Уротелиальные опухоли

Определение

Уротелиальные (переходно-клеточные) опухоли – это злокачественные новообразования развивающиеся из слизистой оболочки как нижних мочевыводящих путей (мочевой пузырь или уретра), так и верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник).

Слизистая оболочка мочевыводящих путей покрыта разновидностью многослойного эпителия - «переходным эпителием», состоящего из относительно плоских клеток, похожих на плоский эпителий. В отличие от него поверхностные элементы (зонтичные клетки) крупные и секретируют незначительное количество муцина, как в железистом эпителии. Возможно по этой причине термин «переходный эпителий» прочно вошел в медицинский лексикон. Предпочтительным термином для слизистой оболочки мочевыводящих путей является «уротелий» [11].

Этиология

Уротелиальный рак, как правило, является опухолью пожилых пациентов, со средним возрастом около 65 лет . Существует сильное мужское преобладание (M:F = 4:1)

Курение табака и профессиональная деятельность являются прямыми факторами риска для развития уротелиального рака. Курение увеличивает риск развития с 2,5 до 7. Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами, также является фактором риска (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность). У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и βнафталин). Экспозиция составляет приблизительно 7 лет, с латентным периодом до 20 лет. Риск развития после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз [8]

Кроме того, действуя синергически с вышеупомянутыми факторами является нарушение уродинамики, которое предположительно действует, за счёт продления времени действия на уротелий, канцерогенов находящихся в моче. Это также способствует более высокой частоте переходных клеточных карцином в мочевом пузыре по сравнению с верхними трактами.

В частности этому способствует - подковообразная почка, мочекаменная болезнь, псевдодивертикулёз, цистит. [2]

Эпидемиология

Более чем 95% рака мочевыводящих путей развивается из уротелия и относится к уротелиальному раку верхних мочевыводящих путей (УРВМП) или к раку мочевого пузыря. Среди рака уретры преобладает плоскоклеточный эпителиальный тип рака.

В свою очередь, рак мочевого пузыря составляет 90-95% среди всех случаев уротелиального рака. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей встречается довольно редко и составляет 5-10% от всех случаев уротелиального рака. Опухоли лоханки почки встречаются в два раза чаще, чем опухоли мочеточника. В 8- 13% случаев выявляется сочетанный рак мочевого пузыря. Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31-50% пациентов, страдающих УРВМП, в то время, как рецидив в лоханке с контрлатеральной стороны встречается только в 2-6%

В целом, уротелиальные опухоли занимают 4 место по распространенности злокачественных опухолей после рака простаты (или молочных желез), легкого и колоректального рака. [8]

Классификация

Все уротелиальные опухоли, условно, можно разделить на плоские и папиллярные (сосочковые) Рис.1.

Рис. 1 Основные типы уротелиальных опухолей

Рис.2 TNM классификация 2009 для УРВМП [10]

Т – первичная опухоль

Тх – опервичная опухоль не может быть оценена

Т0 – нет данных за наличие первичной опухоли

Та – неинвазивный папиллярный рак

Tis - carcinoma in situ

Т1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань

Т2 – опухоль поражает мышечный слой

Т3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в

перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку

Т4 – опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку

N – регионарные лимфоузлы

Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены N0 – нет метастазов в регионарных

лимфоузлах

N1 – метастаз в одном лимфоузле 2 см или менее в наибольшем измерении

N2 – метастаз в одном лимфоузле более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении, или

несколько метастазов в лимфатических узлах не более 5 см в наибольшем измерении

N3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем измерении.

М – отдаленные метастазы

М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы

Рис.3 TNM-классификация рака мочевого пузыря [10]

Тх- первичная опухоль не может быть определена

То-первичная опухоль не визуализируется

Та-неинвазивная папиллярная карцинома

Tis- карцинома in situ (плоское поражение)

Т1-опухоль инвазирует субэпителиальные ткани

Т2- опухоль инвазирует мышечный слой стенки

Т2а-инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя ½)

Т2в- инвазия глубокого мышечного слоя (наружняя ½)

Т3- опухоль инвазирует паравезикальные ткани

Т4-опухоль врастает в другие органы

Nх-региональные лимфоузлы не могут быть обнаружены

No-нет метастазов в региональных лимфоузлах

N1-метастаз в одиночный лимфоузел, 2 см или менее

N2-метастаз в одиночный лимфоузел, более 2 см, но менее 5 см или множественные лимфоузлы не более 5 см.

N3-метастазы в лимфоузлы более 5 см.

Мх-отдаленные метастазы не могут быть выявлены

Mo-отдаленные метастазы отсутствуют

М1-имеются отдаленные метастазы

Клиническая картина

• гематурия: наиболее часто встречающийся симптом для опухолей верхних отделов мочевывоящих путей
• симптоматический гидронефроз
• пальпируемое образование
• затруднение мочеиспускания
• иногда жалобы появляются только после появления симптомов отдалённого метастатического поражения [2]

Лучевая диагностика

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

На настоящий момент обзорная рентгенография органов брюшной полости и малого таза позволяет заподозрить уротелиальные опухоли лишь в исключительных случаях, при больших размерах образований, с наличием массивного затемнения на фоне тени мочевого пузыря, либо с деформацией контуров тени почки, а также присутствия петрификатов в ткани образований. Обычно рентгеновская диагностика затруднена плохой подготовкой ЖКТ и техническими проблемами при проведении исследования (укладка, технические параметры и.т.п.)

Значительно расширило возможности рентгенграфического метода проведение рентгеноконтрастных методов обследования.

При экскреторной урографии опухоль характеризуется дефектами наполнения в лоханке, мочеточнике (рис. 4) Новообразования имеют неровные изъеденные контуры и отчетливую уретеропиелоэктазию. Опухоли мочеточника определяются в виде дефектов наполнения, напоминающих «язык змеи»; мочеточник над и под новообразованием расширен. В 10-30 % случаев опухоль вызывает полную обструкцию мочеточника и на урограммах с пораженной стороны отсутствует выделение контрастного вещества (немая почка). Необходимо тщательно осматривать состояние верхних мочевых путей с контралатеральной стороны, так как при наличии двустороннего поражения кардинально изменяется тактика лечения. Нисходящая цистография позволяет выявить возможные имплантационные отсевы опухоли в мочевой пузырь (рис. 4). Диагностическая ценность экскреторной урографии при опухолях лоханки составляет 55- 75 %.

При недостаточной информативности экскреторной урографии используют методы прямого контрастирования путем ретроградной или антеградной уретеропиелографии, которые дают более четкую картину дефектов наполнения контрастного вещества в мочевыводящих путях, обусловленных опухолью. [12]

Рис.4. Экскреторные урограммы: а) опухоль лоханки левой почки, б) опухоль нижней трети левого мочеточника в) опухоль мочевого пузыря [12]

УЗИ

УЗИ благодаря своей более широкой доступности, простоте, малой инвазивности, безопасности и высокой точности стало одним из основных методов раннего выявления уротелиального рака, определения стадии заболевания и послеоперационного контроля за возможными рецидивами опухоли. С этой целью используют трансабдоминальный, трансректальный, трансвагинальный и в редких случаях трансуретральный датчики.

УЗИ-семиотика данного типа опухолей представлена пристеночными солидными образованиями в просвете мочевыводящих путей, с гипоэхогенным сигналом, с наличием патологического кровотока в режиме ЦДК. У метода есть ограничения зависящие от размеров опухоли, хорошего акустического окна, технических параметров [12].

Рис.5 УЗИ-скан уротелиальной опухоли стенки лоханки почки [5]

Рис.6 УЗИ-скан уротелиальной опухоли нижней трети мочеточника [11]

Рис.7 УЗИ-скан уротелиальной опухоли стенки мочевого пузыря [4]

КТ и МРТ 

Эти методики наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике уротелиального рака, стадировании заболевания и обнаружении пораженных регионарных лимфатических узлов. Эти исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии (Т) в них опухоли.

МСКТ

Мультиcпиральная компьютерная урография (МСКТ) считается золотым стандартом для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом не более 1 миллиметр) до и после ведения контрастного вещества). Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96% чувствительности и 99% специфичности для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей < 3 мм. При помощи МСКТ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые остаются неопределяемыми до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация.[9]

Рис.8. Сопоставление данных МСКТ с в/в болюсным контрастированием и макроскопическим препаратом [2].

- необходимо проводить как нативное сканирование, так и исследование в нефрографическую (90-120 сек. после введения контраста) и экскреторную фазы(через 3-5 мин)

- уротелиальные опухоли на ранней стадии определяются как зоны очагового утолщения стенки со средним накоплением контраста или как незначительные дефекты наполнения

- уротелиальный рак относительно слабо васкуляризируются, контрастируются меньше, чем почечная паренхима, которую он инфильтрирует.

- I и II стадии заболевания определяются при наличии видимого слоя жировой клетчатки между ЧЛС и почечной паренхимой

- исчезновение околопочечной клетчатки указывает на инвазию опухоли

- расширение чашечек более характерно для инвазивной опухоли

- почка чаще сохраняет бобовидную форму, но может быть увеличена.

- ошибки в диагностике опухолевой инвазии могут быть обусловлены другими причинами, вызывающими неоднородное усиление (инфекция, сосудистая патология, обструкция)

- следует должным образом оценить состояние остальных отделов мочевыводящих путей до проведения хирургического вмешательства, поскольку опухоль имеет мультицентрический характер роста. [10]

Рис.9. Трехфазная болюсная компьютерная томография почек в отсроченную фазу с визуализацией экзофитной опухоли I-II ст. левой лоханки без признаков инвазии синуса.

Рис.10 Трехфазная болюсная компьютерная томография почек в паренхиматозную (слева) и отсроченную (справа) фазы с визуализацией инфильтрирующей опухоли III ст. левой лоханки с признаками инвазии парапельвикальной клетчатки [5].

Рис.11 КТ признаки диффузного распространения уротелиальной опухоли вдоль мочеточника [5].

Экзофитные опухоли мочевого пузыря при КТ выявляются в виде внутрипузырных образований различных размеров с неровными контурами (рис. 12), а эндофитные - на фоне контрастирования создают картину «срезанной» стенки мочевого пузыря с неровными контурами (рис. 11.28).

Рис.12 Трёхфазная КТ на фоне поступления йодистого препарата в полость мочевого пузыря, с наличием экзофитной опухоли по задней стенке без инвазии в мышечный слой Т1 [4].

Рис.13. Трёхфазная КТ в артериальную фазу, с наличием инфильтрирующей опухоли с инвазией в паравезикальную клетчатку Т3 [1].

МРТ

Стадирование УРВМП также может выполняться и по МРТ, результаты этих методов сопоставимы, но методом выбора остаётся КТ.

МРТ целесообразнее выполнять для оценки сосудистой инвазии при инфильтративной опухоли.

Переходно-клеточные карциномы изоинтенсивны в паренхиме почек как на Т1, так и на Т2 взвешенных изображениях. После введения гадолиния опухоли усиливаются, но в меньшей степени, чем нормальная почечная паренхима. [8]

Рис.13. Аксиальный и сагиттальный сканы Т2-ВИ с наличием изоинтенсивной во всех режимах опухоли в верхних чашечках правой почки, без инвазией паренхимы почки T2.

Рис.14 Корональный Т2 ВИ и аксиальный Т2 FS сканы с наличием изоинтенсивной во всех режимах опухоли в нижних чашечках правой почки, с инвазией паренхимы почки T3.

Рис.15. Аксиальный и сагиттальный сканы Т2-ВИ с изображением опухоли н/3 правого мочеточника без признаков инвазии периуретеральной жировой клетчатки.

МРТ-метод выбора для местного стадирования уротелиального рака мочевого пузыря.

МРТ обладает более высоким контрастным разрешением, чем КТ с контрастированием, позволяет лучше визуализировать шейку и верхушку пузыря, а также позволяет более точно оценить местную инвазию и поражение запирательных и пресакральных лимфоузлов. Метастазы в лимфоузлах часто имеют характеристики первичной опухоли (степени контрастирования или наличия кальцификации) Опухоли, исходящие из дивертикула мочевого пузыря, лучше оценивать по КТ. У стенок дивертикула отсутствует мышечный слой; поэтому опухоли дивертикула часто распространяются на околопузырную клетчатку и метастазируют в лимфоузлы. [10]

Рис.16. МРТ мочевого пузыря в аксиальных проекциях Т2-ВИ и Т1 FS после в/в контрастирования с визуализацией множественных экзофитных уротелиальных опухолей по стенкам мочевого пузыря, Т1-Т2а [6]

Рис.17. МРТ мочевого пузыря в сагиттальной Т2 ВИ и аксиальной Т2 ВИ проекциях с визуализацией уротелиальной опухоли стенки мочевого пузыря и устья левого мочеточника Т3

Рис.18. Аксиальное Т2 ВИ изображение инвазии уротелиальной опухолью прилежащих органов; Т4 [6].

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

18ФДГ-ПЭТ/КТ имеет ограниченное применение в диагностике уротелиальных опухолей из-за вторичного накопления РФП в мочевыводящих путях, однако достаточно информативна при выявлении метастазирования.

Рис.19. ПЭТ/КТ пациента 53 лет, наблюдаемого после хирургического лечения по поводу уротелиального рака правой почки. При контрольном обследовании выявлен метахронный рак мочевого пузыря.

а) нативное КТ, б) fusion ПЭТ/КТ (визуализация опухоли, на фоне накопления ФДГ в мочевом пузыре, затруднительна) в) 3D ПЭТ

Метастазы уротелиального рака по частоте поражают следующие органы:

- печень,

- кости,

- лёгкие,

- головной мозг [10].

Дифференциальная диагностика

- почечно-клеточный рак,

- туберкулёз почки,

- рентгеннегативные камни,

- рубцы, гранулёмы [9].

Пример описания

Пример описания: … В дистальных отделах правого мочеточника с распространением на устье определяется объёмное образование, инфильтрирующее заднюю стенку мочевого пузыря, с относительно чёткими, неровными контурами, однородной структуры (изоинтенсивного МР-сигнала по Т1 и Т2), размерами 1.4х1.4х2.1 см. Отмечается нечеткость контуров вышележащих отделов мочеточника. Мочевой пузырь равномерно заполнен, содержимое его однородное и соответствует жидкости. Стенки мочевого пузыря на фоне слабого наполнения не утолщены, отмечается диффузная неоднородность задней стенки (слабо гиперинтенсивного МР-сигнала по Т2-ВИ). После в/в усиления определяется диффузное накопление контрастирующего вещества объемным образованием и раннее накопление задней стенкой мочевого пузыря.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина неопластического процесса дистальных отделов правого мочеточника с распространением на заднюю стенку мочевого пузыря.

Литература:

1. Electronic source: https://radiomed.ru/comment/153685 Обращение к источнику 12.09.19
2. Electronic source: https://radiopaedia.org/articles/transitional-cell-carcinoma-urinary-tract?lang=us Обращение к источнику 12.09.2019
3. Electronic source: https://radiopaedia.org/articles/transitional-cell-carcinoma-ureter?lang=us Обращение к источнику 12.09.19
4. Electronic source: https://radiopaedia.org/articles/transitional-cell-carcinoma-urinary-bladder?lang=us Обращение к источнику 12.09.19
5. Electronic source: https://radiopaedia.org/articles/transitional-cell-carcinoma-renal-pelvis?lang=us Обращение к источнику 12.09.2019
6. Verma S. Urinary Bladder Cancer: Role of MR Imaging / Rajesh A., Mouraviev V. // RadioGraphics 2012, 32, 371-387.
7. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря. М.: Ассоциация онкологов России, 2018. 7 с.
8. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с опухолями верхних мочевыводящих путей. М.: Ассоциация онкологов России, 2018. 22 с.
9. Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы / Бернд Хамм, Патрик Асбах, Дирк Бейерсдорф, Патрик Хайн, Ута Лемке ; пер. с англ. ; под общ. ред. Л.М.Гумина. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 280 с
10. Методы визуализации в онкологии. Стандарты описания опухолей: цветной атлас / Х. Хричак, Д. Хасбэнд, Д. М. Паничек ; пер. с англ. под ред. И. Е. Тюрина. - Москва : Практическая медицина, 2014. - 286 с. 
11. Опухоли мочевого пузыря. Морфологическая диагностика и генетика: Руко-водство для врачей / Под ред. Ю.Ю.Андреевой, Г.А.Франка / Ю.Ю.Андреева, Н.В.Данилова, Л.Э.Завалишина, Т.В.Кекеева, Л.В.Москвина, П.Г.Мальков, Г.А.Франк / РМАПО. – М., 2011. – 50 с. 
12. Урология : учебник / Б. К. Комяков. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 464 с.