Церебральная амилоидная ангиопатия

Meta description Церебральная амилоидная артериопатия: определение, варианты, патогенез, эпидемилология, данные лучевой диагностики с изображениями (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ, ПЭТ-МРТ), дифференциальный диагноз, пример описания, библиографический список.

Определение

Церебральная амилоидная артериопатия – заболевание мелких сосудов, возникающее за счет аккумуляции и агрегации в стенках бетта-амилоида с развитием микрокровоизлияний и эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения как ишемического, так и геморрагического характера.

Классификация

Морфологические варианты церебральных депозитов;

  1. Церебральная амилоидная ангиопатия – встречается наиболее часто;
  2. Амилоидома – редко встречается;
  3. Бетта-амилоид ассоциированный ангиит (ABRA) – очень редкое проявление.

Патогенез

Заболевание обусловлено аккумуляцией агрегированного бетта-амилоида в мелких церебральных сосудах. Бетта-амилоид возникает вследствие протеолитического расщепления белков предшественников амилоида. Две аминокислотные цепи, длинная – 42-аа и короткая 40-аа, связаны с амилоид-ассоциированными заболеваниями головного мозга. Бетта-амилоид-42 обнаруживается преимущественно у пациентов с наличием сенильных бляшек, ассоциированных с болезнью Альцгеймера, в то время как бетта-амилоид-40 встречается преимущественно у пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией. Нарушение баланса между продукцией бетта-амилоида и его выведением является ключевым механизмом формирования амилоидных депозитов. Данные депозиты откладываются в аблюминальной части мышечного слоя и адвентициальный слой церебральных артериол и капилляров. Происходит блокировка транспорта между нейропилем и церебральной циркуляцией. Нарушение выведения бетта-амилоида ведет к нескольким последствиям в виде интракраниальных кровоизлияний ассоциированных с разрывом сосудов в которых возникли значительные отложения бетта-амилоида с последующим утолщением стенок и ухудшением нейрональных функций, обусловленных накоплением как бетта-амилоида, так и его метаболитов. Вторичная церебральная амилоидная артериопатия ассоциирована с гемодиализом, медуллярной опухолью щитовидной железы и сахарным диабетом второго типа.

Макроскопически выявляются крупные внутримозговые кровоизлияния (наиболее часто в лобные и лобно-теменные области), кортикальные петехиальные кровоизлияния, мелкие участки кортикальных ишемических инсультов, а также ишемические поражения белого вещества головного мозга.

Рис. 1. Схематичное изображение в аксиальной плоскости, указаны возможные варианты проявления церебральной амилоидной ангиопатии в виде микрокровоизлияний в субкортикальном белом веществе (узкие белые стрелки), участков ишемических инсультов (изогнутые черные стрелки), и внутримозговой гематомы (широкая белая стрелка) с уровнем жидкости (черная стрелка).

Микроскопически выявляется утолщение лептоменингеальных и кортикальных сосудов. В тяжелых случаях возникает «расслоение» сосуда, фибринодный некроз, формирование псевдоаневризм и тромбоза. Бетта-амиолоид-ассоциированный ангиит демонстрирует муральные и периваскулярные воспалительные изменения с некрозом, различным числом мультиядерных гигантских клеток, эпителиоидных гистиоцитов, эозинофилов и лимфоцитов.

Рис. 2. Гистологическое изображение с гематоксилин-эозином, определяется утолщение стенок артериолы (узкая стрелка), и периваскулярные эритроциты (широкая стрелка), как проявление кровоизлияния.

Эпидемиология

Не выявлено превалирования в частоте заболевания ни у мужского ни у женского пола. Заболевание может возникать как первично, так и вторично, спорадически или как наследственное заболевание с наличием семейного анамнеза. Спорадическая форма заболевания встречается намного чаще, чем семейная и выражено ассоциирована с наличием аллеля АРОЕ*Е4. Спорадические случаи чаще возникают у пациентов старше 55 лет, в то время как наследственные формы проявляются на несколько декад раньше.

Визуализация

КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ, ПЭТ-МРТ.

Клинические проявления

Церебральная амилоидная ангиопатия обуславливает 5-20% случаев всех нетравматических внутричерепных кровоизлияний и является на данный момент одной из основных причин внутричерепных кровоизлияний у пациентов старшей возрастной категории. Наиболее частой клинической манифестацией церебральной амилоидной ангиопатии является локальный неврологический дефицит и когнитивные нарушения (в основном вследствие множественных хронических микрокровоизлияний). Также возникают головные боли, головокружения, атаксия. Бетта-амилоид-ассоциированный ангиит (АВRA) является редкой формой манифестации заболевания, для него характерно фульминантное течение с быстро прогрессирующей деменцией, судорогами и фокальным неврологическим дефицитом. У 40% пациентов с развившейся деменцией при церебральной амилоидной ангиопатии имеется сопутствующая болезнь Альцгеймера, с другой стороны у 90% пациентов с болезнью Альцгеймера на аутопсии имеются проявления церебральной амилоидной ангиопатии.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Обычно визуализируется гиперденсивная внутримозговая гематома с перифокальным отеком различной степени выраженности. Выявляются множественные участки снижения плотности мозговой ткани с постепенным развитием генерализованных атрофических изменений головного мозга. Патологическое накопление контрастного препарата наблюдается только при наличии амилоидомы или бетта-амилоид ассоциированного ангиита. Возможно возникновение субарахноидальных кровоизлияний. В очень редких случаях происходит отложение кальция в коре головного мозга.

Рис. 3. МСКТ в аксиальной реконструкции, сливные гиподенсивные участки в белом веществе теменно-затылочных областей (широкая стрелка) сходные с проявлениями задней обратимой энцефалопатии, а также субарахноидальное кровоизлияние в борозде правой лобной доли (узкая стрелка) (А); гиперинтенсивный участок крупной внутримозговой гематомы в правой затылочной доле (стрелка) (Б).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: определяются гипоинтенсивные участки ишемических инсультов и/или сформированных кистозно-глиозных полостей. Сигнал от внутримозговых гематом соответствует времени их формирования.

Рис. 4. Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, визуализируются внутримозговые кровоизлияния различной давности (стрелки).

Т2-ВИ/T2 Flair: выявляются фокальные или пятнистые участки повышения сигнала, лакунарные кисты выявляются в 25% случаев. Крупные ассиметричные участки поражения белого вещества с или без микрокровоизлияний являются характерными для АВРА. Масс-эффект присутствует только в случае проявления у пациента амилоидомы, которая может быть как единичная, так и множественная, с другой стороны наличие масс-эффекта при амилоидоме не обязательно. В некоторых случаях заболевание может проявляться на изображениях паттернами схожими с задней обратимой лейкоэнцефалопатией.