наличие в их стенке выступающего в просвет кисты утолщения, так называемого узелка Рокитанского или дермоидной бляшки. В нем содержится нескольких типов тканей, включая жир и отложения кальция, представляющие собой зубы или примитивную кость. Жировая ткань в дермоидной кисте выявляется более чем в 90% случаев, зубы —в 31% и участки обызвествления стенки —в 56% случаев. В 8% доброкачественных тератом жировая ткань не обнаруживается вовсе.

Дермоиды, как правило, протекают бессимптомно и имеют тенденцию к медленному росту. К осложнениям зрелых тератом относятся разрыв и малигнизация, в 16% случаев наблюдается перекрут кисты. Злокачественная трансформация дермоидных кист наблюдается не более чем в 2% случаев и обычно приходится на 6-7-е десятилетие жизни, источником злокачественного роста, как правило, является дермоидная бляшка. К факторам риска малигнизации относят размер образования более 10 см и постменопаузальный период

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большая часть кист яичников длительное время не имеют выраженных клинических проявлений и часто выявляются при профилактических гинекологических осмотрах. В ряде случаев (увеличение размера, осложненное течение, гормональная секреция и т. д.) кисты яичников могут проявлять себя следующими симптомами:

• болями в нижних отделах живота (боли могут возникать в связи с возможными осложнениями: перекрутом ножки, разрывом оболочки, кровотечением или нагноением кисты яичника. Постоянные ноющие боли вызываются давлением на соседние органы из-за значительного увеличения кисты яичника в размерах).
• увеличением и асимметрией живота (увеличение окружности живота или его асимметрия могут быть связаны как с большим размером кисты яичника, так и с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости)).
• симптомами сдавления органов и сосудов (растущая киста яичника может сдавливать мочевой пузырь или нижние отделы кишечника, что проявляется дизурическими расстройствами и запорами. Сдавление венозных сосудистых пучков может вызывать варикозное изменение вен нижних конечностей).
• нарушениями менструального цикла (гормонально активные кисты яичников вызывают нарушения менструального цикла – нерегулярные, обильные или длительные менструации, ациклические маточные кровотечения. При секреции опухолями мужских половых гормонов может возникнуть гиперандрогенизация организма, сопровождающаяся огрубением голоса, ростом волос на теле и лице по мужскому типу (гирсутизм), увеличением клитора).

МРТ-СЕМИОТИКА

При МРТ большинство кист характеризуется изо- или гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и ярким гиперинтенсивным —на Т2-ВИ за счет наличия простого жидкостного содержимого. Тонкая стенка кисты дает сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ, на постконтрастных Т1-ВИ она выглядит гиперинтенсивной по сравнению со стромой яичников. Геморрагические кисты и кисты желтого тела на T1-ВИ дают гипер-, а на Т2-ВИ изо- или гиперинтенсивный MP-сигнал.

Для кист желтого тела по сравнению с фолликулярными кистами типично наличие более толстой стенки с более выраженным контрастным усилением за счет лютеинизирующих клеток, которые формируют внутренний слой стенки.

Фолликулярная киста. Т2 и Т1 ВИ.

Геморрагическая киста правого яичника. Т1 и Т2 ВИ. [4]

Киста жёлтого тела правого яичника с кровоизлиянием неоднородной структуры (1) с чёткой толстой капсулой (2), с геморрагическим компонентом. Т2-ВИ (а); Т1-ВИ (б). [5]

МРТ способна выявлять малые формы эндометриоза. Критерием служит наличие в проекции яичников гиперинтенсивных точек по Т1-ВИ. Однако далеко не редкими вариантами являются сигналы высокой интенсивности на Т1-ВИ и очень низкой на Т2-ВИ (называемые так же затемнением).

Эндометриоидные кисты яичников. Т2 и Т1 ВИ.

Эндометриоидная киста правого яичника. Т1 и Т2 ВИ. [4]

DWI и ADC (та же пациентка). [4]

Эндометриоидные кисты. Т2, Т2, Т1 ВИ. [4]

Лютеиновые кисты обычно представляют собой крупные двусторонние многокамерные кисты яичников, заполненные серозной жидкостью. Они могут вызывать увеличение яичников до 10-20 см. На Т2-ВИ, постконтрастных Т1-ВИ в таких кистах нередко выявляется утолщение стенки.

При поликистозе яичников выявляется небольшое увеличение размеров обоих яичников (до 5 см) с наличием в них аномально большого числа фолликулов, преимущественно расположенных по периферии. По меньшей мере, присутствует 10 фолликулов размерами от 2 до 8 мм, окружающих строму яичника, сигнал от которой при этом диффузно понижен. Выделить доминантный фолликул обычно не удается. В редких случаях один из яичников может быть не изменен. Яичники при этом окружены утолщенной склерозированной капсулой, MP-сигнал от стромы на Т1-и Т2-ВИ понижен.

Поликистоз яичников. Определяется большое количество фолликулов яичников, окружающий выраженно гипоинтенсивную в Т2-ВИ строму (*). Фолликулы одного размера, среди них нельзя выделить доминантный.

При МРТ цистаденомы имеют вид кистозных образований с четкими контурами и тонкими стенками, накапливающими контрастный препарат, в структуре кист могут выделяться отдельные перегородки. И стенки, и внутренние перегородки характеризуются гладкими контурами и равномерной толщиной не более 3 мм. Сосочковые разрастания в доброкачественных цистаденомах встречаются редко и, как правило, имеют небольшие размеры.

Камеры серозных цистаденом обычно заполнены простой серозной жидкостью, которая дает гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ. Для муцинозных цистаденом, напротив, характерно отличие содержимого различных камер кисты, которое может быть простым серозным, белковым и геморрагическим. Вязкое слизистое содержимое характеризуется на Т2-ВИ более высоким MP-сигналом, чем серозная жидкость, а на Т1-ВИ, соответственно, более низким. При кровоизлиянии в кисту МРТ позволяет дифференцировать продукты деградации крови. Для муцинозных цистаденом типично наличие множественных мелких камер, заполненных различным содержимым. В редких случаях новообразования этого типа имеют вид простых кист.

На момент выявления муцинозные цистаденомы обычно имеют многокамерное строение и большие размеры, чем серозные. Их средний размер образований составляет 10 см, однако описаны образования диаметром до 30 см.

Цистаденома. Т1 FS +C. Т2-ВИ. [4]

Муцинозная цистаденома. Т2 ВИ [4] [5]

Семиотика цистаденофибром неспецифична и может встречаться при злокачественных и переходных новообразованиях.Взависимости от выраженности фиброзной стромы опухоли этого типа могут выглядеть как простые кисты или сложные кистозные образования с одним и более солидным компонентом.

Цистаденофиброма. Т2 ВИ.

При МРТ дермоидные кисты характеризуются округлой или овальной формой, четкими контурами, гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гипо-на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира. Жировой компонент в кисте может иметь вид жировых включений в ее стенке или содержимом, сальной жидкости либо уровня между жидкостью и жиром в просвете кисты, что морфологически соответствует наличию волос, взвешенных в жидком содержимом.

На Т2-ВИ MP-сигнал от дермоидной кисты может быть вариабельным, чаще он изоинтенсивен подкожной жировой клетчатке. Наличие в стенке кисты и дермоидной бляшке отложений кальция на MP-изображениях можно не увидеть за счет низкого интенсивности сигнала от них на Т1-и Т2-ВИ.

При развитии на фоне дермоида синдрома острого живота наличие в брюшной полости жиросодержащей жидкости является признаком разрыва кисты.

Дермоидная киста. Т1 ВИ Т2 FS

Интенсивность МР-сигнала доброкачественных образований яичников в зависимости от их гистологического типа и используемой последовательности [3]

Интенсивность МР-сигнала
Гистологический тип образования	Т2-ВИ	Нативные Т1-ВИ	Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира
Серозная цистаденома	Высокая	Низкая	Низкая
Муцинозная цистаденома	Высокая	Умеренная	Умеренная
Кистозная тератома	Умеренная	Высокая	Низкая
Эндометриома	Неоднородная	Высокая	Высокая
Фиброма	Низкая или умеренная	Умеренная	Умеренная

Ниже представленная таблица, помогает быстро определится с вопросом, что за киста перед вами на МРТ. К простым кистам относят функциональные кисты и цистаденомы, которые чаще встречаются у женщин в постменопаузальном периоде. [1]

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

На сегодняшний день УЗИ является наиболее достоверным и безопасным методом диагностики кисты яичника и динамического наблюдения за ее развитием.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ), дают сведения о расположении, размерах, структуре, содержимом кисты яичника и ее отношении к предлежащим органам.

Методы лучевой диагностики в большинстве случаев не позволяют установить гистологический диагноз, но выявление или исключение признаков злокачественного характера процесса позволяет выбрать соответствующую тактику лечения.

Пример описания

Размеры яичников: справа - … см, слева - … см. Яичники содержат большое количество фолликулов. В правом яичнике определяется округлое образование, размерами … см, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, гиперинтенсивное по Т1 и гипоинтенсивное по Т2 (соответствует раннему геморрагию).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина кисты правого яичника с геморрагическим содержимым (структурно может соответствовать эндометриоидной).

Список использованной литературы и источников

1. http://24radiology.ru/vizualizatsiya-malogo-taza/klassifikatsiya-kist-yaichnika/
2. http://www.krasotaimedicina.ru
3. Труфанов Г.Е., Панов В.О. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008
4. https://radiopaedia
5. httpwww.medsecret.netginekologiyakliniko-instr-diagnostika20-mrt-taza