Болезнь Фабри

Определение

Болезнь Фабри – это вторая самая частая причина развития сфинголипидозов с Х-сцепленным рецессивным наследованием, связанная с лизосомальным накоплением, развивающимся по причине возникновения мутаций в альфа-галактозидазе.

Классификация

По фенотипу болезни Фабри:

  1. Классическая форма;
  2. Атипичная или поздняя форма;
  3. Вариант с распространением среди женщин.

Патогенез

В большей степени патология вовлекает сердечно-сосудистую систему с наличием функциональных и структурных изменений в миокарде, проводящей системе и клапанах, поражение почек встречается у всех гемизиготных мужчин и у некоторых гетерозиготных женщин, степень выраженности макро- и микроскопических изменений сильно зависит от тяжести патологии. Головной мозг может быть как нормальным, так и с проявлениями атрофии, умеренной дилатацией желудочков с наличием множественных мелких инсультов или постишемических лакунарных кист, расположенных в обеих гемисферах, мосту мозга и мозжечке. Возможно расширение акведуктального протока и истончение чёрной субстанции. Лептоменингиальные структуры бывают утолщены, частично в области основания. Возможно наличие удлинения и извитости базилярной артерии (долихоэктазия), с наличием атеросклеротических бляшек. Микроскопически заболевание проявляется накоплением сфинголипидов в гладкомышечных клетках и клетках эндотелия сосудов, вследствие чего происходит нарушение работы сосудов сердца, почек и головного мозга.

Рис. 1. Гистологическое изображение, отёкшие вакуолизированные клетки (чёрные стрелки), выделяющиеся в мышечном слое мелкой лептоменингеальной артерии (А); микроскопическое изображение, концентрические ламеллярные включения, аккумулирующиеся в цитоплазме подоцитов (чёрная стрелка), ламеллярные включения также примыкают к эндотелиальным клеткам (синяя стрелка) (Б).

Эпидемиология

Заболевание является панэтническим и встречается в 1 случае на 17 000 новорожденных мужчин, реже встречается у гетерозиготных женщин. В некоторых странах предполагают, что частота составляет 1 к 3100 вследствие того факта, что множество пациентов имеют лишь одно проявление заболевания в совершеннолетнем возрасте и вследствие этого заболевание остаётся не диагностированным.

Визуализация

КТ, МРТ.

Клинические проявления

Болезнь Фабри может манифестировать в любом возрасте. В её классической форме (у пациентов без или с очень низкой активностью энзимов) заболевание прогрессирует в возрасте 4-8 лет со средней медианой выживаемости 55 лет для мужчин и 70 лет для женщин.

Основные клинические проявления возникают детском возрасте и затрагивают различные органы и системы, возможно наличие акропарестезии с возникновением периодических острых болей в течение нескольких часов или дней, извитость артерий сетчатки, помутнение и дистрофия роговицы, гипогидроз, протеинурия, боли в области желудочно-кишечного тракта, диарея. С возрастом появляются типичные для заболевания кожные поражения – ангиокератомы. В зрелом возрасте происходит более широкое вовлечение в патологический процесс почек, гипертрофия кардиомиоцитов, развивается патология коронарных артерий и аорты, возникают эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальных кровоизлияний, тромбозов вен головного мозга и диссекций позвоночных артерий.

Осложнения, встречающиеся со второй декады, включают в себя прогрессирующую почечную недостаточность, требующую трансплантации, гипертрофическую кардиомиопатию с нарушением проводимости, поражение сосудов и клапанов сердца. Цереброваскулярный компонент заболевания включает в себя транзиторные ишемические атаки, ишемические, геморрагические инсульты, психологические нарушения и развитие деменции. Болезненная периферическая нейропатия начинается в детском возрасте, но может усиливаться к четвёртой декаде. Также описаны другие изменения в виде нарушений в эндокринной системе, бесплодия и отека нижних конечностей.

Атипичный вариант с остаточной активностью энзимов более 30% от нормальных значений имеет позднее начало и может быть не диагностирован. Осложнения происходят в одном органе, чаще сердце. Изолированная гипертрофическая кардиомиопатия с последующей кардиомегалией и умеренной протеинурией обычно возникают после 40 лет. Также возможно развитие почечной недостаточности, цереброваскулярные нарушения возникают в среднем в 34-40 лет при атипичном варианте заболевания. Описаны случаи внезапного снижения слуха вплоть до полной глухоты.

Клиническая манифестация у гетерозиготных женщин очень варьирует от отсутствия явной симптоматики до проявления симптомов, схожих с вариантами заболеваний, встречающихся у мужчин.

Заболевание является причиной 1.5-5.0% инсультов у молодых пациентов и 4-5% случаев идиопатической гипертрофии левого желудочка сердца. На данный момент распространено лечение болезни Фабри при помощи энзимов, и важно распознать заболевание до возникновения необратимых повреждений органов.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Характерна билатеральная, чаще симметричная кальцификация в области чечевицеобразных ядер, таламусов, чёрной субстанции и зубчатых ядер, выявляются мультифокальные гипотензивные участки в белом веществе головного мозга, которые указывают на произошедшие ранее лакунарные инсульты. У пациентов с длительным течением болезни Фабри определяется уменьшение объёма мозга с расширением борозд и желудочков.