Ишемический спинальный инсульт

Сосудистые заболевания спинного мозга чаще всего проявляются остро и связаны с острым нарушением спинального кровообращения, которое обозначается также как спинальный инсульт. Как и церебральный инсульт, спинальный инсульт может быть ишемическим (инфаркт спинного мозга) или геморрагическим (гематомиелия).

В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

G95.1 – сосудистая миелопатия: острый инфаркт спинного мозга (эмболический, неэмболический); тромбоз артерий спинного мозга.

G95.1 – гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга) которое может быть связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, коагулопатией, опухолью спинного мозга)

Расстройства спинномозгового кровообращения можно разделить на преходящие, острые и хронические.

Кровоснабжение спинного мозга

От интракраниальной части позвоночных артерий вниз к спинному мозгу идут две передние и две задние спинно-мозговые ветви, которые кровоснабжают 2-3 верхних шейных сегмента спинного мозга. Остальные его сегменты получают кровь из 3-8 передних и 12-16 задних радикуломедуллярных артерий (рис. 1). Каждая такая артерия, подходя с соответствующим корешком к спинному мозгу, делится на восходящую и нисходящую ветви. Эти ветви соединяются с соседними радикуломедуллярными артериями и формируют вдоль спинного мозга три продольные анастомотические цепочки: на передней поверхности спинного мозга формируется передняя спинно-мозговая артерия, а на задней его поверхности - две задние спинно-мозговые артерии. В передней спинно-мозговой артерии, на уровне разделения радикуломедуллярной артерии, кровоток расходится - вниз и вверх. Из основного ствола этой анастомотической цепочки кровь направляется в глубину передней спинно-мозговой щели по бороздчатым артериям, которые отходят от неё, подобно частоколу. Эти бороздчатые (сулькокомиссуральные) артерии снабжают две вентральные трети поперечника спинного мозга: передние рога серого вещества, передние и боковые канатики, переднюю спайку, центральное вещество спинного мозга, основание задних рогов. Задняя спинно-мозговая артерия питает задний канатик, задний рог и частично задние отделы бокового канатика. Между передней и задними спинно-мозговыми артериями на поверхности спинного мозга имеются поперечные анастомозы - окружные артерии. От них в поверхностные слои проводниковых систем мозга также отходят погружные веточки, которые на поперечном срезе спинного мозга выглядят как «сосудистый венец».

Хотя уровни вхождения радикуломедуллярных артерий в позвоночный канал весьма вариабельны, интрамедуллярное ветвление сосудов достаточно постоянно. Именно это позволяет по клиническим проявлениям довольно четко локализовать уровень поражения спинного мозга. Если симптомы возникают остро и соответствуют зоне васкуляризации одной из артерий (интрамедуллярных, экстрамедуллярных, перимедуллярных), то по клиническим данным удаётся диагностировать сосудистое поражение тех или иных сегментов спинного мозга.

Рис.1. Кровоснабжение спинного мозга: а – схема кровоснабжения; б - артерии спинного мозга: 1 - позвоночная артерия; 2 - ветвь от реберношейного ствола; 3 - артерия Адамкевича; 4 - передняя спинномозговая артерия; 5 - дуга аорты; 6 - передняя спинномозговая артерия; 7 - дуга аорты; 8 - шейное утолщение спинного мозга; в - кровоснабжение сегмента спинного мозга: 1 - задние спинномозговые артерии; 2 - радикуломедуллярная артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - пиальная сосудистая сеть; 5 - передние бороздчатые артерии; 6 - передняя спинномозговая артерия.

Патогенез

Патогенетические факторы, приводящие к нарушению спинномозгового кровообращения, принято разделять на три группы: 1)  поражения самой сосудистой системы спинного мозга (врождённые - сосудистые мальформации, гипоплазии, коарктация аорты и приобретённые - васкулиты, атеросклероз); 2) сдавление снабжающих спинной мозг сосудов на любом участке кровотока от аорты до интрамедуллярных разветвлений (сдавление аорты и её ветвей беременной маткой, парааортальными увеличенными лимфатическими узлами; компрессия радикуломедуллярных артерий грыжей диска, опухолью, фрагментами перелома позвонка, рубцово-спаечным процессом и т.п.); 3) ятрогенные поражения сосудистой системы спинного мозга, т.е. осложнения различных врачебных мероприятий (аортографии, ламинэктомии с пересечением корешков, различных блокад с введением лекарственных средств в эпидуральную клетчатку, перидуральной спинальной анестезии, грубых приёмов мануальной терапии и др.)

Клинические проявления

Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой в возрасте от 30 до 70 лет и старше. В течении болезни можно выделить несколько стадий: 1) стадию предвестников (дальних и близких); 2) стадию развития инсульта; 3) стадию обратного развития; 4) стадию резидуальных явлений (если не наступило полного выздоровления).

Предвестниками ишемического спинального инсульта являются пароксизмы преходящих спинномозговых расстройств (миелогенная, каудогенная или сочетанная перемежающаяся хромота, преходящие боли и парестезии в области позвоночника или в проекции разветвления определенных спинномозговых корешков, расстройства функции тазовых органов). Темп возникновения инсульта различен — от внезапного (при эмболии или травматической компрессии снабжающих спинной мозг сосудов) до нескольких часов и даже суток. Уже упоминалось, что спинальному инфаркту часто предшествует боль в позвоночнике или по ходу отдельных корешков. Характерно прекращение или значительное стихание этой боли после развития миелоишемии. Это наступает вследствие перерыва прохождения болевых импульсов по чувствительным проводникам на уровне очага ишемии спинного мозга.

Лучевая диагностика

КТ: малоинформативно

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: изоинтенсивный МР-сигнал в острой стадии, в дальнейшем - снижение интенсивности МР-сигнала, в острой фазе может наблюдаться утолщение спинного мозга за счет отека;

Т2-ВИ, Т2-FS: умеренное повышение МР-сигнала, в острой фазе может наблюдаться утолщение спинного мозга за счет отека;

DWI: истинное ограничение диффузии

Подострая ишемия. Определяется умеренное повышение МР-сигнала по Т2 от вещества спинного мозга на территории бассейна передней спинальной артерии на уровне С4-С6 сегментов (А, Е), ограничение диффузии (С, D).

На МР-ангиографии (а) выявлен тромб в просвете брюшной аорты ниже устья почечных артерий (отмечено стрелками). Благодаря проходимости артерии Адамкевича (С, указана стрелками) ишемии конуса спинного мозга не определяется.

Дифференциальный диагноз

проводится с воспалительными, демиелинизирующими заболеваниями спинного мозга (поперечный миелит, рассеянный склероз, оптикомиелит Девика, фуникулярный миелоз), боковым амиотрофическим склерозом, гидросирингомиелией, интрамедуллярными объемными образованиями.

Пример описания

Спинной мозг в размерах не изменен. В области спинного мозга, интрамедуллярно, на уровне тел Th2-Th8 позвонков определяется неправильной формы зона ишемических диффузно-очаговых изменений без четких контуров, приблизительным максимальным размером 0,6х0,6х11,0 см. Сигнал от спинного мозга в остальных отделах (по Т1 и Т2) не изменён. Переднее и заднее эпидуральные пространства не деформированы. Позвоночный канал на уровне Th3-Th4 сужен до 1,3-1,4 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина миелопатии грудного отдела спинного мозга на уровне Th2-Th8 (больше соответствует зоне ишемических изменений).

Список использованной литературы и источников

1. https://radiopaedia.org/articles/acute-spinal-cord-ischaemia-syndrome (23.03.2018)
2. Vargas M.I. et al. Spinal Cord Ischemia: Practical Imaging Tips, Pearls, and Pitfalls // AJNR Am J Neuroradiol. – 2014 /ajnr.A4118
3. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. —2-еизд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 744.
4. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей)/ Под ред. Проф.Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с.
5. Нейрохирургия: учебник. – 2 –е изд., перераб. И доп. – С.В. Можаев, А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. 2009. – 480 с.: илл.
6. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520 с.