Лимфогранулематоз

Определение

Лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина) представляет собой первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Рида-Березовского-Штернберга.

Классификация

Выделяют две принципиально различные формы заболевания, отличающиеся друг от друга по эпидемиологическим, клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим и молекулярно‑биологическим признакам: лимфому Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания и классическую лимфому Ходжкина. Классическая лимфома Ходжкина представлена четырьмя гистологическими вариантами: вариантом с нодулярным склерозом, смешанно‑клеточным вариантом, вариантом с истощением лимфоидной ткани и вариантом с большим количеством лимфоцитов.

В зависимости от степени распространенности процесса выделяют 4 классические стадии лимфогранулематоза (Ann Arbor, в модификации Cotswold) каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы - А (при отсутствии) и Б (при наличии общих симптомов - лихорадки, ночных потов, снижения массы тела). Буквой «Е» обозначают локализацию процесса во внелимфатическом органе, «S» - в селезенке (при I-III стадиях), Х - массивное опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинально-торакальный индекс более 1/3.

• Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа (IE).
• Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа (не) по ту же сторону диафрагмы.
• Стадия III. Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождающееся или локализованным поражением одного внелимфатического органа (IIIE), или поражением селезенки (IIIS), или поражением и того и другого органа (IIIES).
• Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.

Рис.1. Схематическое изображение стадий лимфогранулематоза.

Патогенез

В основе болезни лежит образование гранулем с разрастанием волокнистых структур в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского- Штернберга размером от 25 до 80 мкм, содержащих 2 и более круглых или овальных ядра, иногда напоминающих ядро мегакариоцита, с звездчатым расположением хроматина и большими синими нуклеолами, а также клеток Ходжкина - крупных одноядерных клеток с более базофильной, чем в многоядерных клетках, цитоплазмой и сходным с ними строением хроматина. О злокачественной опухолевой природе этих клеток свидетельствуют прежде всего результаты цитогенетических исследований - обнаружение анэуплодии и нарушения структуры хромосом. Относительно происхождения гигантских клеток Березовского-Штернберга единого мнения не существует, однако большая часть данных свидетельствует, что они образуются из клеток моноцитарно-макрофагального ряда - антигенпрезентирующих клеток, обнаруживаемых в паракортикальных областях лимфатических узлов.

Рис.2. Биоптат костного мозга при классической лимфоме Ходжкина, смешанно‑клеточный вариант: опухолевые клетки, расположенные на фоне малых лимфоцитов, эозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов (в центре поля зрения диагностическая клетка Березовского–Штернберга–Рид).

Эпидемиология

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех возрастов, новые случаи заболевания регистрируются с частотой 2,6-4,0 на 100 000 населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте 15-35 лет, второй - в возрасте старше 50 лет. При ранней форме болеют в равной степени часто лица обоего пола, при поздней форме среди больных преобладают мужчины.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, ПЭТ/КТ

Клинические проявления

Основными клиническими признаками, из которых складывается клиническая картина, являются: лимфаденопатия, лихорадка неправильного типа, общая слабость, компрессионные явления (сдавление верхней полой вены, органов средостения, брюшной полости), кожный зуд, различные висцеральные поражения.

Лучевая диагностика

УЗ-семиотика: пораженными считаются лимфатические узлы размером более 1 см в диаметре. УЗИ позволяет выявить опухоль, асцит, наличие очагов в печени, селезенке, состояние лимфатических узлов, яичек.

Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях позволяет обнаружить увеличение тимуса и лимфоузлов средостения; наличие плеврита, очагов в легких и их локализацию. Рентгенологическая, в том числе КТ-диагностика поражения костей при ЛГМ основана на выявлении изменений структуры кости, которые могут иметь литический, склеротический или смешанный характер.

КТ-семиотика:

Шейные лимфоузлы: при оценке лимфатических узлов шеи следует различать две клинические ситуации: пациентов с непальпируемыми лимфатическими узлами (N0) и пациентов с пальпирующимися узлами (N+). У пациентов с N+ максимальный диаметр 8 мм (для яремно-двубрюшных лимфоузлов – 9 мм). У пациентов с клинически подозреваемой N0 необходима максимальная чувствительность, и предельный размер должен быть уменьшен до 7 мм для яремно-двубрюшных узлов и 6 мм для остальных узлов, что дает чувствительность 80% и специфичность 60%. Помимо критерия размеров на злокачественное поражение подозрительна группа из трех или более лимфатических узлов пограничных размеров (8-10 мм) в области, дренирующей первичную опухоль. Доброкачественные лимфатические узлы чаще овальные или плоские, округлая форма преимущественно встречается при злокачественных узлах.

Для ЛГМ характерно поражение узлов переднего средостения или преваскулярного пространства с последующим вовлечением узлов перитрахеобронхиальной группы и корней легких. Пораженные лимфоузлы могут выявляться изолированно друг от друга, но чаще представляют собой конгломерат неправильной формы с неровными контурами или солитарное патологическое образование мягкотканной плотности. Величина отдельных лимфатических узлов, пораженных лимфомой, варьирует в достаточно широких пределах: от небольших, составляющих в диаметре 5 мм, до 25-30 мм. Контуры пораженных лимфоузлов могут быть четкими и нечеткими, характер контуров определяется целостностью капсулы лимфатического узла.

Нормальные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы визуализируются как маленькие округлые или овальные структуры в жировой ткани, прилежащие к крупным забрюшинным сосудам. Диагноз лимфаденопатии при КТ основывается главным образом на критерии размеров лимфатических узлов, т.е. на минимальном диаметре на аксиальных срезах. Значения размеров, разграничивающие доброкачественные лимфатические узлы от узлов, подозрительных на злокачественное поражение, отличаются для разных анатомических локализаций (табл.1)

Таблица 1

Забрюшинная лимфаденопатия: рекомендуемые для оценки пограничные значения минимального (по короткой оси) диаметра [10]

Локализация	Пограничный размер, мм
Ретрокруральные узлы Желудочно-печеночные узлы Панкреатодуоденальные узлы Брыжеечные узлы Высокие преаортальные и чревные узлы Парааортальные узлы	6 8 10 10 10 11

Дополнительным критерием является наличие жировой плотности в центре узлов (фибролипоматозная дегенерация), указывающее на доброкачественность. Негомогенность наводит на мысль о некрозе в лимфатических узлах, а интенсивное контрастное усиление – об их гиперваскуляризации, и оба признака возможны как при опухолевом, так и при воспалительном поражении.

Рис.3. КТ грудной клетки в коронарной реконструкции (а), в аксиальной (б): в средостении выявляется большое патологическое образование, прорастающее в легкие с обеих сторон.

МРТ-семиотика

На томограммах отдельные лимфатические узлы выглядят изолированными округлыми образованиями средней или слабо повышенной интенсивности сигнала на Т1 и повышенной на Т2-ВИ.

МР проявления заболевания отражает характер костного поражения. Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т1-ВИ и повышения сигнала на Т2-ВИ и STIR. Смешанный характер поражения проявляется выраженной неоднородностью МР сигнала во всех режимах сканирования. В далеко зашедшей стадии процесса МР выявляет пакеты увеличенных паравертебральных лимфатических узлов.

Рис.4. Грудной и поясничный отделы позвоночника: СКТ, сагиттальная реконструкция (а), МРТ в режиме STIR (б); множественное поражение позвоночника при ЛГМ IVb стадии в дебюте заболевания: а – склеротические очаги в телах 9, 10-го грудных позвонков, в левой половине 4-го поясничных позвонков (зеленые стрелки); б – склеротическим очагам в телах позвонков соответствуют участки повышенного МР-сигнала, дополнительно выявляются небольшие очаги в телах 11-го грудного и 1-го поясничного позвонков (фиолетовые стрелки).

Рис.5. Грудной отдел позвоночника, СКТ, аксиальная плоскость (а), МРТ, Т2-ВИ в аксиальной плоскости (б) и STIR в сагиттальной плоскости (в): контактное поражение 10-го грудного позвонка со стенозом позвоночного канала у больного ЛГМ IIa стадии (рецидив).А – определяются увеличение лимфатических узлов нижнего этажа заднего средостения, тотальное уплотнение структуры прилежащего позвонка с истончением кортикального слоя; при МРТ в режиме Т2 и STIR лучше видны опухолевые массы (стрелки) в передних и левых отделах позвоночного канала, сдавливающие дуральный мешок.

Рис. 6. СКТ (а) и МРТ в режиме Т1-ВИ (б) крестцового отдела позвоночника во фронтальной проекции: на фоне диффузного снижения костной плотности в правой боковой массе крестца определяется округлый участок уплотнения, окруженный ободком склероза (зеленые стрелки); в режиме Т1 весь очаг выглядит однородно гипоинтенсивным.

Рис. 7. Грудной и поясничный отделы позвоночника: СКТ, фронтальная реконструкция (а), МРТ в режимах Т1-ВИ(б)и STIR(в) во фронтальной плоскости; а – патологических изменений в позвонках не определяется, б – на МР-томограммах позвоночника в режимах Т1 и STIR определяются множественные патологические очаги (зеленые стрелки), а также множественные очаги в увеличенной селезенке (фиолетовая стрелка).

Рис. 8. МРТ органов средостения в режиме STIR, фронтальная плоскость (а) и в режиме Т2-ВИ, сагиттальная плоскость (б): контактное распространение с внутригрудных лимфоузлов на грудину, сигнал от правой половины рукоятки грудины повышен (в), на сагитальном изображении в режиме Т2 виден конгломерат увеличенных лимфатических узлов по задней поверхности грудины (г).

ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой: ПЭТ/КТ является наиболее точным методом для определения стадии заболевания у больных лимфомой Ходжкина и агрессивными неходжкинскими лимфомами. Точность результатов ПЭТ-исследования определяется интенсивностью накопления 18-ФДГ в опухоли и существенно различается при лимфомах различных гистологических типов. Всегда активно накапливают 18-ФДГ лимфома Ходжкина и агрессивные неходжкинские лимфомы (диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома 3-го цитологического типа, лимфома из клеток мантии, лимфома Беркитта, анапластическая крупноклеточная лимфома, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа) – при этих типах лимфом результаты ПЭТ/КТ имеют высокую точность.

Рис. 9. ПЭТ-КТ с 18-ФДГ во фронтальной (а) и аксиальной (б) плоскостях: а - отмечается активный захват радиоизотопа шейными, медиастинальными и брюшными группами лимфоузлов (красные стрелки), а также в печени (головка стрелки); б – выявляется захват радиоизотопа инфильтратом в печени (головка стрелки), в паравертебральных мышцах справа и в лимфоузлах ворот печени (стрелки).

Дифференциальный диагноз: неходжкинские лимфомы, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, саркоидоз, туберкулез, мелкоклеточный рак легкого (бронхогенная карцинома)

Таблица 2

Отличия между болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой

Пораженные области	Болезнь Ходжкина	Неходжкинская лимфома
Средостение Паренхима легких Парааортальные лимфатические узлы Брыжеечные лимфатические узлы Печень Диффузное Очаговое Поражение печени с гепатомегалией Селезенка Желудочно-кишечный тракт Почки Надпочечники	85% 15% 25% 5% 10% + - <30% <40% - - -	<50% 5% 50% 50% 15% + + 60% >40% + + +
- менее часто + более часто

Пример описания

1. Описательная часть:

В забрюшинном пространстве паракавально, межаортокавально, парааортально, ретрокрурально определяются множественные увеличенные лимфоузлы, изолированные и сливающиеся в конгломераты. Аналогичные изменения визуализируются по ходу подвздошных артерий в полости малого таза; в проекции брыжейки, параваскулярно мезентериальным сосудам.

Селезенка значительно увеличена, смещает купол диафрагмы кверху, левую почку книзу, структура её однородная, размерами см. В области ворот селезенки определяется овоидной формы четко очерченное образование с четкими контурами, однородной структуры, аналогичного селезенке МР сигнала, размерами см (лимфоузел).

Заключение: МР картина генерализованной лимфоаденопатии; спленомегалии.

2. Описательная часть:

Подвздошные сосуды с обеих сторон, бифуркацию аорты и нижней полой вены, а также видимые

брюшные их отделы муфтообразно охватывают зоны инфильтрации (изоинтенсивного МР-сигнала), без признаков их сужения, без четких контуров, распространяющиеся до передней брюшной стенки полости малого таза, с инфильтрацией волокон правой прямой мышцы живота (до 2 см выше лобковой кости). Нельзя исключить инфильтрацию левой и правой поперечных мышц живота, а также левой наружной косой мышцы живота. Также инфильтративные изменения выявляются в паравезикальной клетчатке справа с деформацией стенки мочевого пузыря без достоверных признаков инвазии. Отмечается выраженный отек клетчатки нижних отделов брюшной полости, малого таза, а также передней брюшной стенки.

Заключение: Зоны инфильтративных изменений малого таза с признаками инвазии мышц передней брюшной стенки, увеличенные структурно изменненные паховые лимфоузлы (картина может соответствовать лимфопролиферативному заболеванию).

3. Описательная часть:

В поднижнечелюстной области слева определяются увеличенный до …см лимфоузел. Определяются разрозненные увеличенные до …см лимфоузлы боковых поверхностей шеи с обеих сторон, с образованием конгломератов размерами …см справа, …см слева.

Заключение: МР-картина единичного увеличенного поднижнечелюстного лимфоузла слева, двусторонней шейной лимфоаденопатии.

Список использованной литературы и источников

1. Hepatic Hodgkin lymphoma with delayed enhancement on CT and MRI / Yukie Higuma [et al.] // Radiology case reports. – 2017. – P. 45-49.
2. Hodgkin lymphoma [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/hodgkin-lymphoma
3. Гамова Е.В. Магнитно-резонансная томография у больных злокачественными лимфомами: монография. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2005. – 76 с.
4. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей. В 3-х томах. Под общей редакцией Ф.И. Комарова. Т.3. Болезни органов пищеварения и системы крови / Ф.И. Комаров, А.И.Хазанов, А.В. Калинин и др. – М.: Медицина, 1996. – 528 с.: ил.
5. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология в трех томах. – М. Видар, 2008-2009. - 1885 с.
6. Криволапов Ю.А. Морфологическая диагностика лимфом./ Ю. А. Криволапов, Е. Е. Леенман. - СПб.: «Издательско‑полиграфическая компания «КОСТА» , 2006. — 208 с.: ил.
7. Онкология. Лимфогранулематоз. [Электронный ресурс] /Radiomed.ru: сайт. – URL: https://radiomed.ru/publications/15205-onkologiya-limfogranulematoz
8. Поражение костей при лимфоме Ходжкина: возможности КТ- и МРТ-диагностики / Шавладзе З.Н. [и др.] // Радиология-практика. – 2007. - №6. – С.33-41.
9. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний / под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко. – Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». - Москва, 2014.
10. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. Пособие: в 2 т./ Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш.Шотемора. – М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007.
11. Стадирование лимфом по Ann Arbor, модификация Cotswold [Электронный ресурс] /Radiographia.info: сайт. – URL: https://radiographia.info/case/stadirovanie-limfom-po-ann-arbor-modifikaciya-cotswold