Кавернозная ангиома

Определение

Кавернозная ангиома — это скопление патологических сосудов, которое располагается в головном или спинном мозге и, в некоторых случаях, подкожно. В различных источниках литературы это заболевание также называют «кавернозной гемангиомой», «церебральной кавернозной мальформацией», «каверномой».

Патогенез

Длительное время считалось, что образованию КМ способствуют врожденные нарушения развития, однако было обнаружено формирование КМ после облучения [55]. В частности, A. Ramírez-Zamora и соавт. описали наблюдение образования КМ у женщины после облучения по поводу астроцитомы.

В начале 20-х годов прошлого столетия впервые были описаны семейные формы КМ головного мозга с аутосомно-доминантным типом наследования, и в 1994 г. эти данные получили подтверждение путем генетического анализа. Частота наследственных форм среди пациентов с КМ головного мозга составляет 6—50%.

В результате проведенных исследований обнаружено, что КМ имеют спорадический или семейный тип наследования. Наследственные формы передаются как аутосомно-доминантный признак и, как полагают, реализуются посредством модели «twohit», как при ретинобластоме у гетерозигот, которые получают один нормальный и один патологический аллель, а затем приобретают мутации в нормальных аллелях в течение жизни, что обнаруживается в фенотипе пациентов.

В ходе исследования пациентов с семейным типом наследования были найдены три гена, мутации в которых вызывают образование КМ в ЦНС: CCM1 (40—50%), CCM2 (10—20%) и CCM3 (40%).

CCM1 располагается на длинном плече 7q хромосомы и кодирует белок, названный KRIT1, с неизвестной функцией. Семейные формы КМ наиболее часто встречаются в испанской популяции и часто обусловлены единой мутацией в гене CCM1. CCM2 также располагается на длинном плече 7q хромосомы и кодирует белок MCD4607, известный как малкаверин, функция которого неизвестна. Недавно было обнаружено, что KRIT1 взаимодействует с белком 1ά, являющимся интегрином цитоплазматического ретикулума, и с самим малкаверином. CCM3 находится на длинном плече 3q хромосомы и кодирует белок программируемой клеточной смерти-10, который, как известно, участвует в процессе апоптоза.

КМ являются динамически изменяющимися образованиями, увеличивающимися или уменьшающимися в размерах, значительно реже остающимися стабильными. В качестве гипотезы о механизме роста КМ выдвинуты идеи о повторяющихся микрокровоизлияниях и/или реканализации внутрипросветного тромба. Повторные кровоизлияния и тромбозы, также как и формирование кист, способствуют росту КМ, иногда до 10 см, после чего в результате сдавления окружающей паренхимы мозга появляются признаки очагового неврологического дефицита [14].

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Размеры КМ варьируются от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре. Она представляет собой систему множественных сообщающихся сосудистых полостей различной величины (каверн), заполненных кровью, разделенных соединительно тканными перегородками и выстланных особым видом клеток, которые называются эндотелиальными. Стенки КМ имеют самостоятельный каркас, мышечные и эластические волокна в котором отсутствуют. КМ часто окружена гемосидерином и участками глиоза. Ткань мозга в структуре КМ отсутствует. Внутри КМ выявляются кисты, отдельные участки тромбоза, склероза, кальцификации, что обусловливает особенность гемодинамики в КМ и может приводить к нарушениям мозгового кровообращения различного типа.

В зависимости от локализации в головном мозге, может быть причиной эпилепсии, быть источником кровоизлияний и причиной тяжелых головных болей.

Рис.1. Схематичное изображение венозной ангиомы [13].

Эпидемиология

Кавернозные мальформации (КМ) относятся к группе пороков развития сосудистой системы головного и спинного мозга. КМ головного мозга составляют около 5—10% всей сосудистой патологии головного мозга. Частота встречаемости в популяции, по данным аутопсий и больших рандомизированных МРТ-исследований, составляет около 0,4–0,8% [9,10,14], однако, судя по числу обращений, лишь небольшая часть КМ проявляется клинически. Какие-либо сведения о соотношении бессимптомных и клинически проявившихся форм отсутствуют. Среди клинически проявившихся сосудистых мальформаций КМ составляют около 15%, занимая втрое место после АВМ. КМ встречаются в виде спорадической и наследственной (семейной) форм [11,12]. По усредненным данным, спорадические каверномы в своей структуре составляют около 80% случаев, наследственные – около 20%.

КМ могут быть одиночными и множественными. Одиночные КМ встречаются чаще и преимущественно при спорадической форме патологии, а множественные (3-50% по данным различных авторов [14]) – при наследственной. Количество множественных каверном у одного человека может составлять от двух до нескольких десятков.

КМ могут формироваться в любом отделе ЦНС. Наиболее часто встречаются КМ больших полушарий (70-75%), при этом значительно преобладают КМ лобной (25-39%), височной и теменной долей (15%) [14]. Глубинные КМ больших полушарий (базальные ганглии, промежуточный мозг) составляют около 10% всех каверном. Около 28% составляют КМ задней черепной ямки.

Наиболее часто наблюдается кортикальное или субкортикальное расположение КМ, реже — в базальных ганглиях, гипоталамусе или желудочках мозга. По данным ряда авторов, в 9—35% случаев КМ обнаруживают в стволе головного мозга. Внутрижелудочковые КМ встречаются с частотой от 2,5 до 14% от всех КМ головного мозга [14].

Каверномы спинного мозга относятся к редким (2 – 5%) [4].

Клинические проявления КМ могут возникнуть в любом возрасте – от младенческого до пожилого. Наиболее часто первые клинические симптомы появляются в возрасте 20 – 40 лет. Примерно в 25% случаев первые проявления болезни возникают в детском возрасте (до 18 лет). При наследственной форме КМ могут проявляться в более раннем возрасте. КМ, как правило, имеют доброкачественное течение. Заболевание редко приводит к тяжелой инвалидности, а случаи летальных исходов единичны и встречаются преимущественно при КМ ствола мозга и диэнцефальной области [12].

Клинические проявления

Основным механизмом развития любых клинических симптомов при каверномах являются микро- или макро- кровоизлияния. Возможно также развитие симптоматики вследствие тромбообразования и нарушения венозного оттока; окклюзии ликворных путей; эпилептогенного действия продуктов распада крови.

Клиническая картина при КМ представлена эпилептическим припадками, острым или подострым развитием очаговых неврологических симптомов, возникающих либо на фоне общемозговой симптоматики, либо при ее отсутствии (типичное или атипичное кровоизлияние). Эпилептические припадки имеют тенденцию к учащению и усложнению [7]. В редких случаях возможно формирование фармакорезистентной эпилепсии.

К редким проявлениям следует отнести развитие заболевания по типу субарахноидального кровоизлияния, гипертензионно-гидроцефального синдрома, в виде симптомов поражения отдельных черепно-мозговых нервов.

КМ могут быть выявлены у людей, обследующихся в связи с головными болями, а также при обследовании по поводу каких-либо других заболеваний (случайная находка, 3%).

ДИАГНОСТИКА

Первичная диагностика осуществляется преимущественно амбулаторно. Исключение составляют больные с выраженными неврологическими симптомами, требующими госпитализации.

Основным диагностическим методом выявления каверном служит МРТ. Чувствительность метода при этой патологии достигает 100%, специфичность - 98%. МРТ должна быть выполнена на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5Тл в режимах Т1 и Т2 и режимах, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI: Т2*GRE, SWAN (рекомендация).

Варианты вида каверномы на МРТ при исследовании в различных режимах классифицированы J. Zabramski с соавт. [11].

Выделено четыре типа каверном:

• кавернома I типа имеет гетерогенный сигнал в обоих режимах и гипоинтенсивный перифокальный сигнал по типу ободка в режиме Т2 («классическая» кавернома);
• кавернома II типа представляет собой «классическую» каверному с признаками гематомы внутри или вне основного образования;
• кавернома III типа представлена четко очерченным округлым образованием в виде изо- или гипоинтенсивного гомогенного сигнала в режиме Т1, гипоинтенсивного сигнала в режиме Т2;
• образования IV типа представлены точечным округлым гомогенным гопоинтенсивным сигналом, визуализируемым только в режимах, взвешенных по неоднородности магнитного поля. Они, как правило, сочетаются с одной или несколькими типичными каверномами. В связи с недостаточной изученностью морфологии, образования IV типа относят к каверномам условно.

КТ и АГ не относятся к методам, позволяющим поставить диагноз каверномы. Они могут быть использованы как вспомогательные: КТ для подтверждения факта острого или подострого кровоизлияния; АГ (СКТ-АГ, МРТ-АГ) – для выявления венозных ангиом, часто сопутствующих кавернозным мальформациям.

Электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ) проводится больным с каверномами в случаях, если они страдают эпилептическими припадками, а также для подтверждения эпилептической природы пароксизмов (опция). Больным с множественными каверномами, страдающим эпилептическими припадками, необходимо проведение ЭЭГ, а также видео-ЭЭГ мониторинга или суточного ЭЭГ-мониторинга для выявления эпилептогенной каверномы.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика:

Рис. 2. МСКТ в аксиальной реконструкции: На компьютерной томограмме без контрастного усиления видно крупное неоднородное образование в лобной доле справа. Образование характеризуется высокой рентгеновской плотностью в своей центральной части и диффузно повышенной плотностью на периферии вследствие наличия в образовании кальцификатов и мелких кровоизлияний [15].

МРТ-семиотика:

На МРТ паренхиматозные кавернозные ангиомы представлены характерным образованием по типу «попкорна», четко очерченным, с ровной границей. Внутренняя часть представлена множественными очагами сигнала различной интенсивности, которые соответствуют кровоизлияниям на разных стадиях разрешения.

Рис. 3. Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, визуализируются крупные кавернозные ангиомы правой лобной доли и левой затылочной доли (белые стрелки). У этих двух гетерогенных объемных образований отмечается сетчатая структура центральной части с чередованием участков высокой и низкой интенсивности сигнала, окруженная гипоинтенсивным ободком из гемосидерина (черные стрелки) [15].

Свежая гематома, содержащая дезоксигемоглобин, изоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях и значимо гипоинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях.

Подострая гематома, содержащая внеклеточный метгемоглобин, гиперинтенсивна как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях вследствие парамагнетического эффекта, оказываемого метгемоглобином.

Промежуточные фиброзные элементы характеризуются слабо гипоинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, поскольку содержат кальцификаты и гемосидерин. Гетерогенная внутренняя часть образования окружена гемосидериновым ободком, обладающим низкой интенсивностью на Т1-взвешенных изображениях. Гипоинтенсивность этого ободка становится более выраженной, напоминающей ореол, на Т2-взвешенных изображениях и изображениях в режиме градиентного эха благодаря более высокой чувствительности этих последовательностей к изменениям магнитного поля [15].

Рис. 4. Аксиальные МРТ-изображения в режиме градиентного эхо позволяют достичь лучшей визуализации крупных кавернозных ангиом в правой лобной и левой затылочной долях (стрелки). Гемосидериновый ободок представлен в виде ореола вследствие повышенной магнитной восприимчивости гемосидерина (черная стрелка) [15].

Более мелкие каверномы выглядят на Т1- и Т2-взвешенных изображениях как узелковые очаги низкой интенсивности.

Образования небольшого размера лучше визуализируются на изображениях в режиме градиентного эхо благодаря повышенной чувствительности к изменениям магнитного поля, которая свойственна таким импульсным последовательностям. Также было показано, что на последовательных снимках в режиме градиентного эхо мелкие точечные образования лучше визуализируются при удлинении времени эхо; эти данные позволяют предположить, что такие образования содержат парамагнитные вещества [15].