Мастопатии

Определение

Мастопатия  - группа гетерогенных доброкачественных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам, развивающихся вне периода беременности и характеризующихся нарушением гистологической структуры тканей молочной железы с нарушением соотношения эпителиальных и соединительнотканных компонентов. ВОЗ определяет данную патологию как фиброзно-кистозную болезнь. В отечественной литературе обычно применяют термины мастопатия, фиброаденоматоз, дисгормональная гиперплазия молочных желез.

Классификация

В нашей стране наиболее часто используется клинико-рентгенологическая классификация мастопатии, предложенная Минздравом России в 1985 г.

I. Диффузная мастопатия:

1. с преобладанием железистого компонента (аденоз),
2. с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз),
3. с преобладанием кистозного компонента,
4. смешанная форма (фиброзно-кистозная мастопатия).

II. Узловая мастопатия.

III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:

1. аденома
2. фиброаденома
3. внутрипротоковая папиллома
4. киста.

Также принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно–кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации.

Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно–кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени – фиброзно–кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени – мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые.

Этиология и патогенез

Полного представления о причинах и механизмах развития мастопатий в настоящий момент нет, но есть все основания утверждать, что значительную роль в возникновении этого заболевания играет гормональный статус.

Факторы, способствующие развитию мастопатии: ранняя менопауза, нарушения менструального цикла (гормональные дисфункции, синдром поликистозных яичников, неправильный прием гормональных контрацептивов), продолжительное отсутствие родов, многочисленные (более трех) прерывания беременности, нерегулярная половая жизнь (или ее отсутствие), заболевания половых органов, лактация менее трех месяцев, эндокринные патологии (гипо- и гипертиреозы, нарушение функций гипоталамической и гипофизарной регуляции, работы надпочечников, печени, поджелудочной железы), наследственная предрасположенность.

Есть предположение, что наиболее значимый патогенетический фактор развития мастопатии – дефицит прогестерона при избытке эстрогенов. При этом имеет место усиление пролиферации эпителиальных клеток и соединительнотканных клеточных элементов. Помимо этого, в патогенезе мастопатии заметную роль играет выработка пролактина. Пролактинемия способствует повышению чувствительности тканей молочной железы к эстрогенам.

Эпидемиология

Заболеваемость мастопатиями различной этиологии у женщин молодого возраста до 30 лет колеблется в пределах 30-45% и заметно возрастает после 40-45 лет - до 60%.

Визуализация

УЗИ, маммография, МРТ, КТ, дуктография, диафаноскопия.

Клинические проявления

Наиболее характерный симптом мастопатии – выявление уплотнения в молочной железе при пальпации. Зачастую это уплотнение может быть болезненным, боль обычно усиливается во второй фазе менструального цикла и непосредственно перед менструацией. Уплотнение может быть единичным, могут выявляться несколько узелков, уплотненной может ощущаться вся железа. Для мастопатий характерно поражение обеих желез, преимущественно их верхних отделов.

Преобладание фиброзного компонента выявляется на ощупь как уплотнение, кистозные изменения на первых этапах могут вовсе не обнаруживаться при пальпации (микрокисты протоков). Боль в молочных железах, как правило, имеет тупой, ноющий или тянущий характер. Ее возникновение связывают с сдавлением нервных окончаний в железистой ткани фиброзными разрастаниями, а также частичным их склерозированием. Интенсивность болевого синдрома зависит от выраженности патологии, чаще всего возникновение и усиление боли связано с менструальным циклом (перед менструацией на пике выработки эстрогенов, боль усиливается). Иногда отмечается иррадиация боли в лопатку, руку.

Порядка 10% мастопатий сопровождаются увеличением лимфатических узлов в подмышечных впадинах. Иногда пальпация лимфоузлов умеренно болезненна.

Увеличение молочной железы в объеме, периодическое их нагрубание (во втором периоде менструального цикла) связано с образованием венозного застоя в сосудистой сети желез и отеком соединительной ткани.

Иногда встречаются выделения из сосков разной степени обильности и различного характера. Они могут обнаруживаться только при надавливании на сосок, а могут быть довольно выраженными. По консистенции, как правило, выделения прозрачные или беловатые, могут иметь зеленоватый, кровянистый или коричневый цвет.

Пальпация плотного ограниченного узлового образования может быть признаком локализированной узловой мастопатии, а может оказаться развивающимся раком молочной железы.

Лучевая диагностика

УЗИ.

УЗИ наиболее информативно при обследовании женщин молодого возраста.

Основными эхографическими признаками диффузной мастопатии являются:

- увеличение толщины паренхимы (фиброгландуллярной ткани) относительно возрастных норм;

- дуктоэктазия;

- несоответствие эхогенности железистой ткани возрасту пациентки;

- наличие кист и групп кист в структуре молочной железы.

Рис 1. Эхограмма молочной железы. Киста. [7]

Рис 2. Эхограмма молочной железы. Фиброаденома. [8]

Маммография

Точность рентгеновской маммографии наиболее высока при исследовании молочных желез с большим количеством жировой клетчатки и снижается при рентгенологически «плотной» железе, т.е. при большом количестве железистой ткани. Поэтому у молодых женщин чувствительность маммографии более низка по сравнению с таковой в старшем возрасте.

Основным достоинством маммографии являются возможность получения полипозиционного изображения органа, визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями (в виде узла, скопления микрокальцинатов, локальной тяжистой перестройки структуры). По чувствительности в выявлении микрокальцинатов, которые являются характерным рентгенологическим признаком рака молочной железы, маммография превосходит все остальные методы диагностики.

Основными рентгенологическими признаками мастопатии являются:

- увеличение тени железистого треугольника молочной железы с наличием множественных очагов уплотнения (при преобладании железистого компонента);

- интенсивное диффузное уплотнение ткани молочных желез, на фоне которого могут прослеживаться фиброзные тяжи (при преобладании фиброзного компонента);

- присутствие округлых однородных образований с четкими ровными контурами (при наличии кист).

Рис 3. Маммография молочных желез. Фиброаденома. [9]

МР-семиотика.

При аденозе специфические характеристики на Т1- и Т2-взвешенном изображениях отсутствуют. Подозрительные, нечеткие участки контрастного усиления могут наблюдаться в очагах аденоза (особенно склерозирующего аденоза). Редко контрастное усиление может иметь подозрительную картину при динамическом контрастировании (быстрое начальное усиление сигнала и феномен постконтрастного вымывания).

Фиброаденомы имеют типичные МР-признаки доброкачественных солидных образований, характерные для фиброаденом: чаще ориентированные по продольной оси, овальной или округлой формы, всегда с четким контурами, часто изоинтенсивными на преконтрастных Т1-ВИ, однородной МР-структуры. Когда образование расположено в пределах паренхимы, на Т1 -взвешенном изображении оно неотличимо от окружающих тканей. Внутри опухоли могут определяться перегородки. Накопление контрастного вещества отсутствует или минимально и гомогенно. Легкое начальное контрастное усиление или его отсутствие (<50%). Непрерывный характер постконтрастного усиления или постконтрастное плато. Обычно пониженная плотность при сопоставлении с нормальной паренхимой на Т2-взвешенном изображении.

Папиллома молочной железы, располагается внутри млечного протока (или внутри кисты), имеет типичные МР-признаки гипоинтенсивного образования на преконтрастном Т1-взвешенном изображении. Часто трудно дифференцировать от нормальной паренхимы, гиперинтенсивное на Т2-взвешенном изображении, иногда гипоинтенсивное. Обычно отмечается выраженное контрастное усиление на постконтрастном Т1-взвешенном изображении, часто наблюдается патологический характер динамического контрастирования. В 15% случаев контрастное усиление отсутствует.

Рис 4. МРТ молочных желез. Т2 ВИ. Сгруппированные кисты и фиброаденома правой молочной железы.

Рис 5. МРТ молочных желез. Т2 ВИ. Фиброаденома правой молочной железы.

Рис6. МРТ молочных желез. Т2 ВИ, Т2-FS. Кистозная форма фиброаденоматоза.

Рис 7. МРТ молочных желез. Т2 ВИ. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз).

Дифференциальный диагноз 

Внутрипротоковые изменения (протоковый рак in situ), инвазивный рак, папиллома, листовидная опухоль, другие доброкачественные опухолевидные образования.

Пример описания:

На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением: молочные железы симметричны, ткань молочных желез представлена преимущественно фиброзной тканью с умеренно выраженным количеством железистой ткани (более выраженным в центральной зоне обеих молочных желез) и жировой тканью в меньшей степени. Тип 3 (по Wolfe).

В правой молочной железе на границе внутренних квадрантов на х часах в х см от кожи определяется единичное образование, овоидной формы с нечеткими, ровными контурами, слабогиперинтенсивное по Т2 ВИ, изоинтенсивное по Т1 ВИ, размерами …х… см, после в/венного динамического контрастирования диффузно незначительно накапливает КВ (структурно больше соответствует фиброаденоме).

На фоне диффузного умеренно выраженного фиброаденоматоза железистая ткань молочных желез определяется единичными фрагментами в виде островков, наиболее выражена в центральных зонах правой и левой молочной железы. Фиброзный компонент выражен значительно, неравномерно, с участками очаговой асимметрии.

На этом фоне в левой и правой молочной железе выявлены многочисленные округлые и овальные мелкие жидкостные образования (кисты) с однородным содержимым (гиперинтенсивные по Т2 и гипоинтенсивные по Т1), стенки кист не утолщены, размерами от …х… см до …х… см, после в/венного динамического усиления не накапливают контрастное вещество.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина мелкого очагового образования правой молочной железы (более вероятно фиброаденома - Bi-RADS 3) на фоне умеренно выраженного диффузного смешанного асимметричного фиброаденоматоза с наличием многочисленных мелких кист левой и правой молочной железы (Bi-RADS 2). Структура молочных желез тип 3 (по Wolfe).

После в/венного динамического усиления убедительных данных за наличие очагов патологического накопления контрастного вещества в молочных железах не выявлено.

Рекомендована консультация врача-маммолога, динамическое наблюдение, УЗИ/МР-контроль.

Список использованной литературы и источников

1. Коган И.Ю. Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь): диагностические подходы / Коган И.Ю. и соавт. // «Журнал акушерства и женских болезней»  2004. - № 2.  С. 60-65.
2. Труфанов Г.Е., Серебрякова С.В., Юхно Е.А. МРТ в маммологии. Руководство для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. – 201 с.
3. Магнитно-резонансная томография тела / Эрнст Й.Руммени, Петер Раймер, Вальтер Хайндель; пер. с англ. под общ. ред. докт. мед. наук, проф. Г.Г.Кармазановского. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 848 с.
4. Новое в лечении мастопатии [Электронный ресурс] / В. Г. Беспалов, доктор медицинских наук, НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург – Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2007/03/4534904/ - Обращение к источнику: 15.10.2018 г
5. Летягин В.П. Мастопатия // «Русский медицинский журнал» 2000. - № 11. С. 468. [Электронный ресурс] /Летягин В.П., Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва – Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Mastopatiya/ - Обращение к источнику: 15.10.2018 г
6. Заболевания молочных желез / У.Фишер, Ф.Баум, С.Люфтнер-Нагель; пер. с англ. под общ. ред. чл.-кор. РАМН, проф. Б.И.Долгушина. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 256 с.
7. УЗИ молочных желез или маммография [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://gorclinic.ru/uzi-molochnyh-zhelez-mammografiya.php Обращение к источнику: 15.10.2018 г
8. Fibroadenoma of breast [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://radiopaedia.org/cases/fibroadenoma-of-breast-1 Обращение к источнику: 15.10.2018 г
9. Fibroadenoma of the breast [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://radiopaedia.org/cases/fibroadenoma-of-the-breast Обращение к источнику: 15.10.2018 г