Нейросаркоидоз

Определение

Нейросаркоидоз – мультисистемное воспалительное заболевание центральной и периферической нервной системы, характеризующееся возникновением неказеозных эпителиодно-клеточных гранулёмм.

Классификация

Локализация нейросаркоидоза:

1. Аксиальная;
2. Экстрааксиальная.

Патогенез

Причина возникновения саркоидоза точно неизвестна, но существует мнение что заболевание возникает путем воздействия неизвестного антигена на генетически предрасположенных индивидуумов. Воспалительный каскад происходит преимущественно через CD4+ Т-клетки. Центральная нервная система вовлекается в 5% случаев саркоидоза и только в 5-10% случаев нейросаркоидоза возникает без проявлений системного саркоидоза. Саркоидоз может поражать любую часть нервной системы или его оболочки. Самой частой локализацией нейросаркоидоза являются лептоменингеальные оболочки, особенно в области основания головного мозга. Диффузное лептоменингеальное утолщение с или без локальных интрапаренхиматозных поражений встречается в 40% случаев. Наиболее частой локализацией аксиального саркоидоза – гипоталамус и ножка гипофиза. Также заболевание поражает интракраниальные нервы, глаза и периорбитальные пространства, кости, желудочки и желудочковые сплетения. Вовлекается как супра- так и инфратенториальные структуры. Саркоидоз также поражает спинной мозг, его оболочки и нервные корешки. Размеры поражений очень вариативны и могут варьироваться от маленьких интрапаренхиматозных гранулем, до распространенных поражений вдоль оболочек и периваскулярных пространств. Множественные очаги поражений встречаются более часто чем единичные.

Рис. 1. Схематичное изображение в сагиттальной плоскости наиболее частых локализаций нейросаркоидоза: ножка гипофиза с распространением на железу (узкая белая стрелка), утолщение твердой мозговой оболочки и субарахноидальных пространств (широкая стрелка), очаги в черве мозжечка (изогнутая стрелка) и хориоидальном сплетении IV желудочка (черная стрелка) (А). Макропрепарат во фронтальной плоскости: определяется лептоменингеальная инфильтрация (широкая стрелка) вокруг утолщенного гипоталамуса и зрительной хиазмы (узкая стрелка) (Б).

Микроскопически гранулёмы при саркоидозе представлены неказеозными скоплениями с центральной агрегацией эпителиоидных гистиоцитов и мультиядерных гигантских клеток с вариабельным числом лимфоцитов и плазматических клеток. При этом не выявляется ни гистологических, ни иммуногистохимических признаков инфекционного или неопластического процесса.

Рис. 2. Микрофотография инфильтрированной мягкой мозговой оболочки: выявляется неказеозная гранулема (стрелка) с определяемым расширением пенетрирующего очаг периваскулярного пространства (широкая стрелка) в паренхиме головного мозга.

Эпидемиология

Частота развития саркоидоза 3-10 на 100 000 случаев. Нейросаркоидоз имеет два пика заболеваемости, первый самый большой приходится на 3-4 декады жизни без предрасположенности к мужскому или женскому полу и второй, который меньше, приходится на пациентов старше 50 лет. По некоторым данным, заболевание встречается чаще у мужчин в соотношении до 2:1. Имеется географическая и этническая предрасположенность, заболевание возникает чаще у афроамериканцев и кавказцев с частотой 35-80 случаев на 100 000.

 

Визуализация

КТ, МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ.

Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации изменений. Заболевание является вялотекущим и в 50% случаев больные асимптоматичны. Наиболее частой манифестацией является изолированное или множественное нарушение функций краниальных нервов определяемое в 50-75% случаев. Опубликованы случаи поражения всех пар черепно-мозговых нервов, но наиболее часто поражаются лицевые и зрительные нервы. Неспецифичные симптомы включают в себя головную боль, тошноту, повышение температуры, снижение слуха, диплопия, судороги (могут возникать любые типы судорог, но чаще начинаются генерализованные тонико-клонические судороги), энцефалопатию, миелопатию, миалгию, когнитивный дефицит, психические нарушения и деменция в поздней стадии заболевания. У некоторых пациентов развивается болевая нейропатия или воспалительная демиелинизирующая нейропатия. Симптомы поражения гипоталамо-гипофизарной системы встречаются в 10-15% случаев и проявляются несахарным диабетом или пангипопитуитаризмом. В анализах крови определятся повышенный ангиотензин-превращающий фермент менее чем в половине случаев. Нейросаркоидоз осложняется развитием окклюзионной гидроцефалии, что на ряду с проявлениями васкулита в виде наличия очагов лакунарных ишемических инсультов и эпилептических судорог является плохим прогнозом развития заболевания.

В случае возникновения заболевания у детей наиболее часто выявляются судороги, менее часто - параличи черепно-мозговых нервов.

Наиболее часто вне нервной системы поражаются легкие и кожа. Ассоциированные с нейросаркоидозом заболевания: синдром Лефгрена (острый легочный саркоидоз) и синдром Хеерфордта (саркоидоз слюнных желез).

Летальный исход наступает в 5% случаев, в основном от осложнений со стороны лёгочной системы.

 

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Очаги нейросаркоидоза нерезко гиперденсивны по сравнению с остальной паренхимой головного мозга. В случаях возникновения лакунарных ишемических инсультов которые при данном заболевании наиболее часто возникают в стволе головного мозга и области базальных ядер наблюдаются гиподенсивные очаги. На постконтрастных изображениях может отмечаться лептоменингеальное контрастное усиление, напоминающее туберкулёзный или пиогенныый менингит возникающее в около 30% случаев. Тканевой компонент прилежащий к твердой мозговой оболочке обычно умеренно гиперденсивный с накоплением контрастного препарата на постконтрастных изображениях, встречается в 29-50% случаев. Вовлечение ската черепа или костных структур в области основания не типично для нейросаркоидоза. При КТ костей определяются хорошо отграниченные включения с несклеротическими краями.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: нейросаркоидоз изоинтенсивен мозговой ткани и гиперинтенсивен по сравнению с цереброспинальной жидкостью. Иногда определяются заполняющие борозды лептоменингеальные массы и массы, расположенные в области твердой мозговой оболочки - могут напоминать менингиомы. Гипоинтенсивные очаги в области базальных ядер и ствола мозга как проявления ишемических инсультов вследствие развившегося васкулита. Более часто определяется заполнение субарахноидальных пространств с нечеткой границей между головным мозгом и тканью, возникшей вследствие развития нейросаркоидоза.

Рис. 3. Т1-ВИ в аксиальной реконструкции: определяется утолщение ножки гипофиза (стрелка) с отсутствием нормального повышения сигнала за счет нейрогипофиза, который обычно сохраняется при гистиоцитозе.

Т2-ВИ/Flair: степень изменения сигнальных характеристик сильно зависит от отношения фиброколлагенового компонента. Компонент в субарахноидальных пространствах и бороздах или дуральные массы, которые растут длительное время становятся относительно гипоинтенсивными. Паренхиматозная инфильтрация вдоль периваскулярных пространств обуславливает реакцию, схожую с васкулитом, с наличием перифокального отека, масс-эффекта и гиперинтенсивного сигнала. Интрапаренхиматозные гранулёмы могут напоминать очаги, характерные для рассеянного склероза, и у около 50% пациентов имеют перивентрикулярное распространение. В случае аксиального поражения визуализируется повышение сигнала и утолщение ножки гипофиза и/или гипоталамуса, изменения в области турецкого седла также могут напоминать жидкостные включения.

Рис. 4. Flair в аксиальной реконструкции: определяется повышенный сигнал от отека (стрелки), возникшего вследствие воздействия гранулем, расположенных в бороздах мозга (А); инфильтрация паренхимы головного мозга с расширением прилежащих периваскулярных пространств, выраженное больше слева (стрелка) (Б).

Рис. 5. Flair в аксиальной реконструкции: определяется очаг повышения сигнала от гранулемы в левой средней ножке мозжечка (стрелка), Flair в сагиттальной реконструкции того же пациента: гиперинтенсивный сигнал в левой средней ножке мозжечка (стрелка) (Б).

Рис. 6. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции: выявляется гипоинтенсивный сигнал от утолщенной твердой и арахноидальной оболочек по конвекситальной поверхности лобных долей с обеих сторон (черные стрелки), отек в белом веществе лобных долей (широкие стрелки) (А); выраженный гипоинтенсивный сигнал от твердой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности левой височной доли, с увеличением за счет отека левой височной доли (узкая стрелка) и смещением крючка и гиппокампальной извилины (изогнутая стрелка).

DWI: ограничение диффузии выявляется в случае возникновения ишемических изменений.

T1+C: наиболее частым проявлением заболевания является узловое или диффузное контрастное усиление мягкой мозговой оболочки, встречающееся в границах от одной трети до половины случаев. У половины пациентов определяется интрапаренхиматозное контрастное усиление в гранулематозных очагах, при этом возможна визуализация как узловых интрапаренхиматозных масс (имеют диффузное контрастное усиление, которое может быть минимальным в центральных отделах в случае наличия некротических изменений), так и более распространенной периваскулярной инфильтрации, накапливающей контрастный препарат. В 5-10% случаев возникает утолщение с выраженным накоплением контрастного препарата ножки гипофиза и гипоталамуса. В редких случаях скопление гранулем приводит к возникновению локального образования (опухолеподобный нейросаркоидоз). Определяются накопление контрастного препарата в оболочках черепно-мозговых нервов (34-50% случаев), а также контрастирующиеся образования в желудочках и их сосудистых сплетениях. В около 25% случаев выявляется поражение спинного мозга, его оболочек и/или корешков в виде накопления контрастного препарата. Отсутствие накопления контрастного препарата в паренхиматозных очагах, дуральных и периневральных зонах является индикатором хорошего прогноза.

Рис. 7. Т1-ВИ+С в аксиальной реконструкции: определяется дуральное и лептоменингеальное контрастное усиление (стрелки) в субарахноидальных пространствах по конвекситальной поверхности, бороздах и базальных цистернах (А, Б, В).

Рис. 8. Т1-ВИ+С в аксиальной реконструкции: контрастное усиление гранулем в бороздах головного мозга (стрелки); Т1-ВИ+С во фронтальной реконструкции (Б) и аксиальной реконструкции (В) одного пациента: определяется локальное утолщение твердой мозговой оболочки с формированием объёмного компонента, похожего на менингиому (широкие стрелки), также отмечается относительно равномерное лептоменингеальное контрастное усиление (узкие стрелки).

Рис. 9. Т1-ВИ+С в сагиттальной реконструкции: выявляется контрастное усиление утолщенной ножки гипофиза (стрелка); Т1-ВИ+С в сагиттальной реконструкции, наблюдается контрастное усиление в гипоталламусе и супраоптической сумки (стрелка);

Рис. 10.Т1-ВИ+С в сагиттальной реконструкции: визуализируется лептоменингеальное контрастное усиление вдоль спинного мозга, ствола мозга и поверхности мозжечка (синяя стрелка) с расширением 4 желудочка (белая стрелка) (А); Т1-ВИ+С в аксиальной реконструкции, выявляется накопление контрастного препарата гранулёмой (стрелка) локализованной в спинном мозге (Б).

ПЭТ: определяется повышенный метаболизм ФДГ; степень активности саркоидоза зависит от степени его ФДГ, при эффективном лечении степень гиперметаболизма снижается.

Рис. 11. Т1-ВИ+С в аксиальной реконструкции: отмечается накопление контрастного препарата в гранулёме локализованной в средней ножке мозжечка (стрелка) (А); ПЭТ-МРТ в аксиальной реконструкции того же пациента: определяется участок повышенного метаболизма в ранее выявленной гранулёме (стрелка) (Б).

Дифференциальный диагноз

1. Бактериальный, туберкулёзный и канцероматозный менингит;
2. Менингиома;
3. Лимфома;
4. Интракраниальная воспалительная псевдоопухоль;
5. Лангергансоклеточный гистиоцитоз;
6. Лимфоцитарный гипофизит;
7. Метастазы;
8. Рассеянный склероз.

Пример описания

Описательная часть: Наблюдаются преимущественно гиперинтенсивные участки повышения МРС в белом веществе лобных долей по Т2 и снижение по Т1, без признаков накопления контрастного препарата и ограничения диффузии.

Отмечается утолщение твердой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности лобных долей с гипоинтенсивным сигналом по Т2, толщиной … см и диффузно однородным накоплением контрастного препарата.

Определяется утолщение ножки гипофиза до … см в сагиттальной плоскости с однородным накоплением контрастного препарата.

Визуализируется накопление контрастного препарата в оболочках зрительных нервов, без признаков структурных изменений их волокон.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина структурных изменений белого вещества лобных долей, утолщения мозговых оболочек по конвекситальной поверхности лобных долей, утолщение ножки гипофиза и накопления контрастного препарата вдоль оболочек зрительных нервов (изменения специфичны для нейросаркоидоза).

Список использованной литературы и источников

1. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3^rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
2. Diagnostic Pathology: Neuropathology / [edited by] B.K. Kleinschmidt-DeMasters, Fausto J. Rodriguez, and Tarik Tihan. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia. 2016. – P. 805. ISBN: 978-0-323-44592-4.
3. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5^th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
4. MRI in epilepsy / [edited by] Horst Urbach. 1^st edition. Springer-Verlag. Berlin. 2013. – P. 270. ISBN: 978-3-642-25138-2.
5. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2^nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2^nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
7. PET/MR Imaging A Case-Based Approach / [edited by] Rajesh Gupta, Robert Matthews. 1^st edition. Springer International Publishing AG. Cham, 2018. – P. 351. ISBN: 978-3-319-65106-4.