Болезнь Фабри

Определение

Болезнь Фабри – это вторая самая частая причина развития сфинголипидозов с Х-сцепленным рецессивным наследованием, связанная с лизосомальным накоплением, развивающимся по причине возникновения мутаций в альфа-галактозидазе.

Классификация

По фенотипу болезни Фабри:

  1. Классическая форма;
  2. Атипичная или поздняя форма;
  3. Вариант с распространением среди женщин.

Патогенез

В большей степени патология вовлекает сердечно-сосудистую систему с наличием функциональных и структурных изменений в миокарде, проводящей системе и клапанах, поражение почек встречается у всех гемизиготных мужчин и у некоторых гетерозиготных женщин, степень выраженности макро- и микроскопических изменений сильно зависит от тяжести патологии. Головной мозг может быть как нормальным, так и с проявлениями атрофии, умеренной дилатацией желудочков с наличием множественных мелких инсультов или постишемических лакунарных кист, расположенных в обеих гемисферах, мосту мозга и мозжечке. Возможно расширение акведуктального протока и истончение чёрной субстанции. Лептоменингиальные структуры бывают утолщены, частично в области основания. Возможно наличие удлинения и извитости базилярной артерии (долихоэктазия), с наличием атеросклеротических бляшек. Микроскопически заболевание проявляется накоплением сфинголипидов в гладкомышечных клетках и клетках эндотелия сосудов, вследствие чего происходит нарушение работы сосудов сердца, почек и головного мозга.

Рис. 1. Гистологическое изображение, отёкшие вакуолизированные клетки (чёрные стрелки), выделяющиеся в мышечном слое мелкой лептоменингеальной артерии (А); микроскопическое изображение, концентрические ламеллярные включения, аккумулирующиеся в цитоплазме подоцитов (чёрная стрелка), ламеллярные включения также примыкают к эндотелиальным клеткам (синяя стрелка) (Б).

Эпидемиология

Заболевание является панэтническим и встречается в 1 случае на 17 000 новорожденных мужчин, реже встречается у гетерозиготных женщин. В некоторых странах предполагают, что частота составляет 1 к 3100 вследствие того факта, что множество пациентов имеют лишь одно проявление заболевания в совершеннолетнем возрасте и вследствие этого заболевание остаётся не диагностированным.

Визуализация

КТ, МРТ.

Клинические проявления

Болезнь Фабри может манифестировать в любом возрасте. В её классической форме (у пациентов без или с очень низкой активностью энзимов) заболевание прогрессирует в возрасте 4-8 лет со средней медианой выживаемости 55 лет для мужчин и 70 лет для женщин.

Основные клинические проявления возникают детском возрасте и затрагивают различные органы и системы, возможно наличие акропарестезии с возникновением периодических острых болей в течение нескольких часов или дней, извитость артерий сетчатки, помутнение и дистрофия роговицы, гипогидроз, протеинурия, боли в области желудочно-кишечного тракта, диарея. С возрастом появляются типичные для заболевания кожные поражения – ангиокератомы. В зрелом возрасте происходит более широкое вовлечение в патологический процесс почек, гипертрофия кардиомиоцитов, развивается патология коронарных артерий и аорты, возникают эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальных кровоизлияний, тромбозов вен головного мозга и диссекций позвоночных артерий.

Осложнения, встречающиеся со второй декады, включают в себя прогрессирующую почечную недостаточность, требующую трансплантации, гипертрофическую кардиомиопатию с нарушением проводимости, поражение сосудов и клапанов сердца. Цереброваскулярный компонент заболевания включает в себя транзиторные ишемические атаки, ишемические, геморрагические инсульты, психологические нарушения и развитие деменции. Болезненная периферическая нейропатия начинается в детском возрасте, но может усиливаться к четвёртой декаде. Также описаны другие изменения в виде нарушений в эндокринной системе, бесплодия и отека нижних конечностей.

Атипичный вариант с остаточной активностью энзимов более 30% от нормальных значений имеет позднее начало и может быть не диагностирован. Осложнения происходят в одном органе, чаще сердце. Изолированная гипертрофическая кардиомиопатия с последующей кардиомегалией и умеренной протеинурией обычно возникают после 40 лет. Также возможно развитие почечной недостаточности, цереброваскулярные нарушения возникают в среднем в 34-40 лет при атипичном варианте заболевания. Описаны случаи внезапного снижения слуха вплоть до полной глухоты.

Клиническая манифестация у гетерозиготных женщин очень варьирует от отсутствия явной симптоматики до проявления симптомов, схожих с вариантами заболеваний, встречающихся у мужчин.

Заболевание является причиной 1.5-5.0% инсультов у молодых пациентов и 4-5% случаев идиопатической гипертрофии левого желудочка сердца. На данный момент распространено лечение болезни Фабри при помощи энзимов, и важно распознать заболевание до возникновения необратимых повреждений органов.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика

Характерна билатеральная, чаще симметричная кальцификация в области чечевицеобразных ядер, таламусов, чёрной субстанции и зубчатых ядер, выявляются мультифокальные гипотензивные участки в белом веществе головного мозга, которые указывают на произошедшие ранее лакунарные инсульты. У пациентов с длительным течением болезни Фабри определяется уменьшение объёма мозга с расширением борозд и желудочков.

Рис. 2. МСКТ в аксиальной реконструкции, определяется гиперденсивный сигнал кальцификации в правом хвостатом ядре (прямая узкая стрелка), скорлупе с обеих сторон (изогнутые стрелки) и латеральных отделах таламусов (широкие стрелки).

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: повышение сигнала в глубоком сером веществе головного мозга, степень повышения сигнала зависит от объёма Са2+.

Рис. 3. Т1-ВИ в аксиальной реконструкции, гиперинтенсивный сигнал от кальцификации в области скорлупы (прямые стрелки) и латеральных отделов таламусов (изогнутые стрелки) с обеих сторон (А), изолированный гиперинтенсивный сигнал (белые стрелки) в области латеральных отделов таламусов, признак встречается у 30% пациентов с болезнью Фабри.

Т2-ВИ/ Т2-Flair: пятнистое повышение сигнала в белом и глубоком сером веществе головного мозга с тенденцией к их слиянию.

Рис. 4. Т2-ВИ в аксиальной реконструкции, множественные гиперинтенсивные участки в субкортикальном и глубоком белом веществе головного мозга (белые стрелки) (А), лакунарные постишемические кисты в области базальный ядер (прямая узкая стрелка), таламусах (изогнутая стрелка) и поражение паравентрикулярного глубокого белого вещества (широкие стрелки) (Б); все изменения свидетельствуют о вовлечении крупных и мелких сосудов при болезни Фабри.

T2 GRE: в 10% случаев визуализируются микрокровоизлияния.

DWI: определяется повышение диффузии, в случае острого нарушения мозгового кровообращения – ограничение.

DTI: описаны случаи повышения диффузии без изменения значений фракционной анизотропии.

T1+C: нет патологического накопления контрастного препарата.

 

Дифференциальный диагноз

  1. Болезнь Фара;
  2. Эндокринологические нарушения (гиперпаратиреоидизм, гипопаратиреоидизм, псевдогипопаратиреоидизм, гипотиреоидизм);
  3. ВИЧ – ассоциированная кальцифицирующая микроангиопатия.

Пример описания

Описательная часть: В области скорлупы и латеральных отделов таламусов определяются симметричные участки повышения МРС в режиме Т1.

В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза, а также немногочисленные очаги глиоза в мосте мозга /гиперинтенсивные по Т2, Т2-flair, изоинтенсивные по Т1/ без перифокальной инфильтрации, размером от … см до … см.

В обеих лобных долях и области базальный ядер справа определяются единичные постишемические лакунарные кисты, с наличием перифокального глиоза, максимальная размерами … см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина единичных постишемических лакунарных кист в белом веществе обеих лобных долей и области банальных ядер справа, мультифокальных супратенториальных очагов глиоза, симметричных структурных изменений скорлупы и таламусов с обеих сторон (МР – семиотика может соответствовать болезни Фабри).

Список использованной литературы и источников

  1. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach / [edited by] Zoran Rumboldt et al. 1st edition. Cambridge University Press, New York, 2012. – P. 415. ISBN: 978-0-521-11944-3.
  2. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] A. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Elsevier. Philadelphia, 2016. – P.1213. ISBN: 978-0-323-37754-6.
  3. Diagnostic Pathology: Neuropathology / [edited by] B.K. Kleinschmidt-DeMasters, Fausto J. Rodriguez, and Tarik Tihan. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia. 2016. – P. 805. ISBN: 978-0-323-44592-4.
  4. Magnetic resonance imaging of brain and spine / [edited by] Skott W. Atlas. 5th edition. Walters Kluwer. Philadelphia, 2017. – P.2257. ISBN: 978-1-469-87320-6.
  5. MR Neuroimaging: Brain, Spine, Peripheral Nerves / [edited by] Michael Forsting, Olav Jansen. 2nd edition. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2017. – P.582. ISBN: 978-3-13-202681-0.
  6. Osborn’s brain / [edited by] A. Osborn. 2nd edition. Elsevier. Philadelphia, 2017. – P.1372. ISBN: 978-0-323-47776-5.