Синдром задней обратимой энцефалопатии

Определение

Синдром задней обратимой энцефалопатии – синдром, включающий в себя головную боль, нарушение сознания, судороги, потерю зрения, изменения белого вещества задних отделов головного мозга при нейровизуализации и, самое главное, характеризующийся обратимостью всех этих симптомов, впервые описали Hinchey и соавторы в 1995 году, назвав его синдромом задней обратимой лейкоэнцефалопатии. Этот синдром является наиболее частой манифестацией острой гипертензивной энцефалопатии, однако, при этом не всегда проявляясь только в задних отделах мозга и не всегда являясь обратимой.

Классификация

Локализации задней обратимой энцефалопатии:

  1. Теменно-затылочные области;
  2. Лобные доли;
  3. Височные доли;
  4. Гемисферы мозжечка;
  5. Базальные ядра;
  6. Варолиев мост;
  7. Валик мозолистого тела;
  8. Продолговатый и спиной мозг.

Рис. 1. Схематичное изображение. Более 90% случаев связаны с изменениями субкортикального белого вещества в теменно-затылочных областях (красный цвет); в >70% встречается в верхних отделах лобных областей (оранжевый цвет); >60% связаны с поражением субкортикального белого вещества преимущественно в области базальных отделов височных долей (желтый цвет); >50% случаев изменения происходят в мозжечке (зелёный цвет); >30% связаны с вовлечением базальных ядер (голубой цвет); <20% в области моста (синий цвет); <10% поражаются структуры продолговатого мозга и валика мозолистого тела (фиолетовый цвет).

Патогенез

Точный патогенез изменений неизвестен, наиболее часто встречающееся объяснение - это выраженная артериальная гипертензия, приводящая к нарушению церебральной ауторегуляции и приводящая к гиперперфузии и вазодилатации. Повышенная циркуляция цитокинов может приводить к повреждению эндотелия на уровне микроциркуляторного русла, тем самым увеличивая проницаемость сосудов. Гидростатическое просачивание и экстравазация или транссудация жидкости и макромолекул через поврежденную сосудистую стенку в интерстиций головного мозга приводит к вазогенному (но не цитотоксическому) отеку. В то же время около 15-20% пациентов с задней обратимой энцефалопатией имеют нормальное или даже пониженное давление.

Альтернативные теории развития синдрома задней обратимой энцефалопатии включают васкулопатию с повреждением сосудистого эндотелия и его дисфункцией. Возможный механизм лекарственно-индуцированного синдрома является прямой токсический эффект на клетки сосудистого эндотелия с высвобождением эндотелина, простациклина и тромбоксана А2.

Синдром задней обратимой энцефалопатии может быть ассоциирован с множеством клинических состояний, наиболее часто с эклампсией, гипертонией и иммуносупрессивной терапией. Другие состояния включают в себя почечную недостаточность с гемолитико-уремическим синдромом, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунные нарушения (например, нефропатию при системной красной волчанке и острый гломерулонефрит), шоковые состояния, сепсис, синдром реперфузии при каротидной эндартерэктомии, эндокринные нарушения, приём лекарственных препаратов (например, эфедрин, минералокортикоиды).

Редко синдром может быть ассоциирован с так называемым SMART синдромом (stroke-like migraine attacks after radiation therapy) инсультоподобные мигренозные атаки после лучевой терапии, а так же у пациентов с обратимым вазоконстрикторным синдромом.

При аутопсии у пациентов с летальным исходом от синдрома задней обратимой энцефалопатии выявляется диффузный отек головного мозга, в 15-25% случаев осложнённый внутричерепными кровоизлияниями. Самая частая находка – билатеральные петехиальные микрогеморрагии в затылочных долях.

Микроскопические изменения напоминают те, которые опубликованы по поводу злокачественной гипертензионной энцефалопатии. В коре затылочных долей, субкортикальном белом вещество и мозжечке выявляется спектр микрососудистой патологии, включающий в себя фибриноидный артериолярный некроз с петехиальным геморрагическим, белковым экссудатом и инфильтрацию макрофагами вдоль периваскулярных пространств. Также были опубликованы данные микроскопии о частичных необратимых изменений у пациентов с полным радиологическим разрешением синдрома задней обратимой энцефалопатии, которые включают: микроинсульты, глиоз в белом веществе и субпиальной области, депозиты гемосидерина.

Рис. 2. Изображение аутопсии: определяются петехиальные кровоизлияния (широкие стрелки) и участки энцефаломаляции вторичные к инсультам (узкие стрелки) в теменно-затылочных областях (А). Схематичное изображение: вазогенный субкортикальный отек (узкие стрелки) типичен для синдрома задней обратимой энцефалопатии, мелкие кровоизлияния (широкие стрелки) возможны, но не являются типичным проявлением (Б).

Эпидемиология

Синдром может возникать в любой возрастной категории, но чаще в промежутке 20-40 лет, встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Менее 50% пациентов имеют среднее давление >140-150 мм.рт.ст., обычно изменения исчезают при нормализации давления. Определяется выраженная корреляция между возникновением синдрома задней обратимой энцефалопатии и преэклампсией.

Визуализация

КТ, МРТ, КТ-ангиография, МР-ангиография, МР-спектроскопия, МР-трактография, тотальная церебральная ангиография, ОФЭКТ, ПЭТ

Клинические проявления

У 92% пациентов имеется повышенное артериальное давление, однако нет никакой статистически значимой ассоциации степени повышения кровяного давления на выраженность изменений при использовании методов визуализации. Самые частые симптомы: энцефалопатия (50-80%), судороги (60-75%), головная боль (50%), ухудшение зрения (33%) и локальный неврологический дефицит (10-15%). Судороги обычно короткие, единичные, неосложненные эпилептическими припадками, которые заканчиваются спонтанно в первые 24 часа. Длительные, возвратные судороги, характерные для эпилептического статуса, не типичны.

При этом синдроме возможно встретить характерную триаду, состоящую из артериальной гипертензии, гипокалиемии и метаболического алкалоза.

Синдром задней обратимой энцефалопатии обычно имеет хороший прогноз, редко является фатальным. Значительный вазогенный отек, геморрагии и ограничение диффузии ассоциированы с худшим прогнозом. В редких случаях изменения необратимы, обычно это касается геморрагий, кортикальных/субкортикальных инсультов или инсультов в области базальных ядер.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Изменения могут отсутствовать или иметь минимальные проявления. Обычно встречаются гиподенсивные участки в задних отделах теменных и затылочных долей, менее часто встречаются петехиальные кортикальные, субкортикальные кровоизлияния или кровоизлияния в области базальных ядер. Редко визуализируется гиподенсивный сигнал в таламусах, базальных ядрах, стволе мозга или мозжечке.

При использовании контраста, патологического накопления обычно не визуализируется, в редких случаях возможно мелкое пятнистое контрастное усиление.

КТ-ангиография: крупные сосуды обычно не изменены, в дистальных отделах сосудов может выявляться диффузная вазоконстрикция.

Рис. 3. КТ в аксиальной реконструкции, преимущественно симметричные гиподенсивные участки в области затылочных долей (А); участки гиподенсивного сигнала распространяются также на белое вещество теменных долей (Б).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: гипоинтенсивные кортикальные/субкортикальные поражения;

Т2-ВИ/Т2 Flair: Типичная форма: гиперинтенсивное кортикальное/субкортикальное поражение в теменной-затылочных областях, кортикальных зонах водораздела.

Атипичная (возникает так же часто, как типичная форма): изменения проявляются в лобных долях, области базальный ядер, встречаются распространённые изменения ствола мозга и мозжечка. В очень редких случаях возможно вовлечение структур исключительно в области задней черепной ямки.

Рис. 3. Т2 Flair в аксиальной реконструкции, выявляются очаги и зоны повышения МР сигнала в затылочных и задних отделах височных долей (А); гиперинтенсивные участки в теменно-затылочных областях (Б).

Рис. 4. Т2-ВИ в сагиттальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал в продолговатом мозге (широкая стрелка) и спинном мозге (узкая стрелка) (А); Т2 Flair в аксиальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал в продолговатом мозге (широкая стрелка) и обеих гемисферах мозжечка (узкие стрелки) (Б).

T2 GRE: возможно наличие 3-х паттернов кровотечения: фокальные паренхиматозные кровотечения, микрокровоизлияния и субарахноидальные кровоизлияния по конвекситальной поверхности головного мозга.

Рис. 5. Т2 GRE, округлые очаги гипоинтенсивного МР сигнала в правой затылочной доле соответствующие мелким кровоизлияниям.

DWI: чаще нет ограничения диффузии, возможен гиперинтенсивный сигнал по DWI с «псевдонормальными» данными ADC-карты. В тяжёлых случаях выявляется острое нарушение мозгового кровообращения.

Рис. 6. ADC-карта в аксиальной проекции, визуализируется крупный участок ограничения диффузии в области левой теменной доли (стрелки) с зонами повышения диффузии (головки стрелок) (А); DWI в аксиальной проекции, указаны зоны ограничения диффузии (широкие стрелки) в правой затылочной доле (Б).

PWI: возможно увеличение rCBV (относительный объём мозгового кровотока);

T1+C: отсутствие или неоднородное пятнистое контрастное усиление;

МР-спектроскопия: определяется широкий спектр метаболических нарушений: увеличение холина, креатина, нерезкое уменьшение N-ацетиласпартата, изменения обычно нормализуются в течение 2 месяцев.

МР-трактография: выявляются участки повышения диффузии и снижения анизотропии.

ОФЭКТ: возможна визуализация как гипер- так и гипоперфузии в поражённых областях.

 

Рис. 7. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, определяются участки гиперинтенсивного МР сигнала в теменно-затылочных областях (головка стрелки) с обеих сторон (А); DWI в аксиальной реконструкции, указаны зоны ограничения диффузии (головки стрелок) у того же пациента (Б); ALS CBF (артериальная спин-маркировка церебрального кровотока) в аксиальной реконструкции, показывает отчетливое повышение перфузии (головки стрелок) в поражённых областях (В). Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, после 6 месяцев ранее выявленных изменений, не обнаруживается (Г); DWI в аксиальной реконструкции, нет участков ограничения диффузии (Д); DSC-TTP карта (динамика динамической восприимчивости контраста) в аксиальной реконструкции, выявляется небольшая зона снижения времени транзита в правой теменной-затылочной области.

Дифференциальный диагноз

  1. Острое нарушение мозгового кровообращения в виде ишемических инсультов;
  2. Эпилептический статус;
  3. Гипогликемия;
  4. Тромботические микроангиопатии;
  5. Синдром церебральной гипоперфузии;
  6. Церебральный глиоматоз;
  7. Венозный тромбоз
  8. MELAS
  9. ОРЭМ
  10. Инфекционный энцефалит
  11. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
  12. Гипоксическое повреждение головного мозга;
  13. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.

Пример описания

Описательная часть: В области обеих теменно-затылочных областях выявляются преимущественно симметричные участки повышения МР сигнала субкортикального белого вещества в режимах Т2/Т2 Flair неправильной формы, без масс-эффекта,признаков ограничения диффузии в режиме DWI и патологического накопления контрастного препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина специфична для синдрома задней обратимой энцефалопатии.

Список использованной литературы и источников

  1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Lamy C., Oppenheim C., Mas J. L. Posterior reversible encephalopathy syndrome //Handbook of clinical neurology. – Elsevier, 2014.
  4. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
  5. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
  6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.