Церебральная амилоидная ангиопатия

Meta description Церебральная амилоидная артериопатия: определение, варианты, патогенез, эпидемилология, данные лучевой диагностики с изображениями (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ, ПЭТ-МРТ), дифференциальный диагноз, пример описания, библиографический список.

Определение

Церебральная амилоидная артериопатия – заболевание мелких сосудов, возникающее за счет аккумуляции и агрегации в стенках бетта-амилоида с развитием микрокровоизлияний и эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения как ишемического, так и геморрагического характера.

Классификация

Морфологические варианты церебральных депозитов;

  1. Церебральная амилоидная ангиопатия – встречается наиболее часто;
  2. Амилоидома – редко встречается;
  3. Бетта-амилоид ассоциированный ангиит (ABRA) – очень редкое проявление.

Патогенез

Заболевание обусловлено аккумуляцией агрегированного бетта-амилоида в мелких церебральных сосудах. Бетта-амилоид возникает вследствие протеолитического расщепления белков предшественников амилоида. Две аминокислотные цепи, длинная – 42-аа и короткая 40-аа, связаны с амилоид-ассоциированными заболеваниями головного мозга. Бетта-амилоид-42 обнаруживается преимущественно у пациентов с наличием сенильных бляшек, ассоциированных с болезнью Альцгеймера, в то время как бетта-амилоид-40 встречается преимущественно у пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией. Нарушение баланса между продукцией бетта-амилоида и его выведением является ключевым механизмом формирования амилоидных депозитов. Данные депозиты откладываются в аблюминальной части мышечного слоя и адвентициальный слой церебральных артериол и капилляров. Происходит блокировка транспорта между нейропилем и церебральной циркуляцией. Нарушение выведения бетта-амилоида ведет к нескольким последствиям в виде интракраниальных кровоизлияний ассоциированных с разрывом сосудов в которых возникли значительные отложения бетта-амилоида с последующим утолщением стенок и ухудшением нейрональных функций, обусловленных накоплением как бетта-амилоида, так и его метаболитов. Вторичная церебральная амилоидная артериопатия ассоциирована с гемодиализом, медуллярной опухолью щитовидной железы и сахарным диабетом второго типа.

Макроскопически выявляются крупные внутримозговые кровоизлияния (наиболее часто в лобные и лобно-теменные области), кортикальные петехиальные кровоизлияния, мелкие участки кортикальных ишемических инсультов, а также ишемические поражения белого вещества головного мозга.

Рис. 1. Схематичное изображение в аксиальной плоскости, указаны возможные варианты проявления церебральной амилоидной ангиопатии в виде микрокровоизлияний в субкортикальном белом веществе (узкие белые стрелки), участков ишемических инсультов (изогнутые черные стрелки), и внутримозговой гематомы (широкая белая стрелка) с уровнем жидкости (черная стрелка).

Микроскопически выявляется утолщение лептоменингеальных и кортикальных сосудов. В тяжелых случаях возникает «расслоение» сосуда, фибринодный некроз, формирование псевдоаневризм и тромбоза. Бетта-амиолоид-ассоциированный ангиит демонстрирует муральные и периваскулярные воспалительные изменения с некрозом, различным числом мультиядерных гигантских клеток, эпителиоидных гистиоцитов, эозинофилов и лимфоцитов.

Рис. 2. Гистологическое изображение с гематоксилин-эозином, определяется утолщение стенок артериолы (узкая стрелка), и периваскулярные эритроциты (широкая стрелка), как проявление кровоизлияния.

Эпидемиология

Не выявлено превалирования в частоте заболевания ни у мужского ни у женского пола. Заболевание может возникать как первично, так и вторично, спорадически или как наследственное заболевание с наличием семейного анамнеза. Спорадическая форма заболевания встречается намного чаще, чем семейная и выражено ассоциирована с наличием аллеля АРОЕ*Е4. Спорадические случаи чаще возникают у пациентов старше 55 лет, в то время как наследственные формы проявляются на несколько декад раньше.

Визуализация

КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ, ПЭТ-МРТ.

Клинические проявления

Церебральная амилоидная ангиопатия обуславливает 5-20% случаев всех нетравматических внутричерепных кровоизлияний и является на данный момент одной из основных причин внутричерепных кровоизлияний у пациентов старшей возрастной категории. Наиболее частой клинической манифестацией церебральной амилоидной ангиопатии является локальный неврологический дефицит и когнитивные нарушения (в основном вследствие множественных хронических микрокровоизлияний). Также возникают головные боли, головокружения, атаксия. Бетта-амилоид-ассоциированный ангиит (АВRA) является редкой формой манифестации заболевания, для него характерно фульминантное течение с быстро прогрессирующей деменцией, судорогами и фокальным неврологическим дефицитом. У 40% пациентов с развившейся деменцией при церебральной амилоидной ангиопатии имеется сопутствующая болезнь Альцгеймера, с другой стороны у 90% пациентов с болезнью Альцгеймера на аутопсии имеются проявления церебральной амилоидной ангиопатии.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Обычно визуализируется гиперденсивная внутримозговая гематома с перифокальным отеком различной степени выраженности. Выявляются множественные участки снижения плотности мозговой ткани с постепенным развитием генерализованных атрофических изменений головного мозга. Патологическое накопление контрастного препарата наблюдается только при наличии амилоидомы или бетта-амилоид ассоциированного ангиита. Возможно возникновение субарахноидальных кровоизлияний. В очень редких случаях происходит отложение кальция в коре головного мозга.

Рис. 3. МСКТ в аксиальной реконструкции, сливные гиподенсивные участки в белом веществе теменно-затылочных областей (широкая стрелка) сходные с проявлениями задней обратимой энцефалопатии, а также субарахноидальное кровоизлияние в борозде правой лобной доли (узкая стрелка) (А); гиперинтенсивный участок крупной внутримозговой гематомы в правой затылочной доле (стрелка) (Б).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: определяются гипоинтенсивные участки ишемических инсультов и/или сформированных кистозно-глиозных полостей. Сигнал от внутримозговых гематом соответствует времени их формирования.

Рис. 4. Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, визуализируются внутримозговые кровоизлияния различной давности (стрелки).

Т2-ВИ/T2 Flair: выявляются фокальные или пятнистые участки повышения сигнала, лакунарные кисты выявляются в 25% случаев. Крупные ассиметричные участки поражения белого вещества с или без микрокровоизлияний являются характерными для АВРА. Масс-эффект присутствует только в случае проявления у пациента амилоидомы, которая может быть как единичная, так и множественная, с другой стороны наличие масс-эффекта при амилоидоме не обязательно. В некоторых случаях заболевание может проявляться на изображениях паттернами схожими с задней обратимой лейкоэнцефалопатией.

Рис. 5. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, сливные участки гиперинтенсивного сигнала в белом веществе лобных и теменных долей (стрелки) (А); гипоинтенсивные линии вдоль коры головного мозга как проявление поверхностного сидероза (стрелки); определяются внутримозговые гематомы различной давности (стрелки) (В).

T2 GRE/SWI: определяются мультифокальные черные точки в лептоменингеальных отделах, коре и субкортикальном белом веществе за счет сидероза от микрокровоизлияний.

Рис. 6. Т2*GRE в аксиальной реконструкции, визуализируются внутримозговые гематомы (белые стрелки) и мелкие микрокровоизлияния (черные стрелки) (А,Б); определяются кортикальный сидероз (изогнутые стрелки) и субкортикальные микрокровоизлияния (прямые стрелки) (В).

Рис. 7. Т2*SWI в аксиальной реконструкции, наблюдаются «черные точки» за счет микрокровоизлияний в обеих гемисферах головного мозга (стрелки) с сохранением области базальных ядер (А), визуализируются зоны поверхностного сидероза (широкие стрелки) и мелкие точки микрокровоизлияний (узкие стрелки) (Б).

DWI: возникает ограничение диффузии в случае наличия кровоизлияний или ОНМК.

T1+C: контрастное усиление возникает только при наличии бетта-ассоциированного амилоидного ангиита в виде лептоменингеального контрастного усиления или присутствия амилоидомы в случае которой определяется значимое или умеренное неоднородное контрастное усиление в том числе виде точек или реже - диффузное.

Рис. 8. Т1-ВИ+С (“black blood”) в аксиальной реконструкции, усиление стенок левой средней мозговой артерии (широкие стрелки) и лептоменингеальное контрастное усиление (узкие стрелки) что характерно для АВРА (А); Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, определяется лептоменингеальное контрастное усиление (широкие стрелки) выраженное больше в левой гемисфере (узкие стрелки) (Б).

Рис. 9.Т1-ВИ+С в аксиальной реконструкции, выявляются участки накопления контрастного препарата с умеренными проявлениями масс-эффекта в области базальных ядер (стрелки), данные проявления характерны для амилоидомы.

99m Tc-ECD ОФЭКТ: определяется снижение церебральной перфузии.

ПЭТ/ПЭТ-МРТ: выявляется значимое уменьшение поглощения ФДГ в теменно-височных областях и умеренное в лобных долях, чаще возникает как проявление сопутствующей болезни Альцгеймера.

Рис. 10. ПЭТ-МРТ в аксиальной реконструкции пациента с церебральной амилоидной ангиопатией и развившейся деменцией вследствие болезни Альцгеймера, определяется снижение поглощения ФДГ в области лобных и теменно-затылочных областей (стрелки) (А), ПЭТ в аксиальной плоскости того же пациента, наблюдается корреляция с предыдущим изображениям в областях снижения метаболизма ФДГ (стрелки) (Б).

Дифференциальный диагноз

  1. Микрокровоизлияния ассоциированные с артериальной гипертензией;
  2. Множественные кавернозные мальформации;
  3. Ишемический инсульт с микрокроваизлияниями;
  4. Травматическое диффузное аксональное повреждение;
  5. Геморрагические метастазы;
  6. Задняя обратимая лейкоэнцефалопатия;
  7. САDASIL.

Пример описания

Описательная часть: В коре и подкорковом белом веществе правой теменной доли выявляется участок ограничения диффузии в режиме DWI и ADC-карты, размерами … см, без изменения МРС в остальных режимах сканирования.

В левой затылочной доле определяется наличие неоднородного образования, неправильной округлой формы, с четкими контурами, размерами … см, гипоинтенсивным сигналом по Т2, гиперинтенсивным сигналом по Т1, выпадение сигнала в режиме Т2 SWI, c признаками ограничения диффузии в режиме DWI, нерезким перифокальным вазогенным отеком и масс-эффектом.

В режиме T2 SWI наблюдаются множественные мелкоточечные выпадения сигнала преимущественно в подкорковом белом веществе, диаметром до … см. Также определяются участки линейного гипоинтенсивного сигнала вдоль поверхности извилин лобных долей (поверхностный сидероз).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина ОНМК правой теменной доли по ишемическому типу в острейшей стадии, внутримозговой гематомы левой затылочной доли в ранней подострой стадии, мелкоточечными включениями преимущественно подкоркового белого вещества (susp. микрокровоизлияния) и поверхностного сидероза в области извилин лобных долей (МР-семиотика специфична для проявлений церебральной амилоидной ангиопатии).

Список использованной литературы и источников

  1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
  4. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
  5. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.
  6. PET/MR Imaging A Case-Based Approach / [edited by] Rajesh Gupta, Robert Matthews. 1st edition. Springer International Publishing AG. Cham, 2018. – P. 351. ISBN: 978-3-319-65106-4.