Поражение цнс при интоксикации некоторыми наркотическими и психоактивными веществами

Определение

Психоактивные вещества - собирательный термин. Он включает медицинскую характеристику этих соединений, заключающуюся "в их особом воздействии на ЦНС, способности стимулировать психическую деятельность, вызывать эйфорию, галлюцинацию, возбуждение, седативный (успокаивающий), снотворный эффекты и т.д."

Классификация

Классификации ПАВ формируются в зависимости от происхождения токсикантов, психических расстройств, возникающих при употреблении веществ конкретной группы, нейромедиаторных систем, на которые действуют токсиканты, жесткости государственного контроля над оборотом ПАВ, особенностей химической структуры и по иным критериям.

1. Распределение ПАВ в зависимости от их происхождения
   1. Психоактивные вещества естественного происхождения

• Естественное происхождение имеют опиаты - алкалоиды опийного мака Papaver somniferum (морфин, кодеин, тебаин, орипавин, лауданозин и др.).
• Производные конопли (Cannabis sativa, Сannabis indica и др.) марихуана, гашиш, гашишное масло содержат активные соединения транс-дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК, delta-9-tetrahydrocannabinol - ∆9 -ТНС), дельта-8-тетрагидроканнабинол и другие алкалоиды. Компонент каннабинол значительно слабее ТГК, а каннабидиол не обладает психоактивными свойствами. Общее же количество соединений каннабиноидного ряда после высушивания растения достигает 400, а в процессе курения за счет пиролиза эта величина возрастает в несколько раз.
• Кокаин, алкалоид растения коки (Erythroxylon coca) - кустарника, культивируемого в горных районах Южной Америки (Перу, Колумбия, Боливия и другие страны). Основные формы - кокаин-гидрохлорид и кокаин-основание ("крэк", название отражает характерное потрескивание при курении) и "спидболл" - смесь кокаина и героина. Из бутонов мексиканского кактуса (Anhalonium Lewini, "пейотл") выделен алкалоид мескалин.
• Галлюциногены псилоцин и псилоцибин обнаружены в грибах семейства Strophariaceas. Название этих ПАВ происходит от обозначения грибов Psylocybe mexicana, в которых концентрации токсикантов оказались наиболее высокими [9].
• Из листьев кустарника ката эдулиса (произрастает в западной Африке и на Аравийском полуострове) выделены катинон (L-альфа-аминопропиофенон) и катин (d-норпсевдоэфедрин). Катинон обладает психостимулирующей активностью.
• Неэлектролиты: этанол и другие спирты, углеводороды (алифатического и ароматического рядов). Большинство из них можно отнести к ПАВ, получаемым синтетическим (полусинтетическим) способами.
• Другие психоактивные вещества, имеющие животное и растительное происхождение. Никотин, кофеин, алкалоид растения эфедра эфедрин. Алкалоиды белены, дурмана, белладонны, мухомора, обладающие мускарино- и атропиноподобным действием. Возможно, что в религиозных обрядах народов Африки и Южной Америки издавна используются алкалоиды буфотенин, батрахотоксин и тетродотоксин, выделяемые, соответственно, из кожи лягушек и из тканей рыбы, моллюсков, тритонов, осьминогов.
  1. Синтетические психоактивные вещества

Наиболее многочисленная группа токсикантов. Она непрерывно пополняется новыми наркотиками, которые могут отсутствовать в соответствующих списках международного контроля.

• Опиоиды* фентанил, карфентанил, суфентанил, лофентанил, 3-метил-фентанил ("белый китаец"), промедол, трамал, метадон, бупренорфин и др. • Стимуляторы. Амфетамин (фенамин), декстроамфетамин (black beauties), метамфетамин (первитин, лёд, speed, ice и другие названия), сиднокарб, бемитил, мазиндол и др.
• Синтетические ПАВ с галлюциногенной активностью. Фенциклидин (1-[-1- Фенилциклогексил]-пиперидин, РСР) и родственные соединения теноциклидин (ТСР), ролициклидин (РНР), этициклидин, кетамин (калипсол) и др. Галлюциногенной активностью обладают также антагонисты центральных холинорецепторов циклодол (используется при лечении паркинсонизма и при купировании экстрапирамидных расстройств в процессе лечения нейролептиками), 3-хинуклидинил бензилат, дитран.
• Препараты смешанного действия. Метилендиокси-производные амфетамина - синтетические наркотические средства, обладающие коммуникативной активностью. В больших дозах - стимулирующий и галлюциногенный эффект. Наркотики дискотек. МДА - 3,4-метилендиоксиамфетамин (Love Drug); МДМА - 3,4-метилендиоксиметамфетамин (экстази); МБДБ - N-метил-1-(3,4-метилендиоксифенил)-2-бутан амин и др.
• Неэлектролиты: этанол и другие спирты, углеводороды (алифатического и ароматического рядов), галогенированные углеводороды. Большинство из них можно отнести к ПАВ, получаемым полусинтетическим способом.
  1. Полусинтетические психоактивные вещества
• При ацетилировании алкалоидов опия образуются полусинтетические опиаты диацетилморфин (героин), 6-моноацетилморфин, ацетилкодеин. Психостимулятор эфедрон (меткатионин, метилкатионин, сленговое название "Джэф") получают кустарным способом посредством окисления эфедрина в инкубационной среде, содержащей соединения марганца.
• На основе лизергиновой кислоты, выделенной из спорыньи (ergot fungus) и обладающей галлюциногенной активностью, получены ее полусинтетические дериваты диэтиламид, морфолид, этиламид. Наиболее известное соединение - диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, Lisergsäur Diethylamid - LSD, "кислота", "белое сияние" и другие "уличные" названия). • Неэлектролиты (см. выше).

1. Распределение психоактивных веществ в зависимости от психических расстройств, вызываемых ими

В настоящее время основой для подобной классификации ПАВ является Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) и совокупность обобщенных нозологических форм, включающих зависимость от различных веществ (алкоголизм, наркомании, токсикомании). Нозологические формы и соответствующие им ПАВ включены в разделы F10-F19.

• F10 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением алкоголя.

• F11 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением опиатов и опиоидов.

• F12 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением каннабиноидов.

• F13 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением седативных и снотворных веществ.

• F14 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением кокаина.

• F15 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением других стимуляторов, включая кофеин.

• F16 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением галлюциногенов.

• F17 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением табака.

• F18 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

употреблением летучих углеводородов.

• F19 - психические расстройства и расстройства поведения, связанные с сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ.

Употребление наркотиков и психотропных препаратов также может приводить к поражению головного мозга. У этой категории пациентов развиваются васкулиты, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), кровоизлияния, отложения тяжелых металлов, лейкоэнцефалопатия, церебриты, абсцессы. Вместе с тем существуют некоторые различия при приеме различных наркотиков.

Клинические проявления

КАННАБИОИДЫ

С 60-х годов марихуана является самым распространенным наркотиком. Она содержит множество психотропных алкалоидов, наиболее мощным из которых является тетрагидроканнабинол. Марихуану обычно курят, но употребляют также и внутрь. Острые отравления этим препаратом редки, смертельные исходы от передозировки не зарегистрированы. При употреблении средних доз марихуаны улучшается настроение, нарушается координация движений, появляются дезориентированность и спутанность, теряется чувство времени. Кардиоваскулярные эффекты препарата проявляются тахикардией и покраснением конъюнктивы. При употреблении больших доз может возникнуть дезориентация и спутанность, а при их увеличении — токсический психоз, который чаще развивается при пероральном употреблении. Обычно все явления проходят через несколько дней и не требуют лечения.

Нейрососудистые осложнения в виде ишемических инсультов обусловлены вазоспазмом и нарушением сердечного ритма, также часто развивается ортостатическая гипотензия.

50% инсультов у наркоманов связаны с употреблением кокаина, амфетамина и героина.

КОКАИН

Кокаин употребляется в двух формах: кокаина гидрохлорид, который нюхают или вводят внутривенно, и алкалоидная форма «крэк», которая вдыхается при курении. Кокаина гидрохлорид может вызывать внутримозговое кровоизлияние, тогда как алкалоид кокаина является причиной развития как геморрагических, так и ишемических инсультов в равных долях. Во всех случаях инсульт возникает уже через несколько месяцев после употребления.

Лучевая диагностика

Рис. 1. КТ-ангиография головного мозга в корональной (а) и аксиальной (б) проекциях: стеноз левой средней мозговой артерии (стрелки) [1]

Рис.2. DWI изображение головного мозга в аксиальной плоскости (а) и карта ИКД (б): очаги строй ишемии ограничивают диффузию (стрелки) [1]

Рис.3. КТ головного мозга в аксиальной плоскости без контрастного усиления (а) и КТ-ангиография (б): кокаин-индуцированный разрыв аневризмы с наличием субарахноидального и паренхиматозного кровоизлияния у пациента 47 лет (зеленая стрелка), в ангиографическом режиме (б) визуализируется аневризма левой средней мозговой артерии (белая стрелка) [1]

АМФЕТАМИН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ

Употребление амфетамина, как и кокаина, приводит к ОНМК, геморрагиям, ТИА-подобным эпизодам. Пути введения разнообразны: оральный, интраназальный, парентеральный. Клиническая картина представлена тяжелыми головными болями, спутанностью сознания в течение нескольких часов после приема наркотика у хронических наркоманов. Механизмы возникновения инсульта при употреблении амфетамина сводятся к выраженной гипертензии и вазоспазму из-за симпатомиметических свойств препарата.

Хроническое и внутривенное введение приводит к васкулиту с последующей билатеральной ишемией или кровоизлиянием. При ангиографии выявляют сужение крупных артерий.

Новые аналоги амфетамина — МDMA (метилендиоксиметамфетамин, экстази) и МDЕА (метилендиоксиэтиламфетамин) действуют как психостимуляторы и галлюциногены. Они оказывают токсический эффект на серотонинсодержащие нейроны в ЦНС, при их употреблении можно ожидать появления таких расстройств, как нарушения памяти и настроения. Клиника отравления меняется по мере увеличения токсической дозы: стимулирующие эффекты при использовании малых доз → появление галлюцинаций на фоне роста дозы → развитие делириозных состояний, гипертермия, судороги, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность и иные осложнения.

МDMA вызывает быстрое высвобождение большого количества серотонина, ведущего к вазоконстрикции и длительному вазоспазму мелких сосудов, что может приводить к острой ишемии головного мозга

Рис.4. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости, DWI (а) и карта ИКД (б) пациента 23 лет с употреблением амфетамина в анамнезе: истинное ограничение диффузии в зонах острой ишемии в лобных и теменных долях с обеих сторон (зеленые стрелки), а также в области базальных ядер слева (голубая стрелка) [1]

Рис.5. МРА головного мозга с контрастным усилением демонстрирует уменьшение диаметра обеих средних мозговых артерий и базилярной артерии (стрелки), связанного с острым вазоспазмом [1]

Рис.6. МРТ головного мозга в аксиальной проекции в режиме Т2-FLAIR (а), DWI (б) и ACD-карта (в): у молодой пациентки с острым нарушением чувствительности левой половины тела после употребления неопределенного «дизайнерского» ПАВ в медиодорзальном отделе правого таламуса определяется очаг острой ишемии с признаками ограничения диффузии, возникший вследствие нарушения кровотока по правым таламоперфорирующим артериям, берущих начало от правой задней соединительной артерии [5]

Рис.7. МРА TOF на 3Т аппарате в сагитальной (а) и аксиальной (б) проекциях демонстрирует локальное сужение правой задней соединительной артерии в области отхождения таламоперфорирующих артерий (стрелки) [5]

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с другими патологическими процессами, вызывающими ОНМК по ишемическому и геморрагическому типам (васкулиты, разрывы артериальных аневризм и АВМ, тромбоз венозных синусов, осложненный кровоизлиянием, синдром задней обратимой энцефалопатии с вторичными кровоизлияниями и т. д.)

Пример описания: В левой теменной доле интра-, субкортикально и в меньшей степени паравентрикулярно (в виде множественных сливающихся очагов) определяется зона ишемии неправильной формы (ранний подострый период), размерами 4,1х4,2х3,0 см. Масс-эффект нерезко выражен в виде сужения межгиральных субарахноидальных пространств на уровне зоны изменений.

В дистальных отделах М1 сегмента левой СМА определяется участок локального стенозирования и значительного снижения кровотока на протяжении (… см), диаметр артерии на уровне стенозирования менее 0,1 см.

Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина очага ишемического ОНМК левой теменной доли (ранний подострый период, в бассейне левой средней мозговой артерии).

МРА картина локального стенотического сужения дистальных отделов М1 сегмента левой СМА. Косвенные МРА-признаки снижения кровотока (снижения интенсивности МР-сигнала и сужение диаметров сосудов) периферических отделов М3 сегментов обеих СМА.

Пример описания: В области базальных ядер справа (латеральнее внутренней капсулы, предположительно в проекции лентикулярного ядра и наружной капсулы, не исключено островка) определяется неправильной овальной формы внутримозговое кровоизлияние (ранняя подострая стадия), размером … см, окруженное зоной локального перифокального отека. Масс-эффект нерезко выражен в виде сужения правой Сильвиевой щели и прилежащих субарахноидальных межгиральных пространств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина внутримозгового латерального кровоизлияния области базальных ядер справа (ранняя подострая стадия, геморрагического ОНМК в бассейне правой среднемозговой артерии)

ГЕРОИН

Героин — наиболее известный и распространенный опиатный наркотик. Хотя основным активным ингредиентом опия является морфин (от имени греческого бога сна — Морфея), в его состав входят более 20 других активных алкалоидов. Героин — диацетиловый дериват морфина, мощнее его в 3—5 раз, но действие его непродолжительно. Его курят, вдыхают через нос («chasing the dragon» - погоня за драконом»), вводят подкожно или внутривенно. При этом возникают эйфория, сужение зрачков, сухость во рту. Возможны тошнота, рвота, кашель, подавление дыхательного центра, токсическая лейкоэнцефалопатия с развитием церебеллярных, пирамидных и бульбарных симптомов вплоть до летального исхода, кардиореспираторные проблемы (аспирация рвотных масс), инфекционные процессы (инфекционный септический эндокардит, эмболический инсульт, абсцесс, артериит, микотическая аневризма, кровоизлияние).

Лучевая диагностика

Поражение ЦНС в таких случаях может быть представлено токсической лейкоэнцефалопатией: диффузные гиперинтенсивные изменения на T2-ВИ и Т2-FLAIR в белом веществе, ножках мозга, кортикоспинальных трактах (рис. 9) и DWI, со снижением сигнала по ADC в острой стадии. После в/в контрастирования накопления контрастного вещества обычно не происходит. На DTI отмечается обеднение волокон белого вещества. На КТ отмечается снижение плотности белого вещества в вышеописанных отделах. В дальнейшем возможно восстановление.

Для героиновой наркомании также достаточно типично развитие билатеральных инфарктов в бледных шарах (см. рис.10)

Рис.8. КТ головного мозга в аксиальной проекции: снижение плотности субкортикального белого вещества (а) и белого вещества полушарий мозжечка (б) [2]

Рис.9. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости в режимах Т2-FLAIR (а, б) и Т2-ВИ (в, г): диффузные двусторонние изменения белого вещества на уровне семиовальных центров (а), паравентрикулярно боковым желудочкам (б), задних отделов внутренних капсул (в) и кортико-спинальных трактов на уровне среднего мозга (г) [1,2]

Рис.10. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости, Т2-FLAIR: билатеральный некроз бледных шаров [9]

Пример описания: В субкортикальном и паравентрикулярном белом веществе лобных, теменных и височных долей, задней комиссуры мозга симметрично определяются обширные зоны глиоза «пальцевидной» формы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина симметричной лейкодистрофии гемисфер мозга (лобных, теменных, височных долей и валика мозолистого тела).

Список использованной литературы и источников

1. Benita Tamrazi. Your Brain on Drugs: Imaging of Drug-related Changes in the Central Nervous System / Benita Tamrazi, Jeevak Almast // RadioGraphics. – 2012. – Vol. 32 №3. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.323115115
2. Chasing the dragon sign (toxic leukoencephalopathy) [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/chasing-the-dragon-sign-toxic-leukoencephalopathy
3. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6
4. Differential Diagnosis in Neuroimaging: Brain and Meninges / Steven P. Meyers. – Thieme. – 2016. P. 646
5. S. Geibprasert. Addictive Illegal Drugs: Structural Neuroimaging / S. Geibprasert, M. Gallucci and T. Krings // American Journal of Neuroradiology. – 2010. - 31 (5) 803-808; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A1811
6. Solvent abuse [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/solvent-abuse?lang=us
7. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. —2-еизд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 744.
8. Головко А.И. Современные классификации психоактивных веществ. /А.И. Головко// Наркология. – 2007. – Том 8. С.622-636
9. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология в трех томах. – М. Видар, 2008-2009. - 1885 с.
10. Лучевая диагностика токсических поражений головного мозга / Т.Н.Трофимова [и др].// Лучевая диагностика и терапия. – 2011. - № 1(2). – С. 37-46
11. Нейрорадиология/ Под ред. Т.Н.Трофимовой. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 260 с.: ил.