Лейкоэнцефалопатия после химиотерапии

Классификация

Классификация лейкоэнцефалопатии применительно к магнитно-резонансной томографии была представлена R.D. Zimmerman и соавт.: 0 степень — отсутствие изменений; I степень — прерывистая перивентрикулярная гиперинтенсивность; II степень — появление тонкой непрерывной линии гиперинтенсивности вокруг желудочков; III степень — появление полос гиперинтенсивности различных по толщине с формированием ровных краев вокруг желудочков; IV степень определяется как диффузное изменение белого вещества, распространяющееся от желудочков до медуллярного соединения.

Патогенез

Препаратами, чаще всего вызывающими лейкоэнцефалопатию, являются метотрексат, цисплатин, арабинозилцитолизин, кармустин и тиотепа. В патологической картине превалирует демиелинизация с потерей олигодендроглии, появление фокальных или диффузных полей некроза в белом веществе головного мозга, микроангиопатии, дистрофическая кальцификация и глиальное воспаление. Заболевание не распространяется на корковое серое вещество и подкорковые волокна. Удлинение Т2 в первую очередь возникает в центральном и перивентрикулярном белом веществе, при этом подкорковые U-образные волокна относительно сохранны. Мозолистое тело, передняя спайка чаще всего сохранены. Изменения сигнала от белого вещества обычно полностью регрессируют через некоторое время после отмены препаратов, но могут и сохраняться на всю жизнь с последующим присоединением вторичных неспецифичных изменений (глиоза и умеренного расширения боковых желудочков).

Визуализация

КТ, МРТ.

Клинические проявления

Клиническими симптомами лейкоэнцефалопатии могут быть деменция, фокальные двигательные нарушения, судорожный синдром, атаксия и внезапная смерть. Краниальное облучение может также привести к интеллектуальному и когнитивному расстройству, нарушающему умственное развитие; изменению концентрации внимания и дефициту памяти, визуально-пространственной обработке информации, изменениям невербальной памяти и соматосенсорной функции.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика: выявляются кальцификаты (особенно в базальных ганглиях), гиподенсные очаги и зоны в белом веществе обоих полушарий и расширение субарахноидального пространства

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: очаги и зоны пониженного МР-сигнала в белом веществе обоих полушарий

Т2-ВИ, FLAIR: очаги и зоны повышенного МР-сигнала в белом веществе обоих полушарий.

DWI: ограничение диффузии

Т1 с контрастным усилением: накопление контрастного вещества вариабельно

МР-спектроскопия: повышение холина и появление пика лактата в спектре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: хроническая микроангиопатия (лейкоареоз), ВИЧ-энцефалопатия, рассеянный склероз

Рис.1. КТ головного мозга, аксиальная плоскость: интенсивная кальцификация субкортикального белого вещества может наблюдаться после 2-х и более лет комбинированного лечения (лучевой и химиотерапии).

Рис.2. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости, а – FLAIR, б – Т1 после в/в контрастирования: а – в перивентрикулярных и глубоких отделах белого вещества определяются сливные зоны повышенного МР-сигнала, не затрагивающие субкортикальные отделы; б – на постконтрастных томограммах того же пациента выявляются множественные сгруппированные очаги накопления контрастного вещества в паравентрикулярном белом веществе.

Рис. 3. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости, а – DWI, б – ADC-карта: симметричные гиперинтенсивные (а) и темные участки (б) в области лучистого венца с обеих сторон отражают истинное ограничение диффузии.

Пример описания

Описательная часть: В области глубокого паравентрикулярного белого вещества обеих лобных, теменных и затылочных долей симметрично определяются обширные зоны глиоза «пальцевидной» формы.

Заключение: МР картина симметричной лейкодистрофии гемисфер мозга (лобных, теменных и затылочных долей).

Список использованной литературы и источников

  1. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6
  2. Methotrexate-related leukoencephalopathy [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/methotrexate-related-leukoencephalopathy (27.06.2018)
  3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология в трех томах. – М. Видар, 2008-2009. - 1885 с.
  4. Кулева С.А. Поздняя нейротоксичность противоопухолевого лечения у детей: часть 1 / С.А. Кулева, М.Б. Белогурова, Б.А.Колыгин // Онкопедиатрия. – 2014. – №2. – С. 11-16