Псевдоаневризмы

Псевдоаневризма («ложная аневризма) – периваскулярное скопление крови вследствие полного нарушения целостности сосудистой стенки, окруженное тонким слоем адвентиции, периваскулярной тканью и организовавшейся гематомой.

Патогенез

Около 80% псевдоаневризм, поражающих сонные или позвоночные артерии, вовлекают экстракраниальный сегмент, в то время как интракраниальный сегмент вовлекается в 20% случаев. Псевдоаневризмы могут возникать вследствие травм, инфекционного процесса, употребления наркотических препаратов, неопластического процесса или после хирургического лечения; все вышеперечисленные причины приводят к нарушению структуры первично нормальной сосудистой стенки с последующим разрывом.

Рис. 1. Схематичное изображение псевдоаневризмы передней мозговой артерии: определяется кавитирующий сгусток (широкая стрелка), соединяющийся с передней мозговой артерией (изогнутая стрелка).

Макроскопически псевдоаневризмы представляют собой багрянистые массы, обычно окруженные тонким слоем поврежденной адвентиции и организовавшейся гематомой, фузиформной или неправильной формы. Содержимое псевдоаневризмы составляют рыхлые, хрупкие сгустки с различным количеством соединительной ткани. Могут присутствовать некротические и воспалительные инфильтраты. Микотические и онкотические аневризмы инфильтрируют стенки воспалительными или неопластическим клетками. Если в её области мало сосудистых компонентов, то такие псевдоаневризмы склонны к кровоизлияниям. Эпизоды кровоизлияний обычно рецидивирующие, с таким частым осложнением как дистальная эмболия и последующим ишемическим инсультом.

Травматические интракраниальные псевдоаневризмы сонных артерий обычно поражают проксимальные отделы (кавернозные и параклиноидные сегменты внутренних сонных артерий). Хирургическая и лучевая терапия обычно объёмных образований головы и шеи обычно провоцирует возникновение псевдоаневризм наружной сонной артерии. Интракраниальные псевдоаневризмы вертебробазилярного бассейна обычно поражают V4 сегменты позвоночных артерий.

Большинство псевдоаневризм дистальных отделов Виллизиева круга являются микотическими (инфекционными), связанными с употреблением наркотиков, неопластическим процессом или травмами.

Эпидемиология

Составляют 1-6% от количества всех аневризм. Часта развития в большей степени зависит от причины возникновения, чем от конкретного возраста.

Визуализация

КТ, МРТ, КТА, МРА, транскатетерная церебральная ангиография.

Клинические проявления

Пациенты с травматическими кавернозными/параклиноидными псевдоаневризмами ВСА обычно имеют перелом основания черепа. Интервал между первичным повреждением и неврологическими нарушениями варьирует от нескольких дней до месяцев. Основными клиническими проявлениями являются: выраженная головная боль, потеря ориентации, рецидивирующий эпистаксис (носовое кровотечение) и параличи краниальных нервов.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Нативные изображения обычно нормальные или неспецифичные. Часто выявляется паренхиматозная гематома. Вследствие того, что в основном псевдоаневризмы маленькие и несферичные, могут быть затруднения при их диагностике с помощью КТА. Однако иногда может появляться фокус контрастного усиления, прилежащего к сосуду в области быстро растущей гематомы.

Рис. 2. КТА в сагиттальной плоскости: определяется мелкая псевдоаневризма (стрелка) артерии мозолистого тела (А). КТА в аксиальной плоскости: выявляется выпячивание стенки передней мозговой артерии с неровными контурами (стрелка) (Б).

Рис. 3. КТА в сагиттальной плоскости: наблюдается мелкая псевдоаневризма передней мозговой артерии (узкая стрелка) с определяемой сформировавшейся гематомой в области тела мозолистого тела (широкая стрелка) (А). МСКТ в аксиальной плоскости: выявляются последствия разрыва псевдоаневризмы в виде субарахноидального кровоизлияния (узкая стрелка), гематомами в мозолистом теле (белая широкая стрелка) с относительным понижением сигнала (черная стрелка) внутри гематомы в области колена мозолистого тела (Б).

Рис. 4. КТА в аксиальной плоскости: визуализируется крупная посттравматическая псевдоаневризма, вовлекающая левую внутреннюю сонную артерию (стрелка) с крупной тромботической массой (головка стрелки).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: характерен феномен пустоты потока от движения крови в просвете псевдоаневризмы, в том числе в области образовавшейся гематомы.

Рис. 5. Т1-ВИ в сагиттальной плоскости: выявляется псевдоаневризма в виде потери сигнала (стрелка) в области мозолистого тела.

Т2*GRE : наблюдается гипоинтенсивный сигнал от псевдоаневризмы.

Рис. 6. Т2*GRE в аксиальной плоскости: наблюдается снижение сигнала вследствие наличия гемосидерина (стрелка).

T1+C: характерно выраженное накопление контрастного препарата.

Рис. 7. Т1-ВИ С+ в аксиальной плоскости: выявляется заполнение контрастным препаратом псевдоаневризмы (узкая стрелка) происходящая из А3 сегмента передней мозговой артерии (широкая стрелка).

МРА: более чувствительна к диагностике псевдоаневризма МРА с контрастным усилением. Наличие подострой гематомы может скрывать наличие псевдоаневризмы.

Рис. 8. МРА каротидного и вертебробазилярных бассейнов: псевдоаневризма левой позвоночной артерии (стрелка).

Транскатетерная церебральная ангиография в режиме DSA: выявляется аневризматическое расширение неправильной формы с минимальной или полностью отсутствующей шейкой и отсроченным заполнением контрастного препарата. Часто определяется задержка контрастного препарата в полости псевдоаневризмы.

Рис. 9. Транскатетерная ангиография в режиме DSA левой позвоночной артерии: указана посттравматическая псевдоаневризма (стрелка) (А). 3D DSA реконструкция: псевдоаневризма позвоночной артерии (Б).

Дифференциальный диагноз

  1. Блистерная аневризма;
  2. Фузиформная аневризма;
  3. Мешотчатая аневризма.

Пример описания

Описательная часть: в области верхней поверхности мозолистого тела выявляется образование неправильной формы с неровными контурами, размерами ... см, слабо гипер/изоинтенсивным сигналом по Т2, гиперинтенсивным сигналом по Т1, нерезким объёмным воздействием на прилежащие извилины лобных долей и мозолистого тела (гематома в поздней подострой стадии). В структуре вышеописанных изменений определяется мелкое выпячивание стенки А3 сегмента правой передней мозговой артерии неправильной формы, с неровными контурами, гипоинтенсивным сигналом по Т2 и потерей сигнала по Т1, с выраженным накоплением контрастного препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина мелкого аневризматического расширения А3 сегмента правой передней мозговой артерии с наличием прилежащей гематомы малого объёма в поздней подострой стадии (может соответствовать псевдоаневризме).

Список использованной литературы и источников

  1. Adam’s and Victor’s Principles of Neurology / [edited by] Allan H. Ropper, MD, Martin A. Samuels, MD, Joshua P. Klein, MD, PhD, Sashank Prasad, MD, 11th edition. McGraw-Hill Education, 2019. – P. 1664. ISBN: 978-0071842617
  2. Atlas of CT Angiography / [edited by] Gratian Dragoslav Miclaus, Horia Ples. 2nd edition. Springer Nature Switzerland. Cham, 2019. – P.455. ISBN: 978-3-030-16095-1.
  3. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  4. Imaging of the Brain / [edited by] Thomas P. Naidich, Mauricio Castillo 1st edition. Elsevier. Philadelphia, 2013. – P.1052. ISBN: 978-1-4160-5009-4.
  5. Neurovascular imaging MRI&Microangiography / [edited by] Shoky Takahashi. 1st edition. Springer-Verlag. London, 2010. – P.515. ISBN: 978-1-84882-134-7.
  6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
  7. Practical neuroangiography / [edited by] P. Pearse Morris. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, 2013. – P. 511. ISBN: 978-1-4511-4415-4.