Первичный склерозирующий холангит

Определение

Первичный склерозирующий холангит – хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, приводящим к формированию мультифокальных билиарных стриктур и развитию вторичного билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности [7,8].

Классификация

Отечественная классификация Ю.М. Дедерова и Г.Г. Устинова:

1. Склероз мелких внутрипеченочных ходов.
2. Склероз крупных внутрипеченочных желчных путей (сегментов и долей).
3. Склероз внепеченочных желчных протоков.
4. Сочетанное поражение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Зарубежная классификация J. Carol и D. Roser в 1967г. И модифицированная H.H.Thompson и соавт. в 1982г.:

1. Первичный склерозирующий холангит поражающий только дистальную часть общего желчного протока.
2. Первичный склерозирующий холангит с быстрым развитием некротического холангита.
3. Первичный склерозирующий холангит с диффузным поражением билиарного дерева.
4. Диффузный первичный склерозирующий холангит, ассоциированный с заболеваниями кишечника [10].

Патогенез

Этиология и патогенез неизвестны. Результаты крупномасштабных генетических исследований выявили прочную ассоциацию заболевания с главным комплексом генов тканевой совместимости человека (Major Histocompatibility Complex – MHC, Human Leukocyte Antygen – HLA), который отвечает за генетический контроль иммунного ответа и поддержание иммунного гомеостаза [5, 6]. Другими возможными причинами возникновения ПСХ считают мутацию в гене, кодирующем белок множественной лекарственной устойчивости 3 (multidrug resistance protein, MDR3), и обусловленную дефектами лигандов молекулы адгезии MAdCAM-1 миграцию в желчные протоки лимфоцитов, активированных в кишечнике [2]. Скорей всего, патогенез ПСХ – процесс многофакторный. Развитие заболевания происходит у генетически предрасположенных лиц под воздействием каких-либо триггеров, инициирующих запуск сложных процессов взаимодействия между врожденным и приобретенным иммунитетом, который в конечном счете приводят к миграции лимфоцитов, повреждению холангиоцитов и прогрессирующему фиброзу [11].

Эпидемиология

Заболеваемость ПСХ в разных странах находится в пределах от 0 до 1,3 на тыс. жителей в год, распространённость от 0 до 16,2 на 100 тыс. жителей. Мужской пол преобладает над женским (2:1). Средний возраст 30-40 лет [1].

Визуализация

УЗИ, Рентгеновская холангиография, КТ, МРХПГ.

Клинические проявления

На ранних стадиях проявления заболевания практически отсутствуют, определяется повышение уровня щелочной фосфатазы. При прогрессировании заболевания появляется кожный зуд, слабость, желтуха, сочетающиеся с явлениями холангита. При объективном обследовании определяется гепатомегалия, желтуха, гиперпигментация и ксантомы. В клиническом анализе крови отмечаются повышение СОЭ и лейкоцитоз, в биохимических анализах крови определяется повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, сывороточных трансаминаз и гипербилирубинемия [12].

Лучевая диагностика

УЗИ: при ПСХ позволяет выявить расширения и стенозы желчных протоков, сочетающиеся с неравномерным фиброзным утолщением их стенок, и гиперэхогенные портальные триады [12].

Рис.1. На продольном ультразвуковом изображении определяется утолщенная, гиперэхогенная стенка общего желчного протока (стрелка) [3].

Рентгеновская холангиография: определяется чередование стриктур с нерасширенными или нерезко расширенными протоками «симптом четок»; дистальные желчные протоки сужены и плохо различимы [3].

Рис.2. Визуализируются многочисленные стриктуры общего печеночного и общего желчного протоков, которые создают четкообразное расширение желчных протоков (стрелки) [9].

КТ - определяется перипортальный фиброз, для которого характерно снижение плотности ткани печени вокруг крупных желчных протоков и ветвей воротной вены. Выявление участков атрофии сегментов печени, обусловленных изменениями желчных протоков и паренхимы. В конечных стадия КТ позволяет определить неровный бугристый контур печени с атрофией боковых и задних сегментов, гипертрофию хвостатой доли печени [12].

Рис. 3. Определяется дилатация внутрипеченочных протоков. Правый печеночный проток расширен, утолщен (стрелка) [3].

МРХПГ - признаками ПСХ являются четкообразное расширение желчных протоков (участки перемежающейся дилатации и циркулярного сужения (протяженность от 1-2 мм до 1-1,5 см). Также определяется симптом «сливового дерева» - расширения центральных протоков с облитерацией периферических мелких ветвей, визуализируются участки дивертикулярного выпячивания желчных протоков, размером от 1-2 мм до 1 см и внутрипросветные дефекты наполнения размерами от 2 до 5 мм [12].

Рис.4. Определяются четкообразное расширение внутрипеченочных желчных протоков, в виде участков дилатации и циркулярного сужения (стрелки).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика ПСХ: вторичные склерозирующие холангиты и состояния, которые могут имитировать ПСХ (ESGE/EASL, 2017) [4]

Причины развития	Вторичный склерозирующий холангит
Инфекционные заболевания	Бактериальный/паразитарный холангит
	Возвратный/рецидивирующий гнойный холангит
Иммунодефицитные состояния	Врожденный иммунодефицит
	Приобретенный иммунодефицит
	Комбинированный иммунодефицит
	Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Механические/токсические воздействия	Холелитиаз/холедохолитиаз
	Внутриартериальная химиотерапия
	Хирургическая травма желчных протоков
	Лекарственный склерозирующий холангит
Ишемический генез	Травма сосуда
	Артериальная недостаточность печеночного аллотрансплантата
	Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Другие заболевания поджелудочной железы	Муковисцидоз
	Холангиопатия, связанная с дефектом ABCB4
	Хронический панкреатит
Системные воспалительные заболевания	IgG4-связанные заболевания
	Гиперэозинофильный синдром
	Саркоидоз
	Болезнь «трансплантат против хозяина»
Другие причины	Клеточный гистиоцитоз Лангерганса
	Системный мастоцитоз
	Болезнь Кароли
	Болезнь Ходжкина
	Амилоидоз
	Неопластическая/метастатическая болезнь
	Врожденный фиброз печени
	Отторжение печеночного аллотрансплантата
	ХЦК
	АИГ
	Папиллярные опухоли желчевыводящих путей
	Холедохолитиаз
	ПБЦ(Х)

Пример описания

Описательная часть: Внутрипечёночные желчные протоки с неравномерными булавовидными расширениями: протоки 2-го порядка /долевые/ - ЛПП до … см, ППП до … см (норма 0,2-0,3 см), протоки 3-го порядка /сегментарные/ в правой доле до … см, в левой доле до … см (норма до 0,1 см), протоки 4-ого порядка до … см (в норме не дифференцируются); ОПП и холедох дифференцируются фрагментарно, с неравномерными сужениями в виде отсутствия четкой визуализации просвета на холангиографии, диаметром ОПП до … см, пузырный проток - до … см, холедох - до … см (норма 0.8 см).

Заключение: МР признаки неравномерного сужения общего печеночного и общего желчного протоков с нерезко выраженной дилатацией вышележащих отделов внутрипеченочных желчных протоков (может соответствовать первичному склерозирующему холангиту).

Список использованной литературы.

1.Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY. Epidemiology of sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. G Hepatol 2012; 56 (5): 1181-8

2. Lindor D, Kris V et al. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2015; 110 (5): 646-59.

3. Diagnostic imaging. Gastrointestinal / [edited by] Michael P. Federle, Michael P. II. Raman, Siva P. III. Title: Gastrointestinal. Radiography/ - 2015. –P.937. ISBN: 978-0-323-37755-3.

4. European Society of Gastrointestinal Endoscope, Euripean Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. J Hepatol 2017; 66 (6): 1265-81.

5. Hirschfield GM, Karlsen TH, Lindor KD et al. Primary sclerosing cholangitis. Lancet 2013; 382: 1587-99.

6. Karlsen TH, Franke A, Melum E et al. Genome-wide association analysis in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2010; 138: 1102-11.

7. Navaneethan U, Parasa S, Venkatesh PG. Impact of inflammatory bowel disease on post-cholecystectomy complications and hospitalization costs: a Nationwide Inpatient Sample study. J Crohns Colitis 2013; 7 (5): 164–70.

8. Ngu JH, Gearry RB, Wright AJ et al. Inflammatory bowel disease is associated with poor outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastoenterol Hepatol 2011; 9 (12): 1092-7.

9. Radiologic Manifestations of Sclerosing Cholangitis with Emphasis on MR Cholangiopancreatography Kenneth M. Vitellas, Mary T. Keogan, Kelly S. Freed, Robert A. Enns, Charles E. Spritzer, John M. Baillie, Rendon C. Nelson [Electronic resource] // RadioGrapics, internet sight. – 1981-2019. - Mode of access: https://doi.org/10.1148/radiographics.20.4.g00jl04959 (01.07.2000).

10. Грирорьев, Г.А. первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника: современное состояние проблемы и собственные наблюдения /Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина// Фарматека для практикующих врачей. -2006. - №12. – С. 17-22.

11. Ивашкин, В.Т., Широкова В.Т., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Пос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокторологии. 2015; 2: 41-57.

12. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 200 с: ил. ISBN 5-225-03969-3.

Дата создания статьи: 28.08.2019г.