Опухоли слюнных желез

Содержание

1 Определение
2 Классификация
3 Эпидемиология
4 Этиология

Определение

Большинство (96%) новообразований имеет эпителиальную природу. В 88% случаев опухоли локализуются в больших слюнных железах, в 12% - в малых. Опухоли малых слюнных желез могут развиться в любой анатомической части полости рта, однако чаще наблюдаются на твердом небе (65%), на границе мягкого и твердого неба (12%), альвеолярных отростках верхних челюстей (15%). Довольно редко опухоли малых слюнных желез встречаются в верхних дыхательных путях: полости носа, придаточных пазухах, гортани, трахее.

Мягкотканные доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез составляют около 1,9%-4,7% всех опухолей слюнных желез, причем на долю злокачественных приходится 0,3-0,6%. Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей, по разным данным, варьирует от 3:1 до 18:1. Более 85% мезенхимальных опухолей развиваются в околоушной железе, 10% - в поднижнечелюстной слюнной железе; в подъязычной слюнной железе описаны лишь редкие случаи. Среди доброкачественных опухолей 40% составляют сосудистые новообразования, 75-80% из них представлены гемангиомами. Большинство других сосудистых опухолей – лимфангиомы.

В слюнной железе может возникнуть любой тип саркомы. Чаще других встречается гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома. Саркомы отличаются выраженной агрессивностью, рецидивированием после лечения (40-60%), отдаленным метастазированием (38-70%), высокой летальностью (38-65%) в течение первых 3 лет после установления диагноза.

Классификация

На протяжении многих лет использовалась Международная гистологическая классификация ВОЗ (1972, 1991). В 2005 г. опубликована новая Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез ВОЗ, в которой выделяют среди эпителиальных опухолей 14 доброкачественных и 24 злокачественных нозологии. Отличие этой классификации состоит в выделении рядов подтипов опухолей в самостоятельные морфологические структуры.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Плеоморфная аденома
Миоэпителиома
Базальноклеточная аденома
Аденолимфома (опухоль Уортина)
Онкоцитома
Каналикулярная аденома
Сальная аденома
Лимфаденома сальная
Лимфаденома несальная
Протоковые папилломы:
инвертирующая протоковая папиллома
внутрипротоковая папиллома
Сиаладенома папиллярная
Цистаденома
Злокачественные
Ацинозно-клеточный рак
Муцинозная аденокарцинома
Мукоэпидермоидный рак
Аденокистозный рак
Полиморфный рак низкой степени злокачественности
Эпителиально-миоэпителиальный рак
Светлоклеточный рак, БДУ
Базальноклеточная аденокарцинома
Сальный рак
Сальная лимфаденокарцинома
Цистаденокарцинома
Крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности
Онкоцитарный рак
Рак из протоков слюнной железы
Аденокарцинома, БДУ
Миоэпителиальный рак
Рак из плеоморфной аденомы
Карциносаркома
Матастазирующая плеоморфная аденом
Плоскоклеточный рак
Мелкоклеточный рак
Крупноклеточный рак
Лимфоэпителиальный рак
Сиалобластома
Опухоли мягких тканей
Опухоли лимфогемопоэтической системы
Лимфома Ходжкина
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны

Е. Вторичные опухоли

Опухолеподобный поражения
Сиалоденоз
Онкоцитоз
Некротическая сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы). Доброкачественное лимфоэпителиальной поражение.
Киста слюнной железы
Хронический склерозирующий сиалоденит поднижнечелюстной железы (опухоль Кюттнера).
Кистозная лимфоидная гиперплазия у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

Классификация по системе TNM

Степень распространенности первичной злокачественной опухоли околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной слюнных желез определяется согласно Международной классификации ВОЗ. Современная классификация применима только для рака больших слюнных желез. Опухоли из малых слюнных желез классифицируются по своему анатомическому расположению. Для оценки категорий TNM используют физикальный осмотр и метод визуализации.

Анатомические области и части

Околоушная слюнная железа
Поднижнечелюстная слюнная железа
Подъязычная слюнная железа

Т – первичная опухоль

Тх –первичную опухоль оценить невозможно

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении без экстрапаренхиматозного распространения

Т2 – опухоль 2,1 – 4,0 см в наибольшем измерении без экстрапаренхиматозного распространения

Т3 – опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении и/или опухоль с экстрапаренхиматозным распространением

Т4а – опухоль прорастает в кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход и /или лицевой нерв

Т4b – опухоль прорастает в основание черепа и/или пластинку крыловидной кости, и/или сонную артерию

Примечание. Экстрапаренхиматозное распространение – это клинически или макроскопически подтвержденная инвазия в мягкие ткани или нервы за исключением тех, что описаны при Т4а и Т4b. В данной классификации одно микроскопическое подтверждение не является основанием для верификации экстрапаренхиматозного распространения.

N – регионарные лимфоузлы

Nх – состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно

N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет

N1 – метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфоузле на стороне поражения

N2 – метастаз в одном лимфоузле на стороне поражения диаметром 3,1-6,0 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфоузлах на стороне поражения, двусторонних лимфоузлах или только контрлатеральных лимфоузлах диаметром не более 6, см в наибольшем измерении

N2а – метастазы более 3 см, но не менее 6 см в наибольшем измерении в одном лимфоузле на стороне поражения

N2b – метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфоузлах на стороне поражения

N2с – метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в лимфоузлах с двух сторон или с противоположной стороны

Т3 – метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфоузле

Примечание. Лимфоузлы срединной линии расцениваются как лимфоузлы на стороне поражения.

М – отдаленные метастазы

М1 – отдаленных метастазов нет

М1 – имеются отдаленные метастазы

pTNM – патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и pM соответствуют клиническим критериям Т, N и M.

pN0 – при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфоузлов; при радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи – не менее 10 лимфоузлов. Если в лимфоузлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если для классификации pN в качестве критерия используют размер, то измеряют метастаз, а не лимфоузлы.

Группировка по стадиям

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т3	N0	М0
Стадия III	Т1, Т2, Т3	N1	М0
Стадия IVA	Т1, Т2, Т3, Т4а	N2	М0
Стадия IVA	Т4а, Т4b	N0, N1	М0
Стадия IVB	Т4b	Любая N	М0
Стадия IVB	Любая Т	N3	М0
Стадия IVC	Любая Т	Любая N	М1

Распространенность злокачественных опухолей малых слюнных желез, выстилающих мембрану верхней части дыхательного и пищеварительного тракта, классифицируется по своему расположению как рак слизистой оболочки полости рта и губы.

Эпидемиология

По сводным материалам европейской статистики, частота всех опухолей слюнных желез регистрируется в пределах 0,4-13,5 случая на 100 000 населения, злокачественных опухолей – 0,4-2,6 случая на 100 000 населения. В США удельный вес злокачественных опухолей слюнных желез среди всех злокачественных новообразований составляет 0,3%. По данным РОНЦ, опухоли слюнных желез занимают 1-5% в структуре онкологической заболеваемости человека и 3 % среди опухолей головы и шеи.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов разного возраста. Наиболее часто новообразования слюнных желез появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встречаются примерно одинаково, иногда преобладая у того или иного пола в зависимости от гистологической структуры новообразования. Большие слюнные железы поражаются опухолевыми процессами гораздо чаще, чем малые, но при этом новообразование обычно носит добро- 5 качественный характер. Поражение малых слюнных желез, как правило, имеет злокачественное течение (А. М. Пачес, 2000; А. А. Тимофеев, 2007). Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с одной стороны, одинаково часто располагаясь справа и слева. Двустороннее поражение наблюдается в основном при аденолимфоме. Новообразования слюнных желез могут быть поверхностными, находиться в глубине паренхимы железы или исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы. Очень редко новообразования развиваются из стенонова протока. В таких случаях они находятся в толще щеки. Среди малых слюнных желез опухолевыми процессами наиболее часто поражаются железы слизистой оболочки твердого (реже мягкого) неба. Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко.

В 2008 г. в России среди пациентов-мужчин доля пациентов с новообразованиями этой локализации составила 0,24%, среди женщин – 0,2%, среди детей до 14 лет: мальчики – 0,28%, девочки – 0,35%. В Москве число впервые зарегистрированных больных в 2008 г. было 0,13 % среди мужчин и 0,15% среди женщин, в Санкт-Петербурге – 0,31 и 0,29; соответственно. В Беларуси эти цифры составили соответственно 0,24 и 0,16%, в Узбекистане – 0,85 и 0,8%. Обычный показатель заболеваемости на 100 000 населения в Республике Беларусь для лиц обоего пола в 20008 г был 0,84 (1,0 у мужчин, 0,66 у женщин), стандартизированный европейский – 0,82 (1,1 у мужчин, 0,55 у женщин), мировой – 0,58 (0,67 у мужчин, 0,41 у женщин). Средний возраст больных равнялся 61,8 года. В России в период с 2003 по 2008 г. общий прирост вновь выявленных больных зарегистрирован только у женщин.

Этиология

В качестве этиологических причин рассматриваются вредные факторы окружающей среды (высокодозное лучевое воздействие, частое рентгенологическое исследование органов головы и шеи, терапия радиоактивным йодом, чрезмерное ультрафиолетовое излучение). Подтверждают роль вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в патогенезе аденолимфомы, курения, питания, связь некоторых профессий с частотой заболеваемости раком слюнной железы. Продолжаются исследования генных мутация слюнных онкогенов, участвующих в опухолевом генезе. Продолжаются исследования генных мутация слюнных онкогенов, участвующих в опухолевом генезе. Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения новообразований. Многие исследователи считают, что источником развития всех компонентов опухоли служит эпителий дифференцированной слюнной железы.

Методы медицинской диагностики

Ультразвуковое исследование

УЗИ – обязательный метод в комплексном обследовании больного. УЗИ визуализирует структуру железы и опухоли, наличие кистозных полостей, размер и локализацию опухоли (поверхностная, глубокая). При новообразованиях малых слюнных желез УЗИ возможно при локализации процесса в зыке и корне языка. Под УЗ-контролем может быть выполнена пункция того участка новообразования, который вызывает наибольшее подозрение в отношении опухолевого роста. Одновременно исследуются пути лимфоттока от желез, чтобы подтвердить или отвергнуть метастатическое поражение лимфоузлов.

УЗ-картина доброкачественных опухолей характеризуется наличием солидного компонента в железе округлого или овального вида, имеющего четко очерченную капсулу.

УЗ-картина злокачественного новообразования характеризуется солидной структурой опухоли с разрушенной капсулой или без нее, возможно, с участками кистозных полостей, некротическими участками, выглядевшими как полости без капсулы с полициклическими краями.

УЗ-картина метастатического поражения слюнных желез тем, что метастатические узлы выглядят как первичные опухоли в железе.

Сложности УЗ-диагностики возникают при необходимости исследования позадичелюстной области. Ветвь нижней челюсти и сосцевидный отросток не пропускают УЗ-сигнал и не позволяют визуализировать позадичелюстную ямку и область основания черепа.

Рентгенологический метод

Раньше он был единственным методом диагностики, дополняющим клинический диагноз, заключался в проведении сиалографии (введение в проток контрастного вещества с последующей рентгенографией). Рентгенологическая картина позволяет дифференцировать вторичные изменения в слюнных железах, связанные с давлением опухоли извне, хронический воспалительный процесс.

В настоящее время разработан комплекс рентгеноконтрастных методов исследования, расширяющий возможности рентгенологического метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, неопухолевых процессов слюнных желез. Предложена методика прямого контрастирования слюнных желез и опухоли путем чрескожной пункции с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекциях. При расположении опухоли в глоточном отростке или позадичелюстной области околоушной слюнной железы, в поднижнечелюстной слюнной железе используется косая, аксиальная и полуаксиальная проекции. Практическая эффективность метода для злокачественных опухолей составила 87,5%, доброкачественных – 95,6%. Данная методика позволила визуализировать систему выводных протоков, паренхиму железы, опухоль, внутри- и внеорганный лимфатический аппарат, таким образом дифференцировать сиалодениты, узловые неопухолевые образования внутри и вне железы. Через 24-96 ч после введения свержидких масляных лимфотропных контрастных препаратов проводится непрямая шейная лимфография, позволяющая у 72,5% больных правильно оценить состояние лимфатических узлов.

Применение данного комплексного исследования повысило выявляемость ранних форм злокачественных новообразований больших слюнных желез с 27% до 52,5% и уменьшило число больных с распространенными формами опухолей с 73% до 47,5%. В настоящее время рентгенография является лучшим методом при выявлении конкрементов и проводится при дифференциальной диагностике со слюннокаменной болезнью.

КТ, МРТ

МРТ – методики позволяют определить тканевую принадлежность и получить патологическую картину болезни. Чтобы отдифференцировать патологические образования от здоровых тканей, используются различные импульсные последовательности МРТ-сигнала. Изображение по трем показателям, т. е. в трех плоскостях, определяет топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими структурами. Эти уточняющие методы исследования позволяют оценить состояние опухоли, ее локализацию и распространенность, взаимоотношение опухоли и окружающих ее структур, полностью визуализировать опухоль, оценить возможность радикального хирургического вмешательства. Если необходимо оценить позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа, то показаны КТ и МТР. Острые гнойные процессы, процессы с формированием абсцессов, состояние костных структур лучше выявляются с помощью КТ.

Снижение степени организации опухолевой ткани связано с увеличением содержания воды в опухолевой клетке, что приводит к изменению характеристик МРТ-сигнала, отражающих структуру опухоли, позволяет предположить диагноз. Задачи МРТ-исследования слюнных желез сводятся к определению границ внежелезистого или внутрижелезистого поражения, визуализации лицевого нерва и его взаимоотношения с опухолью, дифференциации доброкачественного и злокачественного процесса. МРТ-исследование предоставляет информацию без риска КТ (радиации и контраста, содержащего йод). Важным преимуществом МРТ является не только лучшая контрастность ткани, но и возможности оценки опухолевой инфильтрации глубоких мышц лица, оценки исходной локализации опухолевого процесса в парафарингеальном пространстве. МРТ-исследование ткани слюнных желез является методом выбора у больных без предшествующего воспалительного процесса или симптомов, указывающих на инфекцию.

Диагностика опухолей малых слюнных желез кроме клинического исследования включает цитологический (пункция опухоли в доступных для этого исследования местах) и гистологический методы (биопсия опухоли; при локализации в ротоглотке, трахее – биопсия при фиброларингоскопии, трахеоскопии), МРТ, особенно при распространенных поражениях и локализации процесса в языке, корне языка, ротоглотке.

Локализация процесса в полости носа и придаточных пазухах дает основание к использованию рентгенологического исследования: рентгенографии полости носа и придаточных пазух. При необходимости также выполняется КТ и МРТ.

В слюнных железах встречаются первичные лимфомы и выявляются поражения слюнных желез при генерализации системного заболевания. Как и в других отделах, первичные лимфомы слюнных желез могут развиваться в лимфоузлах или ткани железы, инфильтрируя ее паренхиму. По данным литературы, лимфомы составляют 2-5% всех опухолей слюнных желез и в 10% случаев сочетаются с сиалоденитами, миоэпителиальными сиалоденитами или синдромом Шегрена. Возраст больных 60-70 лет, преобладают женщины. 70-80% поражений локализуются в околоушной железе, около 20% - в поднижнечелюстной и менее 10% - в подъязычной и малых слюнных железах.

Лимфома Ходжкина в слюнных железах наблюдается как исключение. Вовлечение в процесс слюнных желез при лимфоме Ходжкина наблюдается очень редко и среди первичных лимфом слюнных желез составляет более 4%. Могут встречаться два варианта поражающих только слюнные железы: классический вариант лимфомы Ходжкина и нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. Редко лимфома Ходжкина может развиться на основе опухоли Уортина.

Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) слюнных желез составляют 5% всех экстранодальных лимфом и коло 2% всех опухолей слюнных желез. Уверенно говорить о первичной лимфоме слюнных желез можно только при поражении паренхимы железы и клинических проявлениях болезни в данной локализации. Случаи поражения НХЛ внутрижелезистых лимфоузлов без вовлечения паренхимы слюнных желез должны расцениваться как нодальные лимфомы. Наиболее часто из больших слюнных желез поражается слюнная железа (до 75%), за ней следует поднижнечелюстная (около 20%). Большинство пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше, билатеральное расположение отмечается примерно в 10% случаев. У больных обнаруживается пальпируемое образование, боль и повышенная чувствительность отмечаются в меньшем части наблюдений.

Гистологические типы НХЛ, наблюдаемые в слюнной железе, в большинстве своем относятся к В-клеточным лимфомам. Наиболее частый тип – фолликулярная лимфома, она составляла до 50% случаев. Однако в настоящее время считается, что многие из тех опухолей, по-видимому, были нодальными, т. к. они возникали из лимфоузла внутри железы с последующей инфильтрацией паренхимы слюнной железы, или представляли собой экстранодальную В-клеточную лимфому маргинальной зоны MALT-типа с выраженной фолликулярной колонизацией. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа – вероятнее всего, наиболее частый тип лимфомы истинного происхождения из слюнных желез. Она часто связана с синдромом Шегрена. Лимфома зоны мантии также может вовлекать в процесс ткань слюнной железы, но пациенты часто обращаются с далеко зашедшей стадией заболевания, когда имеются поражения других органов и локализаций. Крайне важно не спутать лимфому зоны мантии с экстранодальной В-клеточной лимфомой маргинальной зоны, т. к. первая обладает намного худшим прогнозом, чем вторая.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет до 15% всех НХЛ слюнных желез. Опухоль обладает инфильтративным ростом с разрушением железистой паренхимы слюнной железы и интерстициальной инфильтрацией среди остатков ацинусов железы. Опухоль состоит их крупных лимфоидных клеток, которые могут напоминать центробласты или иммунобласты, а также экспрессировать В-клеточные иммуногистохимические маркеры. Некоторые случаи представляют собой трансформацию из экстранодальной В-клеточной MALT-лимфомы маргинальной зоны.

Анапластическая крупноклеточная лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома и экстранодальная лимфома из NK/Т клеток назального типа могут изредка поражать слюнные железы.

Редкие случаи НХЛ могут возникать из лимфоидной стромы опухоли Уортина, чаще других – фолликулярная лимфома. Кроме того, необходимо помнить, что лимфома, обнаруженная в опухоли Уортина, может быть проявлением генерализованного процесса.

Дифференциальная диагностика требуется с некоторыми доброкачественными процессами, которые могут имитировать лимфому.

Лимфоэпителиальный сиалоденит – состояние, связанное с синдромом Шегрена, представляется заболеванием, предшествующим экстранодальной В-клеточной лимфоме маргинальной зоны MALT-типа.
Болезнь Кимуры – доброкачественное заболевание неизвестной этиологии, обычно поражающее мягкие ткани области головы и шеи, чаще – у взрослых лиц молодого возраста. Имеется расовая предрасположенность в популяции азиат. Часто поражаются большие слюнные железы. Болезнь характеризуется реактивными лимфоидными фолликулами, васкуляризацией центров размножения, выраженной эозинофильной инфильтрацией, пролиферацией венул и выраженным склерозом.

Хронический склерозирующий сиалоденит (опухоль Кюттнера) – хроническое воспалительное заболевание, поражающее поднижнечелюстную железу. Процесс может быть двусторонним. Поскольку железа увеличена и имеет плотную консистенцию, клинически всегда возникает подозрение на злокачественную опухоль. На ранних стадиях заболевания выраженный лимфоидный инфильтрат может привести к ошибочному диагнозу лимфомы.

Болезнь Розаи-Дорфмана (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией) может также поражать большие слюнные железы. Прогноз при лимфоме слюнных желез зависит от ее типа и клинической стадии заболевания. Т-клеточные и экстранодальные NK/Т-клеточные лимфомы, как правило, связаны с худшим прогнозом. Считается, что в случаях нодального происхождения лимфомы прогноз хуже, чем при экстранодально-паренхиматозном.

Под вторичной опухолью подразумевают отдаленную метастатическую опухоль любой первичной локализации, поражающую слюнные железы. Вторичные поражения слюнных желез составляют в среднем 8% всех злокачественных опухолей слюнных желез. Почти 70% метастатических опухолей слюнных желез обнаруживаются у пациентов мужского пола в возрасте 40-60 лет. По частоте в большинстве наблюдений встречается плоскоклеточный рак и меланома. Подавляющее большинство метастазов локализуется в околоушной слюнной железе, на 2-м месте – поднижнечелюстная железа. В 80% случаев в слюнные железы метастазируют опухоли из области головы и шеи. В поднижнечелюстную железу до 85% метастазируют опухоли отдаленных локализаций. Первичный очаг – чаще верхняя и средняя области лица, в т. ч. Кожа, а также глаза и уши. Из отдаленных локализаций чаще других в слюнные железы метастазируют рак легкого (особенно мелкоклеточный), желудка, почки молочной железы, мочевого пузыря. Диагноз устанавливается цитологическим методом. Тем не менее в 30% случаев метастатических поражений первичный источник является невыявленным. Морфологическая картина метастазов в целом повторяет тип структуры и клеточные характеристики соответсвующей первичной опухоли. Из группы опухолеподобных поражений чаще всего выявляются кисты слюнных желез, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, хронический склерозирующий сиалоденит поднижнечелюстной железы.

Плеоморфные аденомы (смешанные опухоли) среди доброкачественных эпителиальных новообразований составляют 87,3%. В околоушной слюнной железе плеоморфные аденомы встречались в 86,1% случаев, в поднижнечелюстной – в 6%, в малых слюнных железах полости рта, орофарингеальной области, полости носа и слезной железе – в 7,8% случаев.

Обычно опухоль выявляется в возрасте 30-6- лет, иногда длительность ее развития установить трудно, т. к. нередко процесс протекает десятилетиями. Опухоли околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез обычно возникают с одной стороны.

В околоушной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Опухоль может исходить из глубокой части железы или (очень редко) из околоушного протока. В таких случаях она располагается в толще щеки.

Клиническое течение опухолей околоушных слюнных желез зависит от вида новообразования, локализации, распространенности процесса.

Доброкачественные опухоли слюнных желез (эпителиальные и неэпителиальные) больные обычно обнаруживают, когда опухоль достигает 1,5-2,0 см. В большинстве случаев обращение к врачу откладывается. Новообразования развиваются безболезненно и медленно, иногда в течение десятков лет, порой достигают колоссальной величины, не вызывают боли и нарушения функции лицевого нерва.

Это смещаемые или ограниченно смещаемые, с гладкой или крупнобугристой поверхностью опухоли. Кожа над опухолью не изменена и свободно собирается в складку, консистенция чаще плотная, реже тугоэластическая. Лицевой нерв в опухолевый процесс не вовлекается. Описаны единичные случаи врожденных доброкачественных опухолей.

Высокий показатель рецидивов после хирургического удаления плеоморфной аденомы объясняется микроинвазией окружающих тканей.

При подозрении на плеоморфную аденому контрастирование препаратами гадолиния какой-либо существенной информации в дополнение к МРТ без контрастирования не дает, но если, тем не менее, КС вводят, то исследование выполняют с подавлением сигнала от жировой ткани, которой в околоушной железе много.

Очаги обызвествления, воспалительная инфильтрация и абсцессы слюнной железы на КТ видны отчетливо. Плеоморфные аденомы в большинстве случаев представляют собой доброкачественные опухоли округлой формы с гладкими контурами, гиперденсивные окружающей здоровой паренхиме. Иногда эти опухоли имеют гетерогенную структуру, связанную с наличием в ней гиподенсивных очагов некроза, застарелых кровоизлияний и кист.

Аденому необходимо дифференцировать с:

Цистаденолимфомой (опухоль Уортина: гетерогенная опухоль на Т1 и Т2, в которой имеютмя кисты, содержащие жидкость с высокой концентрацией белка и очаги кровоизлияний)
Липомой (для которой характерен гиперинтенсивный сигнал по Т2 и Т1)
Шванномой
Лимфангиомой
Злокачественными опухолями

Аденолимфома

Наблюдается в 4-6% всех эпителиальных опухолей слюнных желез. И 8-14% доброкачественных опухолей слюнных желез. В 12-20% случаев опухоль может иметь мультицентрический характер роста – синхронный или метахронный, а в 5-14% случаев может быть двусторонней. По мнению большинства авторов, этиологическим фактором выступает курение сигарет. Частота аденолимфомы у курильщиков в 8 раз выше, чем в остальной популяции. Увеличение частоты аденолимфом наблюдается среди курящих женщин. Предполагается, что следствием раздражающего воздействия табака служит метаплазия в околоушной слюнной железе. Аутоиммунные заболевания и другие опухоли (например, плеоморфная аденома) у пациентов с аденолимфомой, подвергающихся повышенному ионизирующему воздействию, свидетельствуют о роли этого фактора в этиологии аденолимфом. Характерная одутловатость лица, общая пастозность или ожирение также дают основание предположить аутоиммунные нарушения в организме. Накоплены факты о роли ВЭБ (вирус Эпштейна-Барр) в развитии адненолимфомы. Высказывается мнение о значении травмы в возникновении метапластического (инфарктного) варианта аденолимфомы.

Преимущественное развитие аденолимфомы у мужчин может свидетельствовать о роли гормональных факторов в патогенезе опухоли. Гистохимические исследования показали наличие прогестерон-положительных клеток в эпителиальном компоненте цистаденолимфомы. На долю мужчин приходится 87,3% опухолей. Соотношение мужчин и женщин, по данным литературы, составляет от 1:1 до 10:1. Опухоль развивается у лиц старше 40 лет, также встречается у детей. Описаны наблюдения мальчика в возрасте 2,5 года, девочки 12 лет и юноши 18 лет. Некоторые выделяют преимущественно пожилой возраст (65% пациентов старше 60 лет).

Аденолимфомы обычно локализуются в околоушной железе под мочкой ушной раковины, однако всегда в толще железы, поэтому некоторые авторы называют их внутрижелезистыми. Границы образования четкие, консистенция тестоватая.

Среди других эпителиальных опухолей слюнных желез встречается базальноклеточная аденома (1-3%), миоэпителиома (0,5-1,5%), онкоцитома (0,1-0,8%), цистаденома (0,5%) с преимущественной локализацией в околоушной слюнной железе. Другие большие слюнные железы, а также малые слюнные железы полости рта и верхних дыхательных путей значительно реже бывают местом развития этих опухолей.

Липома (сиалолипома)

Достаточно большое присутствие жировой ткани в структуре околоушных слюнных желез может явиться морфологическим субстратом для развития внутриорганных липом в околоушной слюнной железе, которые составляют 1,0–3,1 % всех опухолей околоушных желез. Приблизительно 90 % этих опухолей — липомы с типичной морфологической структурой, состоящей из зрелой жировой ткани. Отличительным дифференциально-диагностическим признаком липом от липоматоза, наблюдаемого при реактивно-дистрофических процессах в слюнной железе, является наличие тонко-волокнистой соединительнотканной оболочки, окружающей опухоль.

Гемангиома

Достаточно редко встречающаяся опухоль слюнных желез. Она составляет 1,1–1,6 % от всех опухолей данных органов. В большинстве случаев гемангиома обнаруживается сразу при рождении, что дает основание предположить ее врожденную природу; однако часто она является приобретенной, развиваясь в раннем детстве. Несмотря на то что гемангиома, с гистологической точки зрения, является доброкачественным образованием, в ряде случаев в процессе роста она может достаточно активно внедряться в железистую ткань, что может характеризоваться как инвазивный рост новообразования. Если для большинства доброкачественных опухолей слюнных желез характерен длительный, медленный и относительно равномерный рост, то особенностью гемангиома является достаточно быстрый рост в начале, который сменяется периодом его стабилизации, а иногда и с последующей тенденцией к регрессии новообразования.

Нейрофиброма

Опухоль чаще встречается в околоушных слюнных железах, развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва, реже — других соматических нервов или ветвей вегетативной нервной системы. Нейрофиброма растет медленно, без болевых ощущений, может иметь округлую или узловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой, с окружающими тканями не спаяна.

Миоэпителиома

Миоэпителиому следует рассматривать как вариант мономорфной аденомы, которая состоит исключительно из зрелых миоэпителиальных клеток, но в ряде случаев в ней можно наблюдать также присутствие эпителиального компонента протоков. Миоэпителиома стоит на третьем месте по частоте выявления среди доброкачественных опухолей слюнных желез. В основном опухоль локализуется в околоушной железе, но может быть обнаружена в поднижнечелюстной железе и малых слюнных железах неба и языка. Она встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте от 14 до 80 лет. Опухоль обычно безболезненна, темпы роста варьируют от нескольких месяцев до нескольких лет.

Эпителиальные злокачественные опухоли составляют примерно 1/3 всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Новообразования обычно одинаково часто поражают мужчин и женщин, хотя половые различия при отдельных видах опухолей боле выражены. Средний возраст пациентов составляет 50 лет, хотя заболевание встречается во всех возрастных группах. Новообразования развиваются в неизмененных в неизмененных слюнных железах и возникают на фоне длительно существующих доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов.

Рак характеризуется быстрым инфильтративным ростом. Боль и дисфункция лицевого нерва могут длительное время отсутствовать, а при некоторых видах рака не наблюдаются вовсе. Известно более 21 вида опухолей слюнных желез, каждая из которых имеет свои клинико-морфологические характеристики и прогноз. Рост опухоли может замедляться, может длительное время не проявлять агрессивных свойств либо быстро прогрессировать. Опухоль может варьировать от очень маленького до очень большого размера.

В отличие от доброкачественных новообразований наряду с прогрессивным ростом происходят процессы деструкции в опухоли, что приводит к ее изъязвлению – характерной особенности опухолей, исходящих из малых слюнных желез. Также им присущи инфильтративный характер роста, отсутствие капсулы, характерная плотность образования. Рак разрушает окружающие и подлежащие ткани, вызывая деструкцию кожи, соединительной ткани, костей и хрящей.

Распространение опухоли идет по лимфатическим, кровеносным сосудам, по ходу нервных стволов (периневрально, периваскулярно). Регионарными лимфоузлами для слюнных желез служат поверхностные и глубокие яремные лимфоузлы шеи. Метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы и в отдаленные органы, чаще всего – в легкие, мозг, висцеральные органы, кости. Рак слюнных желез склонен к рецидивам после лечения и диссеминации опухолевого процесса. Злокачественные опухоли отличаются значительным многообразием морфологических типов.

В диагностике опухолей околоушной железы МРТ предпочтительнее КТ, хотя специфичность ее недостаточно высока для дифференцирования различных опухолей. МРТ с введением препаратов гадолиния особенно оправдана при опухоли, распространяющейся по периневральным пространствам. Если такое исследование необходимо, то его выполняют с подавлением сигнала от жировой ткани, так как ее в околоушной железе много. Солидные опухоли чаще оказываются злокачественными (интенсивность сигнала от них по Т2 и Т1 изображениях низкая). Четкость контуров опухоли не облегчает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей, если нет явной инвазии окружающих тканей.

На КТ очаги обызвествления и признаки инфекционно-воспалительного процесса видны лучше. Для верификации диагноза при небольших поверхностно расположенных опухолях обычно достаточно выполнения УЗИ в сочетании с аспирационной биопсией или без нее. При больших размерах опухоли и более глубоком ее залегании рекомендуется МРТ.

С хирургической точки зрения важно помнить, что между поверхностной и глубокой долями околоушной железы проходит лицевой нерв. Риск его повреждения при хирургическом удалении поверхностно расположенных опухолей меньше, чем при глубоком расположении опухоли.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто встречаются мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозный рак, ацинозно-клеточная опухоль и злокачественные опухоли смешанного происхождения. Помимо перечисленных опухолей, при проведении дифференциальной диагностики следует учесть также возможность развития неэпителиальных опухолей, в частности саркомы и лимфомы, а также метастазов плоскоклеточного рака, почечно-клеточного рака, рака щитовидной железы.

Ацинозно-клеточный рак ранее рассматривался как серозно-клеточная аденома. Клинические наблюдения показали, что опухоль проявляет агрессивные свойства: обладает инфильтративным ростом, метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Эта опухоль относится к высокодифференцированным формам аденокарцином слюнных желез. По различным данным литературы, частота ацинозно-клеточного рака составляет 1-4%. Более 80-90% случаев приходятся на околоушную слюнную железу. За ней следуют малые слюнные железы полости рта (около17%): около 4% - поднижнечелюстная железа и до 1% - подъязычная. Пациенты с ацинозно-клеточным раком относятся к самым различным возрастным группам – от маленьких детей до лиц преклонного возраста, практически с равным распределением в группах 20-70 лет. До 4% больных моложе 20 лет.

Соотношение женщин и мужчин – 1,8:1,0. Опухоль характеризуется медленным экспансивным ростом. Течение, как правило, бессимптомное, хотя могут возникать болезненные ощущения в опухоли. Чаще всего больные обращаются к врачу в связи с ускорившимся ростом новообразования.

В дифференциальной диагностике нужно иметь в виду не только первичные опухоли и хронический лимфаденит, но и вторичный (метастатический) характер новообразования. Среди пациентов с первичной опухолью метастазы в регионарных лимфоузлах выявлены только у 4,8%. Ацинозно-клеточная аденокарцинома склонна к рецидиву в результате неадекватного хирургического объема операции, мультифокального роста, локального обсеменения или инвазии сосудов. Частота рецидивов составляет 28%. Процесс рецидивирования сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Отдаленные метастазы развиваются в легких и костях скелета в 6,5% случаев.

Мукоэпидермоидный рак – часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль слюнных желез у детей и взрослых. Среди всех опухолей слюнных желез на ее долю приходится 21,6%, среди всех злокачественных эпителиальных опухолей – 22,9%, среди рака больших слюнных желез – 27,4%. Мукоэпидермоидный рак развивается в основном в больших слюнных железах, преимущественно в околоушной слюнной железе. Опухоль также локализуется в малых слюнных железах полости рта, языка, глотки, гортани, трахеи, бронхов. Возраст больных колеблется от 5 до 79 лет, в среднем 43,2 года.

Наиболее частое место возникновения опухоли – околоушная слюнная железа, где эта опухоль встречается в 6 раз чаще, чем в малых слюнных железах. Средняя продолжительность долечебного периода составляет 3 года при локализации опухоли в околоушной железе и 9,5 месяцев – в малых слюнных железах.

Клиническое течение и выраженность симптомов определяются вариантом морфологического строения мукоэпидермоидного рака. При доброкачественном (высокодифференцированном) варианте оно обычно напоминает течение плеоморфной аденомы, аденолимфомы, кисты. Заподозрить мукоэпидермоидную опухоль можно только по небольшой отечности, фиксации кожи над новообразованием, по некоторому ограничению подвижности, отсутствию четкой границы. Функция лицевого нерва не страдает. Агрессивное клиническое течение опухоль принимает в отсутствии адекватного лечения. Наиболее злокачественные (умеренно- низкодифференцированные – 18,4 и 39,4% соответственно) формы мукоэпидермоидного рака протекают более агрессивно. Это выражается в увеличении частоты таких клинических симптомов, как болезненность опухоли и нарушение функции лицевого нерва, более высокая склонность к рецидивам и регионарному метастазированию. Эти опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, как правило, плотные, болезненные при пальпации. Иногда наблюдаются свищи с выделениями, напоминающими густой гной. В таких случаях опухоли обычно прорастают в нижнюю челюсть, в редких случаях они достигают огромного размера. У ряда больных к моменту обращения обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах (30,8%)З, отдаленные метастазы выявляются у 20% из них. Рецидивирующее течение возникает в 22% случаев.

Клинические проявления мукоэпидермоидного рака малых слюнных желез определяются локализацией опухолевого процесса. Однако общим для всех локализаций считается бессимптомное начало заболевания, длящееся до тех пор, пока опухоль не начнет ощущаться пациентом, либо опухоль обнаруживается случайно. По этой причине обращение к врачу происходит через многие годы, а в случае своевременного обращения характер изменений часто оценивается врачом неправильно. 54% пациентов обратились к врачу в связи с обнаружением опухоли без каких-либо жалоб. Мукоэпидермоидный рак малых слюнных желез обладает способностью к рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Частота рецидивов колеблется от 11 до 30% в зависимости от характера опухоли. Среди различных локализаций мукоэпидермоидного рака регионарное метастазирование наблюдается при раке в корне языка, языке, ретромоллярной области полости рта. Иногда первым клиническим проявлением бывает регионарный метастаз, а диагностика первичной опухоли затруднительна.

В высокодифференцированной мукоэпидермоидной опухоли могут присутствовать кистозные полости, но низкодифференцированная опухоль часто бывает солидной, и ее трудно отличить от плеоморфной аденомы. Следует помнить, что плеоморфная аденома может в течение ряда лет протекать доброкачественно и только потом проявить признаки злокачественного роста с инвазией окружающих тканей и метастазированием (например, рак из плеоморфной аденомы); плеоморфная аденома другой локализации (например, неба или околоносовых пазух) характеризуется большим злокачественным потенциалом.

Аденокистозный рак

Среди всех эпителиальных опухолей слюнных желез составляет 18,1%, среди злокачественных опухолей слюнных желез – 31,4%, среди эпителиальных злокачественных опухолей слюнных желез – 33,3%. У 40,6% пациентов опухоль локализуется в больших слюнных железах, у 59,4% - в малых. Ее доля в группе больших слюнных желез оказалась в 3,3 раза меньше (19,5%), чем в группе малых (64,4%). Анализ распределения пациентов по полу и возрасту с опухолями в больших и малых слюнных железах свидетельствует женщин в группе больших слюнных желез (соотношение 2,1:1) и мужчин в группе малых слюнных желез (соотношение 1,5:1). Клинические проявления опухолевого процесса имеют ряд общих черт и симптомокомплекс, характеризующий ту или иную локализацию опухоли. Так, общим для всех локализаций служит наличие опухоли округлой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненной или несколько болезненной при пальпации, плотноэластической консистенции, с инфильтративным ростом, интактной слизистой оболочкой над опухолью при локализации в малых слюнных железах.

Биологические особенности аденокистозного рака – медленный рост опухоли, способность имитации доброкачественного опухолевого процесса в течение длительного времени и неожиданно быстрого прогрессирующего течения, рецидивирование после радикального лечения и гематогенное метастазирование. Все эти качества имеют яркую локализационную окраску. К клиническим фактора, указывающим на неблагоприятное течение заболевания и ухудшающим прогноз, относятся:

локализация опухолевого процесса в малых слюнных железах и поднижнечелюстной слюнной железе;
большое размер опухоли при коротком анамнезе;
болевой синдром;
паралич мимических мышц;
наличие гематогенных метастазов.

Характерные признаки аденокистозного рака – способность к инвазивному росту, отсутствие капсулы опухоли, несмотря на четкую очерченность опухолевого узла, периневральное, пери- и интраваскулярное распространение опухолевых клеток.

Выделено три основных морфологических типа опухоли: криброзный, солидный, смешанный. Прогностически неблагоприятными гистологическими признаками являются: преобладание солидного эпителиального компонента в опухоли, клеточная атипия и полиморфизм, очаги некроза в опухоли.

Различие в клинической картине заключается в частоте симптомов и комбинации их вариантов.

Для криброзного типа наиболее характерное первое проявление – бессимптомная опухоль (17,4%), болевой синдром (7,1%). Частота рецидивов – 21,4%. Регионарные метастазы (20%) и отдаленные метастазы (6,7%) диагностированы только у больных с рецидивами рака. Продолжительность заболевания от появления первых клинических признаков в среднем составляет 14,5 года.

Для солидного типа на первый план выходит паралич мимических мышц (55% пациентов), плотный болезненный опухолевый инфильтрат (44,5%), прогрессирование первичной опухоли, несмотря на проводимое лечение (78%), отдаленные метастазы (56%), рецидивы (43,7%) с регионарными метастазами (28,6%). Длительность клинического периода в среднем составляет 3,6 года.

Для смешанного типа характерны медленный прост, появление боли по мере увеличения и паралича мимических мышц (60%, гематогенные метастазы (20%), рецидивы (54,5%) с регионарными метастазами (16,6%). Продолжительность заболевания от момента появления первых клинических симптомов в среднем составляет 10 лет.

Аденокарциномы – злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез, состоящие из трубчатых или папиллярных железистых образований. Эти опухоли не содержат структур, характерных для других морфологических форм рака слюнных желез, и плеоморфной аденомы. Ряд патоморфологов считают, что некоторые аденокарциномы могут развиваться в длительно существующих плеоморфных аденомах, и очень небольшое число – в аденокистозных карциномах. По различным литературным данным, среди рака слюнных желез она встречается в 17% случаев. Опухоль примерно одинаково часто развивается в больших и малых слюнных железах у лиц обоего пола, с некоторым преимуществом женщин, в большинстве случаев в пожилом возрасте. Известны редкие наблюдения аденокарцином у детей. Для аденокарцином в группе эпителиальных опухолей больших слюнных желез составляет 12,8%, малых слюнных желез незначительно больше – 13,3%. У 68,4% пациентов опухоль локализовалась в больших слюнных железах, у 31,6% - в малых. Среди аденокарцином больших слюнных желез 86,5% были в околоушной слюнной железе. Среди злокачественных эпителиальных опухолей малых слюнных желез аденокарцинома занимает 3-е место. Преимущественной локализацией аденокарцином малых слюнных желез считается полость рта (52,8%), на 2-м месте – ротоглотка (33,3%), на 3-м – полость носа, верхнечелюстная пазуха и носоглотка.

Аденокарциномы обладают выраженным злокачественным течением, проявляющимся инфильтративным ростом, высокой частотой рецидивирования после хирургического лечения, регионарным и гематогенным метастазированием.

Для клинической картины опухоли околоушной железы характерна солитарная бессимптомная опухоль, у ряда пациентов (20%) вызывающая боль и поражение лицевого нерва.

Для клинической картины опухолей малых слюнных желез характерна смешанная форма роста с наличием экзофитного компонента и изъязвлением, инвазия подлежащих тканей с деструкцией кости у 25% пациентов, высокая склонность к рецидивам, лимфогенному и гематогенному метастазированию. Регионарные метастазы выявлены у 41,4% пациентов, гематогенные – у 4,8%.

Лимфогенные метастазы проявляют инфильтративные свойства и локализуются главным образом в лимфоузлах верхней и средней яремных цепей, акцессорной зоны и поднижнечелюстной области. Преимущественной локализацией гематогенных метастазов служат легкие, головной мозг, печень.

Длительность клинического периода болезни варьирует от года до, в основном, 7 лет, причем в 78% случаев заболевание протекает в течение 3 лет. Крайне редко наблюдается длительное течение болезни (3,7%), что, скорее всего, связано с озлокачествлением длительно существовавшей доброкачественной опухоли.

Рак в плеоморфной аденоме, или злокачественная смешанная опухоль, представлен элементами плеоморфной аденомы и рака. Рак в плеоморфной аденоме среди всех эпителиальных опухолей слюнных желез, по данным литературы, встречается в диапазоне 2,8-18,7% случаев. Среди опухолей околоушной слюнной железы наблюдается в 6 % случаев, поднижнечелюстной слюнной железе – в 10%, малых слюнных желез – в 3%. Из больших слюнных желез рак в плеоморфной аденоме отдает предпочтение околоушной железе (52%), затем – поднижнечелюстной (34,7 %), на последнем месте оказываются малые слюнные железы (13%). Это злокачественная опухоль с инвазивным ростом, цитологическими изменениями, характерными для опухолей, в которых могут быть участки плеоморфной аденомы. В результате длительного существования плеоморфной аденомы происходит трансформация опухоли в злокачественное новообразование. Результатом генетической нестабильности называют процесс трансформации. Однако имеются мнения, что изначально это злокачественный процесс.

Плеоморфный рак обычно встречается в возрасте 60-70 лет. Его локализация – как правило, околоушная железа. Также могут поражаться поднижнечелюстная и малые слюнные железы, особенно неба, порой даже с вовлечением в процесс носоглотки.

Среди эпителиальных злокачественных опухолей больших слюнных желез эта опухоль встречается у 8,3% больных, среди опухолей малых слюнных желез – у 2,9%. У 80,6% пациентов опухоль локализуется в околоушной слюнной железе, у 6% - в поднижнечелюстной, у 13,4% - в малых слюнных железах.

Соотношение мужчин и женщин 1,1:1. Возраст пациентов варьирует от 19 до 80 лет. Средний возраст заболевших мужчин 44,8 года, у женщин – 47 лет. Характерно бессимптомное течение опухолевого процесса длительное время (в среднем 16 лет). Для околоушной слюнной железы этот срок равняется 13,8 года, для поднижнечелюстной – 27,5 года, для малых слюнных желез – 6 лет.

В состоянии и ощущениях пациентов обычно изменения в опухоли происходят как бы спонтанно, без видимых причин. Иногда выявляется некоторая связь между происходящими в опухоли изменениями и рядом внешних факторов, воздействие которых напрямую связывают с озлокачествлением. К ним относят травму, физиотерапевтические процедуры, особенно УВЧ-терапию. В одних случаях вместе с ускоренным ростом новообразования появляются ноющая боль стреляющего характера, изменения кожной чувствительности в сторону повышения или понижения, вплоть до онемения в околоушно-жевательной и щечной областях. Отмечается иррадиация боли по ходу ветвей лицевого нерва. В 25% случаев развивается паралич мимических мышц. В других случаях на злокачественный характер опухоли указывают появившиеся узлы на шее – регионарные метастазы.

Рак в плеоморфной аденоме как первичная злокачественная опухоль развивается в 47,8% случаев. В процессе исследования у 45,4% этих пациентов выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах. Клинические проявления опухоли в поднижнечелюстной железе не имеют каких-либо особенностей в сравнении с другими морфологическими типами рака этой локализации. Метастазы в регионарных лимфоузлах наблюдаются у 50% пациентов, в большинстве случаев сопровождая процесс рецидивирования, и носят инфильтративный характер. Клиническое течение периода уже проявившегося рака не превышает 2-2,5 года и завершается летальным исходом. Клиническая картина рака малых слюнных желез проявляется бессимптомно существующей опухолью в течение 2-10-15 лет. Появление боли, изъязвления на фоне роста новообразования указывает на перерождение опухоли. Опухоль имеет вид плотного экзофитного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, фиксированной к капсуле опухоли. Изъязвление поверхности служит признаком ее злокачественности. Опухоль имеет крайне злокачественное течение с ранним гематогенным метастазированием.

Для рака в плеоморфной аденоме характерно рецидивирование. Частота рецидивов, по данным литературы, варьирует от 37% до 87,5%. В околоушной железе локальные рецидивы наблюдаются у 74% пациентов, в поднижнечелюстной железе – у 72%. Обычно процесс рецидивирования сопровождается регионарным метастазированием в 34,7-40,4% случаев. Рецидивы наблюдаются в срок от 2 мес. до 2 лет. Локализация рецидивных опухолей различна, но всегда связана с операционным рубцом. Отдаленные метастазы встречаются у 26% пациентов. Регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 60,8% случаев. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости, кожу в срок от 2 мес. до 7-9 лет, но в большинстве случаев через год после хирургического лечения. Течение заболевания иногда характеризуется выраженной агрессивностью, приводящей к летальному исходу в кратчайших после операции срок у 21,7%. В других случаях пациенты с симптомами болезни (рецидивами и регионарными метастазами) живут многие годы. Продолжительность жизни больных с отдаленными метастазами не превышает 2 лет. Иногда длительность жизни у пациентов с диссеминированными метастатическими узлами составляет 5-15 лет.

Сравнивая течение рака в плеоморфной аденоме с другими опухолями (аденокистозной, ацинозноклеточной, мукоэпидермоидной), необходимо отметить ее более выраженную злокачественность и худший прогноз для жизни.

Многообразную группу опухолей представляют редкие виды аденокарцином. Это опухоли с разнообразной морфологической структурой, большинство которых имеют протоковую природу. Частота этих видов рака в общей структуре злокачественных опухолей слюнных желез составляет 2,8%, среди рака больших слюнных желез – 3%. Различают высокодифференцированные аденокарциномы с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированные аденокарциномы с высокой степенью злокачественностию

Высокодифференцированные аденокарциномы представлены опухолевыми клетками с различной направленностью структурно-функциональной дифференцировки. Различают полиморфную низкой степени злокачественности аденокарциному, базальноклеточную аденокарциному, папиллярную цистаденокарциному, муцинозную аденокарциному, миоэпителиальную и другие редкие виды аденокарцином.

Низкодифференцированные аденокарциномы характеризуются отсутствием четких признаков специфической дифференцировки и представляют новообразования с высокой степенью злокачественности.

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (аденокарцинома терминального протока) представляет собой новообразование с медленным течением. Согласно данным литературы, она занимает 2-е место по частоте среди злокачественных опухолей слюнных желез полости рта (26%). Большие слюнные железы – редкая локализация этой формы аденокарциномы. Опухоль чаще наблюдается у женщин, средний возраст которых составляет 61 год. Соотношение женщин/мужчин составляет 2:1. Описаны заболевания в возрасте 16-94 года и два наблюдения опухоли у детей.

Базальноклеточная аденокарцинома развивается преимущественно (>90%) в околоушной слюнной железе в течение 4-6 лет без выраженных клинических симптомов. Другие локализации опухоли редки и включают малые слюнные железы полости рта. Заболевание чаще развивается у женщин, средний возраст составляет 60 лет.

Папиллярная цистаденокарцинома встречается чаще у женщин в возрасте 70 лет. Локализуется преимущественно в больших слюнных железах (65%), в основном в околоушной. Поражение подъязычной слюнной железы пропорционально выше, чем другими доброкачественными или злокачественными опухолями слюнных желез. Из малых слюнных желез чаще в процесс вовлекается слизистая оболочка щек, губ и неба. Клинически цистаденокарцинома манифестирует в виде медленнорастущей опухолевой массы. Опухоли на небе могут эрозировать подлежащую кость. Рост опухоли происходит бессимптомно в течение нескольких лет. Пациенты обращаются к врачу по достижении опухолью размера не менее 2 см. Клиническая картина напоминает плеоморфную аденому, и заподозрить злокачественную опухоль трудно.

Муцинозная аденокарцинома – своеобразная форма опухоли, состоящая из желез, выстланных папиллярными и кистозными структурами. Наиболее частой локализацией муцинозной аденокарциномы служит мягкое небо и подъязычная слюнная железа, за ними следует слизистая оболочка губ и поднижнечелюстная слюнная железа. В околоушной слюнной железе данная опухоль встречается очень редко. Клиническая картина представлена плотным выступающим образованием с медленным ростом. Опухоль, как правило, безболезненная, однако в некоторых случаях пациентов беспокоит тупая боль.

Светлоклеточная аденокарцинома была выделена из группы аденокарцином и описана Spiro и соавт. В 1973 г. Преимущественной локализацией служат слюнные железы полости рта: неба, щек, языка, дна полости рта, губ. Описывают наблюдение такой аденокарциномы в области ротоглотки (миндалины). Сообщают об опухоли у ребенка 9 лет с поражением околоушной слюнной железы и вовлечением регионарных лимфоузлов. Наибольшая заболеваемость отмечается у лиц 40-70 лет. Длительность анамнеза до установления диагноза колеблется в широких пределах (от нескольких месяцев до 15 лет). Основной клинический симптом – опухоль не более 3 см. Боль и изъязвление слизистой оболочки наблюдается гораздо реже.

Миоэпителиальный рак выделен как отдельная форма в последние десятилетия. Ранее его рассматривали как плеоморфную аденому. Клиническое течение таких плеоморфных аденом характеризовалось рецидивированием, выраженными инфильтративными свойствами в виде местного распространения с разрушением мягких тканей и костных структур. По опубликованным данным, миоэпителиальный рак составляет около2 % всех случаев рака слюнных желез в возрастном диапазоне 14-86 лет, средний возраст составляет 55 лет. Преимущественная локализация – околоушная слюнная железа (75%). Опухоль развивается также в поднижнечелюстной и малых слюнных железах.

Клиническая картина миоэпителиомы характеризуется наличием плотного, ограниченно смещаемого опухолевого узла, чаще локализующегося в задненижнем крае железы. Функция лицевого нерва не нарушена. Рецидивирование и регионарно метастазирование весьма характерны для этой опухоли и происходят в срок от 3 мес. до 1,5 года.

Рак слюнного протока – нередкая форма рака слюнных желез. Он возникает как de novo, так из плеоморфной аденомы, составляя 9% всех злокачественных опухолей слюнных желез. Среди пациентов преобладают мужчины, соотношение мужчин/женщин 4:1. Большинство пациентов страже 50 лет. Чаще всего поражается околоушная железа, затем следуют поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы. Среди этиологических факторов имеет значение длительно существующий хронический обструктивный сиалоденит.

Клинические проявления характеризуются быстрым, подчас внезапным возникновением и увеличением опухоли, которая может менять свой размер. Иногда анамнез заболевания длительный. В некоторых случаях возникает боль в опухоли и нарушение функции лицевого нерва.

Онкоцитарный рак представляет собой опухоль, состоящую из монофорфных клеток с онкоцитарной дифференцировкой. Онкоцитарный рак впервые был описан W. Bauer и J. Bauer в 1953 г. Мужчины заболевают чаще женщин: 2/3 пациентов мужского пола. Для опухоли характерен широкий возрастной диапазон – от 25 до 92 лет, при среднем возрасте на момент диагноза 62,5 года. Онкоцитарный рак занимает лишь 5% онкоцитарных опухолей слюнных желез и менее 1% всех опухолей слюнных желез. Локализация этого вида рака в 80% случаев связана с околоушной слюнной железой, около 8-9% - с поднижнечелюстной железой, а остальные наблюдения относятся к малым слюнным железам.

Имеет вид мягкотканной опухоли с бессимптомным течением и может соответствовать клиническому диагнозу кисты. Ускорение темпов роста опухоли за короткий период времени свидетельствует о злокачественности процесса. При поражении ветвей лицевого нерва появляется боль, нейропатия и парез.

Онкоцитарный рак малых слюнных желез проявляется более агрессивно. Опухоль локализуется в области твердого неба, имеет мягкоэластическую консистенцию, без изменений слизистой оболочки. Размер варьирует от 0,8 до 2 см. Течение опухолевого процесса характеризуется рецидивированием и регионарным метастазированием. Рецидивная опухоль развивается в течение 3-6 лет с одновременным метастазированием. Бессимптомное течение приводит к значительным разрушениям и распространению опухолевого процесса.

Отсутствие возможности радикального лечения приводит к бурному прогрессированию процесса с летальным исходом в течение 1,5-2 лет.

Плоскоклеточный рак – редкая опухоль. По сведениям разных авторов, он составляет 0,7% всех опухолей слюнных желез и 4,4% злокачественных опухолей слюнных желез. Частота рака в околоушной железе варьирует среди всех опухолей от 0,35% до 3,4%; в поднижнечелюстной – 7%.

Среди больших слюнных желез плоскоклеточный рак в 80% случаев локализуется в околоушной слюнной железе, на долю поднижнечелюстной железы приходится 13%, подъязычной – 2,5%, малых слюнных желез – 4,5%. Этиологически плоскоклеточный рак слюнных желез нередко связывают с облучением в анамнезе (за 15-30 лет до возникновения опухоли). Средний возраст больных 60-65 лет. Несколько случаев было описано даже у детей, хотя считается, что плоскоклеточный рак редко бывает у лиц моложе 20 лет. Мужчины болеют чаще, соотношение мужчин/женщин 2:1. Обычно на момент постановки диагноза плоскоклеточный рак представляет распространенный процесс.

Способность к рецидивированию составляет 45%. Рецидивы возникают в различные сроки (от 4мес. до 5 лет), в основном после нерадикального лечения. Длительность течения рецидивного процесса до летального исхода составляет в среднем 1-1,5 года, известны редкие наблюдения продолжительности жизни до 6 лет. Рецидивирование часто сочетается с регионарным метастазированием. Радикальное хирургическое лечение зачастую не останавливает процесс метастазирования. Слюнные железы полностью разрушаются, что создает трудности в диагностике этих опухолей, т. к. остатков ткани слюнной железы не находят. Особо актуально это для поднижнечелюстной слюнной железы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами плоскоклеточного рака из других очагов. При отсутствии последних остается вопрос в отношении метастазов эпидермоидного рака из невыявленного первичного очага.

Клиническое течение опухоли с локализацией в поднижнечелюстной слюнной железе крайне злокачественное. В опухолевый процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование в кожу, легкие, висцеральные органы и кости. Прогноз плоскоклеточного рака плохой. Более 60% пациентов умирают от прогрессирования опухолевого процесса.

Недифференцированный рак – злокачественное эпителиальное новообразование; среди всех злокачественных опухолей слюнных желез составляет 4,4%, среди рака – 4,7%. Комплекс этнических, географических, вирусных факторов играет основную роль в патогенезе лимфоэпителиального рака слюнных желез. Развитие одного из типов этого рака – лимфоэпителиального (недифференцированного рака с лимфоидной стромой) – связывают с вирусом Эпштейна-Барр в эндемичных районах (100% случаев). Преимущественна локализация – околоушная слюнная железа. Опухоли с одинаковой частотой распределялись в поднижнечелюстной железе (4,2%) и в малых слюнных железах (4,2%). По данным литературы, недифференцированный рак поражает лиц старших возрастных групп и наиболее часто встречается в возрасте 70-80 лет, с некоторым преобладанием мужчин. Локальное распространение опухоли сочетается в 10-46% случаев с регионарными метастазами и в 15,4% - с отдаленными (в легких, висцеральных органах, коже, костях). Крупноклеточный недифференцированный рак состоит из анапластических клеток различного размера и форм. Встречается исключительно с равно частотой у пациентов обоего пола. Средний возраст пациентов – 60 лет. Преимущественная локализация – большие слюнные железы, как правило, околоушная слюнная железа. Редко встречается в малых слюнных железах. Рак обладает быстрым клиническим течением с регионарным и отдаленным метастазированием.

Мелкоклеточный недифференцированный рак (нейроэндокринный рак) – редкая опухоль. Вариант этой опухоли, особенно из мелких веретеновидных клеток, может напоминать мелкоклеточный рак или карциноид. По данным литературы, рак встречается менее чем в 1% случаев всех опухолей слюнных желез и в 2% злокачественных опухолей слюнных желез. Наиболее часто опухоль развивается у пациентов в возрасте 50 лет, однако встречается и у лиц молодого возраста с преобладанием мужчин. Опухоль чаще возникает в больших слюнных железах, преимущественно в околоушной, но также может поражать малые слюнные железы.

Опухоль имеет злокачественное течение, но менее агрессивное, чем мелкоклеточный рак легкого. Все типы недифференцированного рака высокозлокачественные. Опухоли растут быстро, клиническое течение агрессивное. Опухоль характеризуется локальным инфильтративным ростом, распространением в близлежащие ткани, сосуды и периневральные щели, метастазированием в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Прогноз плохой, 5-летняя выживаемость менее 25%

Таким образом, наиболее агрессивный инфильтративный характер и способность к регионарному метастазированию среди опухолей больших слюнных желез характеризуют плоскоклеточный и недифференцированный рак. По выраженной способности к инфильтративному росту далее идет рак в плеоморфной аденоме, редкие виды аденокарцином. В меньшей степени склонность к инфильтративному росту характерна для ацинозно-клеточного и мукоэпидермоидного рака. Гематогенным распространением характеризуются по степени убывания аденокистозный, недифференцированный, плоскоклеточный и без указания морфологической формы.

Среди опухолей малых слюнных желез выраженные инфильтративные свойства проявляют в порядке убывания рак в плеоморфной аденоме, редкие виды аденокарцином, аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак. Высокую способность к регионарному распространению показали редкие виды аденокарцином, рак в плеоморфной аденоме; в меньшей степени – мукоэпидермоидный, ацинозно-клеточный рак, наименьшую – аденокистозный рак. Гематогенное метастазирование наблюдалось в группе плеоморфного, аденокистозного и мукоэпидермоидного рака.

Неэпителиальные опухоли (саркомы)

Саркомы встречаются в слюнных железах достаточно редко — 0,4–3,3 % случаев. Источниками опухолевого роста являются гладкие и поперечнополосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, сосуды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы. Клиника во многом определяется вариантом гистологического строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвижность. Рост быстрый. Рано изъязвляется кожа, разрушаются близлежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем. Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консистенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространяются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а отдаленные метастазы редки. Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез

Как правило, доброкачественные опухоли слюнных желез не сопровождаются какими-либо функциональными нарушениями, появление которых более характерно для злокачественных опухолей за счет прорастания ими нервов и прилежащих мышечных структур. Функциональные нарушения в виде пареза или паралича мимической мускулатуры, болевого синдрома или снижения чувствительности кожи, ограничения открывания рта и затрудненного глотания на фоне быстрого роста опухоли являются основными дифференциально-диагностическими клиническими критериями злокачественных опухолей слюнных желез. Однако определенные функциональные нарушения возможны и при доброкачественных новообразованиях: опухоли больших размеров, исходящие из глубокого отдела околоушной железы и находящиеся в окологлоточном пространстве, могут вызывать выраженную асимметрию ротоглотки и дискомфорт при приеме пищи и даже привести к развитию асфиксии, требующей выполнения экстренной трахеотомии. Дифференциально-диагностические признаки доброкачественных опухолей: 1) характеризуются продолжительным (иногда на протяжении десятков лет) бессимптомным течением; 2) иногда достигают довольно значительных размеров, но при этом не нарушают функцию лицевого нерва; 3) не прорастают в кожу и окружающие ткани. Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате инфильтративного характера роста могут прорастать в лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Нередко такие опухоли поражают нижнюю челюсть, прежде всего — ее ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кости, распространяются под основанием черепа, в ротовую полость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица. Признаки малигнизации: – ускорение темпов роста опухоли; – появление неприятных ощущений, а иногда и довольно интенсивной боли с иррадиацией в ухо или висок; – инфильтративный характер роста, сопровождающийся ограничением смещаемости опухоли; – нарушения целости ветвей лицевого нерва, которые сопровождаются парезом, а затем и параличом мимической мускулатуры с соответствующей стороны лица; – может возникать контрактура жевательных мышц, нарушение актов жевания и глотания (в особенности при локализации опухоли в глоточном ростке околоушной слюнной железы); – изменения со стороны регионарных лимфатических узлов, свидетельствующие о метастазировании опухоли. Однако в большинстве своем доброкачественные и злокачественные опухоли околоушной железы имеют ряд общих клинических признаков, что не позволяет на дооперационном этапе обследования окончательно установить правильный диагноз.

Рис.1. КТ в горизонтальной (а) и вертикальной (b) проекциях послу внутривенного контрастирования. Плеоморфная аденома поднижнечелюстной железы. Визуализируется опухоль с четкими границами и гомогенным гиподенсивным содержимым (1), локализующаяся в задненижней части поднижнечелюстной железы (2). Пациент с бессимптомной медленно прогрессирующей припухлостью в поднижнечелюстной области справа, выявленной после сбривания бороды.

Рис.2. Мягкотканное образование в околоушной области. МРТ Т1 (а) и (b) взвешенные изображения в горизонтальной проекции. Вблизи околоушной железы (1) видно овоидное опухолевидное образование, заключенное в тонкостенную капсулу. В обоих режимах сигнал от опухоли имеет высокую интенсивность, соответствующую жировой ткани и сопоставимую с интенсивностью сигнала от подкожной жировой клетчатки (2) на обоих изображениях. Отличить Т1 и Т2- изображения можно по интенсивности сигнала от носовой раковины (3). Описанная картина характерна для липомы шеи. Диагноз был подтвержден путем аспирационной биопсии.

Рис. 3. Медленно растущее мягкотканное образование в околоушной области. МРТ Т1 (а) и Т2 (b) взвешенные изображения в горизонтальной плоскости. Дольчатое образование с гладкими контурами, располагающееся поверхностно в околоушной области. Сигнал от его содержимого на Т1-взвешенном изображении без введения КС изоинтенсивен ткани мозга (1). Однако на Т2-взвешенном изображении сигнал от опухоли гиперинтенсивный и сопоставим с сигналом от ЦСЖ, что говорит о жидком содержимом опухоли (2). Пациент был прооперирован с предположительным диагнозом «опухоль околоушной железы». Во время операции оказалось, что опухоль содержит роговое вещество – признак холестеатомы. В анамнезе у пациента две хирургические операции на среднем ухе справа по удалению холестеатомы. Заподозрить холестеатому можно на Т2-взвешенном изображении, на котором отмечается некоторое усиление сигнала от сосцевидных ячеек. При повторной МРТ, выполненной после операции, выявлена холестеатома, которая из среднего уха достигла подкожной жировой клетчатки околоушной области. В данном случае выполнение аспирационной биопсии при обследовании пациента позволило бы поставить диагноз до операции.

Рис.4. Медленно растущая опухоль в области шеи, вызвавшая нарушение глотания. МРТ: Т1 (а) и Т2 (b) в вертикальной проекции, Т2 в горизонтальной проекции (с). В гортаноглотке видна массивная опухоль с гладкими краями (1), которая занимает пространство от уровня дна полости носа (носовые раковины) (2) до уровня ротоглотки и вызывает частичную обструкцию дыхательных путей (3). На Т2-взвешенном изображении сигнал от опухоли гипоинтенсивный, признаки прорастания ее в окружающие ткани отсутствуют. Опухоль, возможно, исходила из глубокой доли околоушной железы или околоточных добавочных слюнных желез. Поверхностная доля околоушной железы не поражена (4). Опухоль выдается в просвет ротоглотки, но на щеку и покрывающую ее кожу не распространяется. Опухоль занимает окологлоточное пространство (1) с одной стороны, в то время как с другой стороны изменений не наблюдается (5). Основная часть околоушной железы не поражена (4). Описанная картина характерна для плеоморфной аденомы, наиболее распространенной опухоли слюнных желез, особенно часто поражающей околоушную железу. Диагноз бал подтвержден при гистологическом исследовании после хирургического удаления опухоли.

Рис.5. КТ в горизонтальной проекции после внутривенного введения КС. Слева визуализируется крупная опухоль (1), исходящая из глубокой доли околоушной железы. Латеральная граница опухоли смазана. Окологлоточная жировая клетчатка оттеснена (2) при сравнении с противоположной стороной (3). Опухоль довольно гомогенна, хотя может содержать кистозный компонент (4). На более низком срезе видны пораженные метастазами лимфатические узлы с центральной зоной некроза и капсулой, накапливающей КС (5). Кроме того, отмечается инвазия (7) хвостатой части околоушной железы (6). Описанная картина характерна для злокачественной смешанной опухоли, например, мукоэпидермоидной опухоли или аденокистозного рака.

Рис.6. Пациент, обратившийся с жалобами на безболезненную припухлость левой околоушной области. Выполнена МРТ с предварительной маркировкой кожи над опухолью. На томограммах представлена околоушная область до и после контрастирования препаратом гадолиния. На фоне подавления сигнала от жировой ткани интенсивность сигнала от околоушной железы снизилась, так как эта железа отличается высоким содержанием жировой ткани, что позволяет отчетливо визуализировать опухоль. При исследовании удаленной опухоли диагностирован аденокистозный рак, опухоль, которая образуется и в других слюнных железах. Прогноз в значительной степени зависит от гистологического типа опухоли, распространения по периневральным пространствам, прорастания в кости и отдаленного метастазирования. МРТ Т2-взвешенное изображение (а): небольшая опухоль в пределах околоушной железы. Опухоль гомогенна, сигнал от нее имеет среднюю или высокую интенсивность. МРТ Т1 взвешенное изображение (b): до введения препарата гадолиния сигнал от опухоли гипоинтенсивнее (2) окружающей ее нормальной паренхимы околоушной железы (3). МРТ Т1-взвешенное изображение после введения препарата гадолиния: введение КС привело к «исчезновению» опухоли, так как сигнал стал изоинтенсивным нормальной паренхиме околоушной железы. Поэтому при выполнении МРТ с контрастным усилением ее следует проводить в режиме подавления сигнала от жировой ткани.

Рис.7. МРТ пациента с опухолью, имеющей четкие границы и локализующейся в задненижнем отделе околоушной железы. МРТ Т2 в вертикальной проекции без контрастирования (а), Т1 в вертикальной проекции без контрастирования (b), Т1 в вертикальной проекции с подавлением сигнала от жировой ткани после введения препарата гадолиния. Сигнал от опухоли гетерогенный в режиме Т2 (1), кистозные структуры отсутствуют. Сигнал до введения препарата гадолиния гипоинтенсивен (2) нормальной ткани околоушной железы (3). После введения КС отчетливо видно контрастное усиление (4). Гистологическое исследование удаленного препарата показало, что это высокодифференцированная ацинозно-клеточная опухоль. Эта опухоль в основном образуется в околоушной железе.

Список использованной литературы:

Эрвин А. Дюннебир. Лучевая диагностика. Оториноларингология / Эрвин А. Дюннебир; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 360 с.: ил.
Пачес А. И. Опухоли слюнных желез / А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская - М.: Практическая медицина, 2009. – 470 с.: ил.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: рук / А. И. Пачес. - 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2013 г. – 478с.: ил