Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании.

Классификация пролапса тазовых органов

В зависимости от нарушения поддержки того или иного компонента тазового дна различают следующие виды пролапса:

  1. Пролапс переднего отдела, представленный в виде уретроцеле (пролабирование уретры во влагалище), цистоцеле (пролапс мочевого пузыря) и цистоуретроцеле (комбинированный пролапс).
  2. Пролапс среднего отдела, включающий в себя маточный пролапс, пролапс сводов влагалища (возникает после гистерэктомии). У пациенток с повреждением 1-го уровня поддержки – маточно-крестцовых и кардинальных связок – верхушка влагалища (шейка или купол) теряют свое прикрепление, поэтому верхняя часть влагалища выпячивается вниз под действием внутрибрюшного давления. Это состояние играет основную роль в развитии пролапса культи влагалища и/или пролапса матки.
  3. Пролапс заднего отдела тазового дна, включающий ректоцеле и энтероцеле. Энтероцеле (истинная грыжа в области Дугласова пространства, как правило, кишечника) выражается в выпячивании брюшины с содержимым или без него через фасциальный слой между влагалищем и стенками прямой кишки. Анатомическая причина энтероцеле – расхождения ректовагинальной перегородки на 1-м уровне поддержки. Ректоцеле – выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища из-за повреждения гамака ректовагинальной фасции ниже прямой кишки.

Этиология и патогенез

Этиология тазовых расстройств, в частности ПТО и недержания мочи при напряжении (НМПН), носит многофакторный характер. R.C. Bump и P.A. Norton в 1998г первыми описали комплексную модель развития тазовых дисфункций, демонстрирующую возможную связь факторов риска развития данной патологии, разделив все факторы на предрасполагающие, инициирующие, способствующие и декомпенсирующие (рис. 1).

Рис. 1 Факторы риска развития тазовых дисфункций [6].

Для лучшего понимания патофизиологии ПТО необходимо знание анатомии поддерживающего аппарата органов малого таза.

Поддерживающий аппарат тазового дна, согласно J.O. De Lancey с соавторами (1992г), представлен тремя уровнями (рис. 2).

Первый уровень представляет собой комплекс кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении либо ослаблении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища, а также купола влагалища после гистерэктомии.

Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, пубоуретральными и уретротазовыми связками, ректовагинальной фасцией, покрывающей мышцу-леватор ануса, и обеспечивает поддержку средней части влагалища. В случае дефекта данного уровня развиваются цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, НМПН.

Третий уровень включает наружную уретральную связку, мочеполовую диафрагму и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данных структур возникают дистальное ректоцеле, НМПН.

Таким образом, патогенез ПТО представляет собой нарушение баланса на каком-либо уровне поддержки тазовых органов под воздействием предрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующих факторов риска развития данной патологии.

Анатомия поддерживающего и фиксирующего аппарата тазового дна

Рис. 2. Мышцы тазового дна, вид сверху/слева [1]