Аденома гипофиза

Определение

Аденома гипофиза – это медленно растущее доброкачественное новообразование из клеток передней части гипофиза (аденогипофиза). Микроаденома в размерах ≤ 10 мм, макроаденома ≥ 10 мм (гигантская более 4 см).

Классификация

Измененная классификация Kovacs and Horvath (по типу клеток и продуцируемых гормонов):

  • Соматотропин-продуцирующая
  • Пролактин-продуцирующая
  • Смешанная соматотропин/пролактин-продуцирующая
  • Ацидофильно-клеточная
  • Маммосоматотропин-продуцирующая
  • Кортикотропин-продуцирующая
  • Тиреотропин-продуцирующая
  • Гонадотропин-продуцирующая
  • Нефункционирующая
  • Плюригормональная

Патогенез

Аденомы почти всегда относятся к I типу градации ВОЗ. Крайне редко встречается карцинома гипофиза (при метастатическом поражении). При аденоме происходит избыток гипофизиотропного гормона, подавляющего гормональную недостаточность, или повышающего фактор, приводящий к гиперплазии. Избыточная пролиферация предрасполагает к геномной нестабильности, формируется аденома.

5 типов эндокринных клеток, расположенных в аденогипофизе и секретирующих специфичные гормоны, могут дать начало микро- или макроаденоме.

- Лактотропные клетки: продуцируют пролактин/ ПРЛ (30% аденом). Пролактин-секретирующие клетки расположены латерально.

- Соматотропные клетки: продуцируют гормон роста, соматотропный гормон/ СТГ (20% аденом). Соматотропные клетки расположены также латерально.

- Кортикотропные клетки: продуцируют адренокортикотропный гормон/ АКТГ (10% аденом). Кортикотропные клетки расположены центрально.

- Тиреотропные клетки: продуцируют тиреотропный гормон / ТТГ (1-2% аденом). ТТГ-продуцирующие клетки расположены центрально.

- Гонадотропные клетки: продуцируют гонадотропины, лютеинизирующий гормон/ ЛГ, фолликулстимулирующий гормон (ФСГ)

- 10% фолликулстимулирующих и лютеин-продуцирующих и 5% пролактин- и гонадотропин-продуцирующих аденом имеют диффузное строение

- нефункционирующие аденомы составляют 20-30%

Эпидемиология

Не существует доказанной генной зависимости заболеванием аденомой гипофиза. Аденома гипофиза может быть одним из проявлений 1 типа синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) – в 40% случаев МЭН-1, комплекса Carney, синдрома McCune-Albright. МЭН-1 ассоциированные аденомы часто плюригормональные, большие и инвазирующие. Недавно описаны семейные случаи заболевания аденомой гипофиза.

Визуализация

КТ, МРТ. МРТ исследование с динамическим контрастным усилением является единственным стандартом диагностики аденомы гипофиза. Гипофизарная «инциденталома» наблюдается в 6-27% МР-исследований (в т.ч у детей) за счет улучшения методов медицинской визуализации).

При макроаденоме имеется опухолевая масса, интра- и супраселлярная без дифференциации ткани гипофиза.

Клинические проявления

Клинические симптомы опухолей гипофиза зависят от типа секреции.

Пролактинома является наиболее распространенной функционирующей аденомой. Характерные симптомы: у молодых женщин (20-25 лет) - аменорея, галакторея, бесплодие. Может быть у молодых мужчин с задержкой полового созревания и первичным гипогонадизмом. У мужчин пролактиномы обычно больших размеров, с кистами и кровоизлияниями. Гиперпролактинэмия может быть следствием масс-эффекта на ножку гипофиза («эффект стебля»), а может быть идиопатической. Асимптоматическая/нефункционирующая аденома встречается наиболее часто, выявляется случайно в 20-25% вскрытий. Лечение уменьшает секрецию пролактина до нормальных значений в 80% случаев.

Соматотропин-продуцирующие аденомы вызывают гигантизм у подростков и акромегалию у взрослых. Как правило, встречаются в возрасте 30-50 лет.

При макроаденоме в 20-25% определяется паралич черепно-мозговых нервов, битемпоральная гемианопсия.

Хирургическое (транссфеноидальное) лечение эффективно в 60-90% случаев.

Лучевая диагностика

Рентгенография

Микроаденомы гипофиза рентгенологически не проявляются. При макроаденомах гипофиза, за счет масс-эффекта интраселлярного образования в результате хронического экспансивного давления на костные структуры турецкого седла формируется синдром эндоселлярного образования:

  • увеличение размеров турецкого седла на боковой рентгенограмме более 13 мм (саг.), более 12 мм (вертик.);
  • углубление дна седла, пролабирование его в основную пазуху и уменьшение высоты последней;
  • появление двух- и многоконтурности дна турецкого седла;
  • истончение дна турецкого седла;
  • последовательные стадии изменения спинки турецкого седла: остеопороз, истончение, вертикализация, дорзальная девиация, фрагментарная визуализация, деструкция;
  • укорочение, атрофия и краниальная девиация передних наклоненных отростков;
  • в далеко зашедших случаях структуры средней черепной ямки и основная пазуха не дифференцируются, контуры СЧЯ многослойные, с каудальным пролабированием.

КТ-семиотика

Изменения аналогичны таковым при рентгенографии. Если микроаденома неосложнённая (без кровоизлияний и кистозного компонента), то на КТ она изоденсная и невидимая. При контрастном усилении в 2/3 случаев аденомы гиподенсные к нормальной ткани аденогипофиза при динамическом контрастировании.

Макроаденомы, как правило, изоинтенсивны серому веществу мозга. Кисты и некроз выявляются в 15-20%, геморрагии – в 10%, кальцинаты – в 1-2% случаев. При контрастном усилении отмечается гетерогенное вариабельное усиление опухоли.

МРТ-семиотика

Микроаденома – это хорошо очерченная, дифференцируемая масса, охваченная кольцом сжатого аденогипофиза. Для микроаденомы типична интраселлярное образование, редко – экстраселлярной локализации (основная пазуха, кавернозный синус, скат).

Для макроаденомы по корональным МР-сканам специфичен симптом «снеговика» или фигуры цифры «8» за счет формирования «талии» опухоли на уровне диафрагмы седла. Менее характерны многодольчатые контуры. Могут быть небольшие кровоизлияния и кистозные включения. Может быть незначительное смещение хиазмы краниально.

При гигантской макроаденоме опухоль распространяется на основание черепа, в среднюю, переднюю и заднюю черепные ямки.

Т1-ВИ: Микроаденома: интенсивность сигнала вариабельна, обычно микроаденома изоинтенсивна ткани гипофиза или слабо гипоинтенсивна. При наличии некроза или кровоизлияний МРС может быть повышен.

Тонкосрезовая (1.5-3 мм) Т1-ВИ корональная томография является лучшей импульсной последовательностью для визуализации макроаденомы при использовании внутривенного динамического контрастного усиления (сканирование через 5-10 сек после быстрого болюсного введение парамагнетика, не менее 3 срезов с интервалом 3 мм и менее через зону гипофиза, без промежуточного зазора). При Т1-контрастном усилении микроаденома в 70-90% случаев гипоинтенсивна по отношению к интенсивному усилению остальной ткани гипофиза и кавернозного синуса. Происходит медленное накопление контраста. Внимание: 10-30% микроаденом возможно выявить только при динамическом контрастировании. Иногда аденома может быть кистозной или геморрагической.

Макроаденома: тонкосрезовая (1.5-3 мм) Т1-ВИ корональная томография является лучшей импульсной последовательностью для визуализации макроаденомы при использовании внутривенного динамического контрастного усиления. На Т1-ВИ макроаденома изоденсна серому веществу. Подострые кровоизлияния ведут к укорочению сигнала по Т1 (гиперинтенсивный). Межжидкостные уровни могут возникать при апоплексии гипофиза (острое кровоизлияние или инфаркт аденомы). Нейрогипофиз в виде яркого пятна в 80% смещается супрадиафрагмально. В 20% случаях крупных аденом яркое пятно нейрогипофиза не определяется.

Инвазия в кавернозные синусы дифференцируется трудно (из-за тонкой медиальной стенки), инвазию аденомы в кавернозный синус можно выставить, если опухоль распространяется между внутренней сонной артерией и латеральной твердой мозговой оболочкой.

При контрастном усилении отмечается негомогенное контрастное усиление макроаденомы, за исключением ТТГ-продуцирующих и некротизированных макроаденом (отставание в контрастировании). Слабо/умеренно выраженный симптом «дурального хвоста».

Т2-ВИ: Микроаденома: как правило, микроаденома изоинтенсивна ткани гипофиза, может быть гипоинтенсивной (продукты крови) или гиперинтенсивной (киста).

Макроаденома наиболее распространенная интенсивность аденомы равна серому веществу. Кисты проявляются гиперинтенсивным сигналом, продукты распада крови – гипоинтенсивными включениями. Плотно гранулированные соматотропные аденомы имеют гипоинтенсивный сигнал.

При близком прилегании или компрессии аденомой зрительных трактов в 15-20% случаев встречается повышение МР сигнала от зрительных трактов.

Т2* GRE и SWI: макроаденома - гетерогенные (цветущие) артефакты при наличии геморрагий.

МРА: при макроаденоме отмечается супраселлярное раздвигание внутренних сонных артерий и передних ворсинчатых артерий латерально.

Дифференциальный диагноз

Микроаденома:

  • Киста кармана Ратке
  • Краниофарингиома
  • Гиперплазия надпочечника
  • Другие неопухолевые кисты

Макроаденома:

  • Гиперплазия гипофиза
  • Мешотчатая аневризма
  • Менингиома диафрагмы турецкого седла
  • Метастаз
  • Лимфоцитарный гипофизит
  • Краниофарингиома

Пример №1. Пациент: женщина 31 года. Жалобы на выделения из сосков, нерегулярный цикл. Обследуется у эндокринолога. На прицельной РГ турецкого седла – без патологии. Показатели пролактина повышены до 1320 мМЕ/л. Вероятную беременность отрицает.

Выполнена прицельная МРТ гипофиза.