ФИБРОЛАМЕЛЛЯРНАЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Определение

Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома (ФлГК) – отдельный подтип (гистологический вариант) гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или карциномы (ГЦК), является редким первичным новообразованием печени.

Патогенез

В отличие от «классической» ГЦК, при которой часто наблюдаются цирротические изменения архитектуры ткани, ФлГК характеризуется разрастанием тонких ламеллярных пластинок, состоящих из коллагеновых волокон, пронизывающих структуру ткани печени (ламеллярный фиброз).

В течение многих лет предпринимались попытки идентифицировать надежные маркеры для выявления и дифференциальной диагностики ФлГК и определить причину возникновения опухолей у молодых пациентов. В 2014 г. при проведении полнотранскриптомного анализа образцов ФлГК был открыт химерный транскрипт DNAJB1­PRKACA, который образуется в результате делеции участка 19 хромосомы размером 400 тысяч пар нуклеотидов (т. п. н.) и приводит к слиянию двух генов. Эта перестройка изменяет биологические свойства исходных белков, является ключевым генетическим нарушением при формировании ФлГК и может рассматриваться в качестве перспективной мишени для разработки таргетных препаратов для терапии этой формы опухолей.

Эпидемиология

Фиброламеллярная карцинома выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых взрослых (до 30–35 лет), не отягощенных другими заболеваниями, увеличивающими риск возникновения ГЦР (инфекции вирусами гепатитов В и С, цирроз, алкоголизм, действие гепатоканцерогенов, метаболические нарушения или другие хронические заболевания печени).

Визуализация

УЗИ, КТ, МРТ.

Клинические проявления

Пациенты часто испытывают боль в животе (21–74%), недомогание и потерю веса (25–30%), ощутимую массу живота или гепатомегалию (15–40%). Желтуха встречается реже и только у 2–5%. В редких случаях может проявляться гинекомастией, рецидивирующим тромбозом глубоких вен, синдромом Бадда-Киари, небактериальным тромботическим эндокардитом, молниеносной печеночной недостаточностью или энцефалопатией. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или слегка повышенными.

Клинические проявления являются неспецифичными, чаще связанные с большим размером опухоли, при котором обычно диагностируется данная карцинома, которую можно пропальпировать у худых пациентов.  Чаще, клинические проявления вовсе отсутствуют, и обнаружение данной патологии является случайной находкой в связи с наличием сопутствующих патологий в анамнезе.

Лучевая диагностика

Патогномоничные признаки:

УЗ-семиотика:

Фиброламеллярные карциномы имеют неспецифические сонографические особенности и рассматриваются, как четко отграниченные массы переменной эхогенности. МСКТ или МРТ с контрастным усилением обычно требуются для дальнейшей дифференциальной диагностики.

Рис. 1. ФлГК у 23-летней женщины. На поперечном ультразвуковом изображении видно большое неоднородное гипоэхогенное повреждение (изогнутая стрелка) в печени. Гиперэхогенные включения в центре поражения (прямая стрелка) представляют собой центральный рубец.

КТ-семиотика:

На КТ ФлГК обычно присутствуют в виде крупных гетерогенных поражений (средний диаметр 13 см). Большинство из этих опухолей четко визуализируются и имеют неровный контур (некоторые, имеют нечеткие контуры). Опухоли преимущественно гиподенсны на "нативных" изображениях. Обычно наблюдается кальцификация (40–68%). Центральный звездчатый рубец обычно наблюдается в 65–70% случаев. Наличие центрального рубца не является патогномоничным для фиброламеллярной карциномы и отмечается при многих доброкачественных и злокачественных поражениях печени. Наличие кальцификации в центральном рубце является полезным диагностическим признаком. Может наблюдаться некроз опухоли, но внутриопухолевое кровоизлияние встречается редко.

После внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества, большинство ФлГК (94%) показывает гетерогенное усиление на артериальных фазовых изображениях. Неоднородность в усилении обусловлена ​​наличием крупных гиперваскулярных опухолевых клеток, расположенных вокруг гиповаскулярных фиброзных тяжей, а также наличием некроза опухоли и кистозной дегенерации. Однако характер усиления фиброламеллярной карциномы в портальной венозной и отсроченной фазах различен. На портальной венозной фазе примерно 50% фиброламеллярных карцином становятся изоденсными печени. Тем не менее, они также могут быть гиперденсными (36%) или гиподенсными (16%). На изображениях с задержкой фазы фиброламеллярные карциномы могут выглядеть также различно.

Усиление контраста в центральном рубце фиброламеллярной карциномы может быть переменным. Хотя в более ранних сообщениях предполагалось, что центральный рубец при фиброламеллярной карциноме не усиливается, последующие исследования показали, что отсроченное усиление центрального рубца может наблюдаться у 25–65% фиброламеллярных карцином. Следовательно, отсроченное усиление рубца не является патогномоничным для ФлГК и не должно использоваться в качестве дифференцирующего критерия с фокальной нодулярной гиперплазией. Считается, что причиной этого отсроченного усиления является наличие большего количества сосудов и клеточных тканей внутри рубца. Тромбоз воротной вены встречается редко при фиброламеллярной карциноме и встречается только в 5–10% случаев. Кроме того, билиарная обструкция также редко встречается.

Пример фиброламеллярной гепатоцеллюлярной карциномы у 18-летнего мужчины представлен на рис. 2, 3.