Каротидно-кавернозные фистулы

Определение

Каротидно-кавернозная фистула – особый тип артериовенозного шунтирования, который развивается в кавернозном синусе.

Классификация

Виды каротидно-кавернозный фистул:

  • «Прямая» - является следствием разрыва кавернозного сегмента внутренней сонной артерии напрямую в кавернозный синус с или без наличия предшествующего аневризматического расширения. В данном типе поражение является быстропотоковым.
  • «Непрямая» - обычно скорость потока в таком типе поражений медленная, представлена артериовенозной фистулой между дуральными ветвями кавернозного сегмента внутренней сонной артерии и кавернозным синусом.

Классификация Барроу каротидно-кавернозных фистул:

  • Тип А – прямой шунт с высокой скоростью кровотока из внутренней сонной артерией в кавернозным синус;
  • Тип B – шунт из дуральных ветвей внутренней сонной артерии в кавернозный синус;
  • Тип C – шунтирование крови из дуральных ветвей наружной сонной артерии в кавернозный синус;
  • Тип D – как из дуральных ветвей наружной, так и внутренней сонной артерии в кавернозный синус.

Патогенез

Является приобретенным изменением и может быть как травматической, так и не травматической этиологии. Большая часть прямых фистул является травматическими, вторичными к переломам основания черепа. Типичной находкой в данном случае является единичная транссекция кавернозного сегмента внутренней сонной артерии с образованием прямой фистулы в кавернозный синус. Менее частая этиологией для прямых фистул это спонтанный разрыв аневризмы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии.

Непрямые каротидно-кавернозные фистулы не связаны с травмами и в отличии от дуральных артерио-венозных фистул реже связаны с тромбозом дурального венозного синуса. Большинство непрямых фистул локализуются в стенке дурального венозного синуса и поддерживаются интракавернозными ветвями внутренней сонной артерии и глубокими (верхнечелюстными ветвями) наружной сонной артерии.

Макроскопически в прямой каротидно-кавернозной фистуле поток крови из артерии обуславливает дилатацию кавернозного синуса с венозной гипертензией и ретроградным током крови в верхнюю и нижнюю глазничные вены. Непрямые представлены извитыми, увеличенными сосудами внутри кавернозного синуса, типичные для тех, которые образуются при дуральных артериовенозных фистулах.

 

Рис. 1. Схематичное изображение каротидно-кавернозной фистулы: указано расширение правого кавернозного синуса (широкая стрелка) [2]

Эпидемиология

Прямая каротидно-кавернозная фистула возникает в большинстве случаев после травмы, может встречаться в любом возрасте, непрямые наиболее часто встречаются у женщин в возрасте 40-60 лет.

Визуализация

КТ, МРТ, КТА, МРА, транскатетерная ангиография.

Клинические проявления

Прямые каротидно-кавернозные фистулы могут манифестировать в течение часов, дней или следовать сразу после травмы. Типичны шум и пульсация на фоне экзофтальма, отек, снижение зрения, глаукома, болезненность орбиты и головные боли. В тяжелых случаях снижение зрения может быть быстрым и выраженным. Может выявляться краниальная нейропатия, чаще VI пары черепно-мозгового нерва, менее часто III, IV пар. В редких случаях разрыв аневризмы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии может вызывать жизнеугрожающий эпистаксис. Непрямые фистулы обычно вызывают болезненный проптоз в вариабельным снижением зрения. При большом объёме шунтирования может возникать ишемия головного мозга. При ретроградном интракраниальном венозном дренаже может возникать катастрофическое субарахноидальное кровоизлияние из расширенных кортикальных вен. В 5-10% случаев фистулы спонтанно закрываются, но в подавляющем большинстве случаев требуется эндоваскулярное лечение или открытая операция.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Выявляются переломы основания черепа в анамнезе с вовлечением клиновидной кости и каротидного канала. Проптоз, увеличение верхней глазничной вены и кавернозного синуса. Повышение плотности жировой клетчатки вследствие отека. Гиперденсивный сигнал субарахноидального кровоизлияния который может быть ассоциирован как с травмой, так и вследствие ретроградного тока крови в кортикальные вены.

При контрастном усилении контрастируется расширенный кавернозный синус и верхнюю глазничную вену (изолированное расширение верхней глазничной вены может быть неспецифичной находкой, для установки наличия патологии необходимо наличие других симптомов). Увеличение контрастирования экстраокулярных мышц, пятнистое контрастное усиление интраорбитального жира.

Рис. 2. МСКТ в аксиальной плоскости: определяется расширение правого кавернозного синуса (широкая стрелка) и правой верхней офтальмической вены (узкая стрелка), по размерам в 4 раза шире левой верхней офтальмической вены (изогнутая стрелка) (А) [2]; [5]

Рис. 3. МСКТ+С в аксиальной плоскости (А, Б): определяется отсутствие нормального заполнения сосудов контрастным препаратом вследствие наличия тромботических масс (стрелки). [1]

КТ-ангиография: увеличение глазничных вен и кавернозного синуса.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: наличие широкого соединения кавернозного синуса и верхней глазничной вене, неоднородный сигнал жировой клетчатки орбиты. Может выявляться экзофтальм.

Рис. 4. Т1-ВИ в аксиальной плоскости: наблюдается билатеральное расширение верхних офтальмических вен (стрелки) [1]

Т2-ВИ: асимметричная потокозависимая потеря сигнала в вовлеченной вене. Феномен «потери потока» в кавернозном синусе.

Рис. 5. Т2-ВИ в аксиальной плоскости: выявляется расширенный правый кавернозный синус (широкая стрелка) (А); крупная каротидно-кавернозная фистула слева (черная стрелка) (Б). [2]

DWI: ограничение диффузии только при ишемии вследствие большого объёма шунтирования и наличия кровоизлияния.

T1+C: изменения аналогичны возникающим при КТ с контрастированием.

МР-ангиография: сигнал зависит от скорости кровотока в кавернозном синусе и верхней глазничной вене. Дефекты сигнальных характеристик во внутренней сонной артерии вторичные к турбулентному кровотоку.

Транскатетерная ангиография: часто бывает наиболее предпочтительным методом для установки диагноза.

Рис. 6. Транскатетерная ангиография в режиме DSA: наблюдаются множественные пути венозного оттока из кавернозного синуса в составе расширенной верхней офтальмической вены (узкая стрелка), верхних и нижних каменистых синусов (широкие стрелки) и крыловидного и фарингеального венозных сплетений (изогнутая стрелка) (А) [2]; указана прямая каротидно-кавернозная фистула (прямая черная стрелка) С4-С5 сегментов внутренней сонной артерии, расширенный кавернозный синус (черная широкая стрелка) дренирующаяся напрямую в верхнюю офтальмическую вену (изогнутая стрелка) и ниже в крыловидное венозное сплетение (белая широкая стрелка) [5]

Дифференциальный диагноз

  1. Тромбоз кавернозного синуса;
  2. Идиопатическое воспаление орбиты;
  3. Болезнь Грейвса.

Пример описания

Описательная часть: Определяется выраженное расширение левого кавернозного синуса до … см с феноменом «пустоты потока» в его просвете и умеренное увеличение диаметра левой верхней офтальмической вены диаметром до ... см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки левосторонней каротидно-кавернозной фистулы.

Список использованной литературы и источников

  1. Adam’s and Victor’s Principles of Neurology / [edited by] Allan H. Ropper, MD, Martin A. Samuels, MD, Joshua P. Klein, MD, PhD, Sashank Prasad, MD, 11th edition. McGraw-Hill Education, 2019. – P. 1664. ISBN: 978-007184261.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Head and Neck Imaging Cases / [edited by] Osamu Sakai, 1st edition. McGraw-Hill Professional, 2011. – P. 1272. ISBN: 978-0071543729.
  4. Imaging of Orbital and Visual Pathway Pathology / [edited by] W.S. Muller-Forell, A.L. Baert, K. Sartor. 1st edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006. – P. 458. ISBN: 978-3-540-27989-1
  5. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.