Болезнь Крона

Определение

Болезнь Крона (БКр) - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, локализующее почти во всех его отделах (от полости рта и заканчивая прямой кишкой), с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки. Заболевание представлено воспалением всех слоев стенки кишки, регионарным лимфаденитом, возможно образованием язв и рубцов стенки кишки.

Классификация

Типичные локализации болезни Крона:

• Илеоколит — наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.
• Илеит — изолированное поражение подвздошной кишки.
• Желудочно-дуоденальная форма — с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Еюноилеит — в процесс вовлечены тощая и подвздошная кишка.
• Болезнь Крона толстой кишки — изолированное поражение толстого кишечника.

Классификация по Bocus (1976):

• еюнит
• илеит
• еюноилеит
• энтероколит
• гранулематозный колит
• поражение анальной области
• панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки)

Классификация по В. Д. Фёдорову, М. X. Левитану (1982):

• энтерит
• энтероколит
• колит

Венская классификация болезни Крона (1998) с Монреальской ее модификацией (2005) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выделении различных вариантов болезни Крона в зависимости от локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания и возраста больных.

1) Возраст больного - это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:

A1 - 16 лет или младше, А2 - 17 – 40 лет, А3 - старше 40 лет

2) Локализация воспалительного процесса - оценивается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточна гиперемия и отек слизистой оболочки. Для классификации по локализации требуются обследования и тонкой и толстой кишки:

Локализация поражения:

- L1 – Терминальный илеит (~ 40 %) – процесс ограничен пределами подвздошной кишки с проникновением в слепую кишку или без этого.

- L2 – Колит (~ 20 %) – любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ.

- L3 – Илеоколит (~ 35 %) – поражение терминального отдела подвздошной кишки с вовлечением слепой кишки или без нее и любая локализация между восходящим отделом и прямой кишкой.

- L4 – Верхний отдел ЖКТ (~ 5 %) – любая локализация процесса проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки.

Характер течения болезни:

- В1 – Воспалительная форма – вариант течения заболевания, которое никогда не имело осложнений.

- В2 – Стриктурирующая форма – возникновение постоянного сужения просвета кишки, верифицированное рентгенологическими, эндоскопическими или хирургическими (гистологическими) методами, с престенотическим расширением или симптомами обструкции без наличия пенетрирующей формы болезни в любое время.

- В3 – Пенетрирующая форма – возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и (или) абсцесса в любое время в течении болезни.

- Р – Перианальная БК (перианальные свищи, язвы и абсцессы и перианальные поражения кожи) может быть добавлена к любой форме БК.

Степень тяжести (активности):

- Ремиссия

- Легкая

- Среднетяжелая (умеренная)

- Тяжелая (выраженная).

Патогенез

Болезнь Крона представляется следствием патологического врожденного иммунного ответа слизистой оболочки на какой-то антиген в генетически восприимчивом организме. Нарушение состава микрофлоры способствует появлению антигенов микробного происхождения. Патологическому ответу способствуют дефекты барьерной функции кишечного эпителия и иммунной системы кишечника. Роль пускового механизма играют аутоантигены, экспрессированные на эпителии кишечника. Таким образом, болезнь Крона представляется хроническим иммуновоспалительным заболеванием, при котором преобладает Т-хелперный ответ 1 типа с чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-16, фактора некроза опухоли (ФНО-α) и γ-интерферона, сопровождающих приток неспецифических воспалительных клеток в слизистую оболочку. Отмечается частое выявление болезни у гомозиготных близнецов и у родных братьев. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2).

Эпидемиология. Случаи болезни описаны повсеместно, однако наиболее часто она встречается в Северной Европе и Северной Америке (всего около 300 000 больных в Северной Америке). Каждый год регистрируются 2—3 новых случая на 1000 человек. Болезнь у большинства заболевших начинается в возрасте 15—35 лет, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет. Люди европеоидной расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Соотношение мужчины: женщины примерно 1,1-1,8:1 (мужчины чаще).

Клиническая картина.

Болезнь Крона отличается многоликостью.

Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

«Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

Проявления свищевой формы болезни Крона: длительно незаживающие анальные трещины, свищи прямой кишки (постановке диагноза могут предшествовать многочисленные операции на промежности).

Потеря веса наблюдается у значительного количества больных и обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях и синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса.

Нарушается всасывание жиров, белков, углеводов и витаминов (B₁₂ и A, D). У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженная стеаторея. У больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданной операции.

Клиническое исследование при первом обращении не очень информативно, единичные находки — афтозный стоматит, чувствительность и пальпируемая масса в правой подвздошной области, свищи и абсцессы в области заднепроходного отверстия.

Частота жалоб/симптомов в %
Боль в животе	87%
Диарея	66%
Потеря веса	55%
Потеря аппетита (анорексия)	37%
Повышение температуры	36%
Рвота	35%
Усталость	32%
Тошнота	30%
Острый живот	25%
Свищи	15%

Эндоскопическими признаками БКр на начальном этапе служат тусклая слизистая оболочка, эрозии по типу афт, окруженные белесоватыми грануляциями, и гноевидная слизь в просвете кишечника. При прогрессировании БК обнаруживают продольные язвы-трещины в сегментах кишки с неизмененной слизистой оболочкой, прерывистость поражения толстой кишки. При уменьшении активности процесса на месте язв образуются рубцы, формируется стеноз. Гистологически в биоптатах выявляются гранулемы, локализующиеся в подслизистом слое и содержащие гигантские клетки Лангханса.

Лучевая диагностика

Рентгенологическая картина тонкой кишки при БКр (рис. 1) характеризуется наличием стриктур, свищей, дилатации, деформации купола слепой кишки, язв, между которыми выступают сохранившиеся участки слизистой оболочки (симптом «булыжной мостовой»).

Рис. 1. На рентгенограмме отчетливо прослеживается граница между пораженными и неизмененными петлями тощей кишки (тонкие стрелки). В одной из проксимальных петель тощей кишки выявляется участок стеноза (стрелка).

КТ-признаки активности болезни Крона [3]:

• повышенное накопление КВ слизистой оболочкой - важный критерий активности болезни Крона. Этот признак является наиболее чувствительным при активном процессе;
• утолщение кишечной стенки (толщина более 3 мм);
• расслоение кишечной стенки (mural stratification) подразумевают визуализацию отдельных слоев кишечной стенки, невидимых в норме (рис. 2). Отечная кишечная стенка имеет 3-хслойный вид с повышенным накоплением КВ наружным (серозным) и внутренним (слизистым) слоями, между которыми расположен низкоплотный подслизистый слой. Однако этот признак не специфичен для БКр и может определяться при других воспалительных процессах и даже иногда при ишемии кишечной стенки. Также надо иметь ввиду, что недостаточно растянутая петля тонкой кишки может имитировать повышенное накопление КВ и утолщение стенки, поэтому необходимо учитывать и другие критерии активности процесса, видимые при КТ-энтерографии (КТЭ);
• подчеркнутость брыжеечных сосудов - «симптом расчески» Подчеркнутость и увеличение количества сосудов брыжейки вблизи воспаленной кишки. Этот признак является наиболее чувствительным при активном процессе;
• тяжистого/ползучего характера уплотнение брыжеечного жира (stranding/creeping fat). В активную фазу также часто определяется уплотнение брыжеечного жира, вследствие трансмурального распространения воспалительного процесса через сезонную оболочку на клетчатку брыжейки тонкой кишки, а также вследствие в гиперемии сосудов брыжейки. Этот признак является наиболее чувствительным при активном процессе;
• воспалительные (обратимые) стриктуры - наличие участков сужения и расширения.

КТЭ также играет роль в выявлении реактивной лимфаденопатии в брыжейке рядом со стенозированными сегментами кишки, что также является важным критерием активности процесса.

КТ-признаки длительно текущей болезни Крона в неактивную фазу:

• жировые депозиты в подслизистом слое характерны для хронического воспалительного процесса и их необходимо дифференцировать с симптомом расслоения стенки кишки при активном процессе;
• также подслизистый жир можно спутать с фиброзом подслизистого слоя (КТ не позволяет четко дифференцировать их друг с другом);
• pseudosacculation (псевдовыпячивания) кишечной стенки;
• фиброзно-жировая пролиферация прилежащих отделов брыжейки кишки играет важную роль в поддержании воспалительного процесса;
• фиброзные (необратимые) стриктуры. КТ-энтерография имеет высокую чувствительность в выявлении кишечных стриктур - утолщение кишечной стенки с сужением просвета кишки. Важно дифференцировать воспалительные (обратимые) и фиброзные (необратимые) стриктуры, так как от этого зависит выбор тактики лечения (медикаментозное или хирургическое лечение).

Рис. 2. Слоистая стенка кишки (за счет жидкостного компонента)

МРТ-семиотика:

Рис. 3. (а) Гидро-МРТ: на Т2 импульсной последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани выявляется утолщение стенки подвздошной кишки в терминальном отделе. Неровность внутреннего контура стеки кишки (стрелка). (б) Гидро-МРТ: импульсная последовательность в коронарной плоскости. Выявляется циркулярное утолщение стенки сигмовидной кишки с наличием перифокальных воспалительных изменений в прилежащей клетчатке (стрелка) [4].

Рис. 4. (а) Гидро-МРТ: на Т1 импульсной последовательности с контрастным усилением и подавлением сигнала от жировой ткани выявляется накопление контрастного препарата утолщенной стенкой тощей кишки с наличием множественных глубоких линейных дефектов по ее внутреннему контуру (стрелки). (б) Гидро-МРТ: Т2 импульсная последовательность с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости. Неравномерное утолщение стенки толстой кишки (тонкая стрелка) с наличием воспалительных изменений в прилежащей жировой клетчатке и расширением дистальных артерий за счет усиления периферического кровотока (стрелка) [4].

Рис. 5. Участок прямой визуализации фистулы между подвздошной и прямой кишкой (а). Визуализируется межкишечный ход с утолщенными стенками, с ограничением диффузии (б) [4].

МР-признаком является неравномерное утолщение стенки пораженной кишки. В той или иной степени, этот симптом встречается при всех формах болезни Крона – у 76 (56%) пациентов. Вторым по частоте встречаемости симптомом является сегментарность поражения, заключающаяся в чередовании пораженных и неизмененных участков. Расслоение стенки кишки чаще всего встречается в острую стадию болезни Крона. На МР-томограммах на Т1 взвешенном изображении (ВИ) после внутривенного введения контрастного вещества отмечается гиперинтенсивный сигнал от слизистой оболочки тонкой кишки за счет воспаления и гипоинтенсивный сигнал от подслизистого слоя и серозной оболочки за счет отека.

Тяжелое течение болезни Крона часто сопровождается трансмуральным поражением стенки, в результате чего образуются продольные язвы, которые могут проникать в стенку кишки до мышечного слоя. При МРТ на Т1-ВИ после внутривенного введения контрастного вещества они визуализируются в виде линейной формы зон гипоинтенсивного сигнала на фоне гиперинтенсивной стенки кишки. Воспаление в мягких тканях, окружающих кишку, вызывает усиление притока крови по дистальным ветвям верхней и нижней брыжеечных артерий с увеличением их калибра, что в свою очередь проявляется на Т2-ВИ без подавления сигнала от жировой ткани в виде линейных тяжей, отходящих от стенки кишки в жировую клетчатку. Внутривенное введение парамагнетика позволяет более четко визуализировать сосуды на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. При наличии воспалительных изменений в стенке кишки достаточно часто отмечается повышение интенсивности сигнала от брыжейки на Т2-ВИ за счет отека.

При длительном течении болезни Крона с поражением тонкой и толстой кишки на МР-томограммах выявлялись склеротические изменения в брыжейке, заключающиеся в потере ее структурности, уменьшении в размерах и как результат сближении отдельных петель кишки. При всех формах болезни Крона отмечается увеличение лимфатических узлов по ходу брыжейки тонкой кишки. Также на импульсных последовательностях после внутривенного введения контрастного вещества отмечается повышение МР-сигнала от лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз болезни Крона с болезнями

Инфекционной природы	Неинфекционной природы
Сальмонеллёз	Аппендицит
Шигеллёз	Ишемический колит
Колит, вызванный E.coli	Радиационный колит и энтерит
Туберкулёз с поражением кишечника	Мезентериит
Псевдомембранозный колит	Лимфома кишечника
Амёбиаз	Ангиит
Гонорейный проктит
Хламидийный проктит

Список источников информации:

1. Tromm A., Bulganic I., Tomsova E. et al. Budesonide 9 mg is at Least as Effective as Mesalazine 4,5 g in Patients with Mildly to Moderately Active Crohn`s Disease // Gastroenterology. – 2011;140(2):425-434.
2. Барановский, А.Ю. Болезнь Крона (диагностика и лечение) / А.Ю. Барановский, О.Б. Щукина. - СПб.: Наука и техника. - 2007. - 200 с.
3. Патупчик Ю.Н. Опыт применения КТ-энтерографии в диагностике болезни Крона [Электронный ресурс]. – URL: http://www.10gkb.by/informatsiya/stati/opyt-primeneniya-kt-enterografii-v-diagnostike-bolezni-krona
4. Собко В.Ю. МРТ‑семиотика болезни Крона / Собко В.Ю., Карпенко А.К., Щукина О.Б., Дементьева Т.В., Богданова Е.О. // Медицинская визуализация. - 2013. - №4. – с. 54 – 60.