Рак мочевого пузыря
Содержание
Определение
Рак мочевого пузыря – злокачественная эпителиальная опухоль мочевого пузыря.
Кодирование по МКБ-10: C67– Злокачественное новообразование мочевого пузыря
СТАДИРОВАНИЕ И TNM-КЛАССИФИКАЦИЯ
Т0 – отсутствие опухоли.
Та – папиллярная опухоль, не выходящая за пределы эпителия.
Т1 – инвазия в собственную пластинку слизистой (субэпителиальная соединительнотканная пластинка).
Т2 – поверхностное прорастание мышечной оболочки (менее 50 %) – детрузор.
Т2b – глубокое прорастание мышечной оболочки (более 50 %).
Т3а – микроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.
Т3b – макроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.
Т4а – прорастание соседних органов.
Т4b – прорастание стенки таза и живота.
N 1-3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.
N 4 - метастазы в лимфатические узлы, расположенные выше бифуркации аорты.
М1 – отдаленные метастазы.
Мышечно-неинвазивный РМП – Та, Tis, Т1
Мышечно-инвазивный РМП - Т2, Т2а, Т2b, Т3, Т3а, Т3b, Т4, Т4а, Т4b
Лимфогенные метастазы: обтураторные лимфатические узлы, наружные подвздошные лимфатические узлы, пресакральные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, паравезикальные лимфатические узлы.
Гематогенные метастазы: печень, легкие, кости, надпочечники, кишечник.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Генетика: риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 2 раза выше, чем в среднем в популяции (недостаточность GSTM – 1).
Этиология:
Факторы риска:
- курение;
- инфекционные заболевания: шистосомоз, хронический цистит;
- ятрогении: фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид, лучевая терапия;
- воздействие химических реагентов: анилиновые красители, вещества, используемые в резиновой и текстильной промышленности;
- водители автотранспорта;
- радиация.
Эпидемиология
Эпидемиология: занимает 4-е место среди причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин и 10-е место у женщин; 7-место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1).
Типы эпителиальных опухолей мочевого пузыря:
- Переходно-клеточный рак (90-95%);
- Плоско-клеточный рак (5%);
- Аденокарцинома (2%);
- Карциносаркома;
- Редкие опухоли: карциноид, ворсинчатая опухоль, мелкоклеточный рак;
- Метастазы: злокачественные опухоли ЖКТ, меланом
Клинические проявления
Наиболее типичный клинический симптом: безболезненная гематурия. Осложнения: гидронефроз, стриктура уретры, недержание мочи. Тромбозы в случае распространения опухоли на стенки таза. Ухудшение соматического статуса у пациентов с метастатическим процессом.
ДАННЫЕ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Типовой алгоритм:
- диагностическая цистоскопия с трансуретральной резекцией мочевого пузыря.
- внутривенная пиелография с томографией ЧЛС; альтернатива – МСКТ с дополнительным исследованием через 10 мин после введения КС.
- абдоминальная КТ (для оценки лимфатических узлов).
- рентгенографическое исследование ОГК.
МРТ органов малого таза позволяет оценить глубину инфильтрации стенки и, при наличии, распространение на соседние органы. Оптимальный метод диагностики для стадирования опухолевого процесса. В остальном МРТ предпочтительнее только в том случае, если КТ выполняется на однорядном томографе либо если невозможно выполнение тонкослойной реконструкции. Диагностические возможности КТ и МРТ возрастают по мере роста опухоли, поэтому степень поражения стенки мочевого пузыря определяется только при поздних стадиях онкопроцесса.
МРТ-семиотика
- Т1-ВИ
МР-сигнал от опухоли изоинтенсивен сигналу от мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Позволяет выявить паравезикальную инфильтрацию, дифференцировать мягкотканую опухоль на фоне гипоинтенсивной мочи в просвете мочевого пузыря. Визуализация метастазов в костный мозг; МР-сигнал от вторичных очагов изоинтенсивен первичной опухоли.
- Т2-ВИ
Ткань опухоли характеризуется МР-сигналом умеренной интенсивности, более высоким, чем у стенки мочевого пузыря или фиброзной ткани, менее интенсивным, чем у мочи в просвете мочевого пузыря. Позволяет выявлять инфильтрацию паравезикальной клетчатки, которая характеризуется МР-сигналом более высокой интенсивности; прорастание предстательной железы, матки, влагалища, прямой кишки. Контактное распространение опухоли на семенные пузырьки оптимально оценивать на изображении в сагиттальной плоскости: облитерация угла между пузырьком и задней стенкой мочевого пузыря, понижение интенсивности МР-сигнала от ретровезикальной клетчатки. Подтверждает вторичное поражение костного мозга.
- Постконтрастные Т1-ВИ
Первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы демонстрируют умеренное накопление контрастного препарата. Первичная опухоль показывает более раннее и интенсивное накопление КВ, чем стенка мочевого пузыря, поэтому инвазия в стенку мочевого пузыря может быть определена уже на раннем постконтрастном изображении.
Особенности:
- накапливает КВ раньше, чем отечная или грануляционная ткань.
- дифференцировать стадии Т1 и Т2, а также выявить опухоль на фоне отека в течение 1 недели после биопсии не представляется возможным.
- метод не позволяет выявлять метастазы в неувеличенных лимфоузлах.
- Аденокарцинома урахуса – МРТ-семиотика вариабельна.
Дифференциальный диагноз
- прямая кишка/матка – типичное изображение передней и задней стенок мочевого пузыря
- добавочный сосуд – определяется по МР-урографии по положению дефекта наполнения
- рубец/гранулема – в большинстве случаев трудны для дифференциальной диагностики, необходима цистоскопия с биопсией
- трабекуляция стенки мочевого пузыря – развивается вторично, на фоне обструкции, часто сопровождается ДГПЖ или опухолью предстательной железы. Исследование необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре
- сгусток крови – характеризуется МР-сигналом пониженной интенсивности, инфильтративный рост не характерен
- опухоли соседних органов – опухоли яичников, кишки, влагалища и матки могут имитировать новообразования мочевого пузыря
- воспалительные процессы прилежащих органов – дивертикулит часто сопровождается реактивным воспалением и утолщением стенки мочевого пузыря, иногда с формированием фистул
- воспаление стенки мочевого пузыря (в том числе специфической этиологии – сифилис, туберкулез) – цистит нередко сопровождается реактивным утолщением стенки мочевого пузыря с наличием в ней петехиальных кровоизлияний
- метаплазии (нефрогенная, плоскоклеточная уротелия)
- аномалии развития МВП
- доброкачественные эпителиальные образования
- эндометриоз
- метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др. (крайне редко)
Неинвазивный РМП – нет убедительных признаков инвазии мышечного слоя.
Инвазивный РМП (Т2, Din) – полная инвазия стенки мочевого пузыря..
Инфильтративно-растущая опухоль.