Мезентериальный панникулит

Определение

Мезентериальный панникулит (МП) является редкой патологией, представляющей собой хронический неспецифический воспалительный процесс, вовлекающий жировую ткань брыжейки кишечника, а также сальник, пред- и забрюшинную клетчатку.

Классификация

Если доминирующий компонент патологического процесса – воспалительный или жировой, заболевание называют мезентериальный панникулит (МП). Если же доминирующим компонентом является фиброз, заболевание расценивают как ретрактильный мезентериит. Последний рассматривают как финальную, более инвазивную стадию МП, осложненную фиброзом и ретракцией. Для описания обсуждаемого заболевания используется большое количество терминов: жировой некроз, склерозирующий или липосклеротический мезентериит, мезентериальная липодистрофия и другое.

Этиология, патогенез и патоморфология 

Единая концепция этиологии и патогенеза панникулитов (Пн) в настоящее время отсутствует. Несмотря на то, что этиология склерозирующего мезентерита неизвестна, заболевание часто связывают с другими идиопатическими воспалительными процессами, такими как забрюшинный фиброз, склерозирующий холангит, тиреиодит Риделя и орбитальная псевдоопухоль. Для них всех характерны хроническое воспаление и фиброз, и один пациент может иметь несколько подобных болезней. Определенную роль в развитии Пн могут играть инфекции (вирусные, бактериальные), травмы, гормональные и иммунные нарушения, прием лекарственных препаратов, заболевания поджелудочной железы, злокачественные новообразования, сохраненный шовный материал и др. В основе патогенеза Пн лежат нарушения процессов перекисного окисления липидов. При этом в органах и тканях происходит накопление высокоактивных промежуточных продуктов окисления. Последние подавляют активность ряда ферментов и нарушают проницаемость клеточных мембран, приводя к дегенерации клеточных структур и цитолизу.

Эпидемиология

Данное заболевание обычно наблюдается в среднем и пожилом возрасте, примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Возрастной пик частоты приходится на 6-е десятилетие жизни.

Визуалиазация

УЗИ, КТ, МРТ

Клинические проявления

Клинические проявления при МП в значительной степени неспецифичны, и при случайно установленном диагнозе у пациентов могут абсолютно отсутствовать жалобы. Возможны такие симптомы, как смутный дискомфорт в животе, вздутие живота, прогрессирующая усталость, потеря веса, тошнота и рвота, пальпируемое подвижное образование в животе, жар, синдром мальабсорбции, асцит и пневмоперитонеум. Редко заболевание могут сопровождать ректальное кровотечение, желтуха, лихорадка неизвестного происхождения, аутоиммунная гемолитическая анемия, энтеропатия с потерей белка и даже симптомы острого живота. Анализы крови обычно соответствуют нормальным показателям. Иногда обнаруживают нейтрофилию, повышение СОЭ или анемию, но эти симптомы неспецифичны.

Лучевая диагностика

Рентгенография

Традиционные рентгенологические методы малоинформативны. При исследовании кишечника с бариевой взвесью можно выявить локальное расширение, сужение и смещение петель тонкой кишки, утолщение стенки кишки.

УЗ-семиотика

При ультразвуковом исследовании можно отличить нормальный брыжеечный жир от воспаленного. Для последнего характерны гомогенная эхогенность и «гипертрофированная» брыжейка тонкой кишки с наличием в ее толще увеличенных лимфатических узлов и расширенных сосудов.

КТ-семиотика

При КТ обнаруживается патологическое образование брыжейки (мезентериальный панникулит) с КТ-плотностью слегка выше плотности жира, который пронизан соединительнотканными структурами и может содержать включения солей кальция. Фокус поражения может быть четко очерченным, и в этом случае имеется кольцо высокой плотности, представленное соединительной тканью. Мезентериальные сосуды пересекают фокус поражения, оставаясь неизмененными, и могут быть окружены гиподенсивными гало нормального жира (симптом «жирового кольца»). Этот фокус имеет четкие границы даже в нативных КТ-изображениях. В более далеко зашедших случаях в утолщенной брыжейке возникает фиброзное образование мягкотканной плотности (фиброзный мезентерит), которое распознается по его звездчатой форме.

МРТ-семиотика варьирует в зависимости от стадии течения процесса и соотношение элементов воспаления, жирового некроза, кальцификации и фиброза. МРТ-проявления МП напрямую зависят от преобладания жирового, воспалительного или фиброзного компонентов. Симптом «затуманивания жира»:

  • при воспалительном процессе – признаки инфильтративно-отечных изменений – повышение сигнала в режиме Stir. Острая стадия (панникулит и липодистрофия): Т1, Т2, PD-ВИ: гетерогенный МР-сигнал
  • фиброзный компонент – зона тяжистых гипоинтенсивных структур в мезентериальной клетчатке в Т1, Т2-ВИ и Stir. Хроническая стадия (склерозирующий мезентерит): Т1, Т2, PD-ВИ: гипоинтенсивный МР-сигнал

Дифференциальный диагноз

Отек и инфильтрация брыжейки, а также брыжеечная лимфаденопатия вследствие опухолевых (лимфома, липосаркома, карциноид, колоректальный рак, карциноматоз брюшины), воспалительных процессов (аппендицит, дивертикулит, холецистит, панкреатит и др.), цирроза печени, сердечной недостаточности, тромбоза воротной или брыжеечной вен; абдоминальная форма амилоидоза.

Рис.1 КТ брюшной полости, аксиальная плоскость: уплотнение жировой клетчатки, ход сосудов не нарушен, вокруг сосудов ореол пониженной плотности – неизмененная жировая ткань (стрелки)

Рис.2 КТ брюшной полости, аксиальная плоскость (а), фронтальная реконструкция (б): выраженное повышение плотности жировой клетчатки брыжейки (симптом «мутной брыжейки», толстая стрелка) с сохраненной плотностью жира вокруг сосудов (симптом «жирового кольца», тонкая стрелка). Частично прослеживается псевдокапсула.

Рис. 3: КТ брюшной полости с в/в контрастным усилением: стрелками отмечено сохранение нормальной интенсивности жировой ткани вокруг брыжеечных сосудов, с формированием эффекта «жирового кольца» 

Рис.4 МРТ брюшной полости, а – Т2-ВИ, аксиальная плоскость, б – Т2-ВИ, корональная плоскость: слабоинтенсивный отек жировой клетчатки брыжейки тонкого кишечника, нерезко выраженный фиброз

Рис.5 МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости, а – Т2-ВИ, б – Т2-SPAIR: локальное негомогенное уплотнение жировой клетчатки в левой половине брыжейки тонкого кишечника

Рис.6 МРТ брюшной полости, аксиальная плоскость, а- Т2-ВИ, б – Т1-ВИ, режим «out phase»: диффузное негомогенное уплотнение жировой клетчатки брыжейки, создающее впечатление о наличии объемного образования с довольно четкими контурами за счет тонких тяжей по периферии. Внутренняя структура зоны уплотнения неоднородна за счет сосудистых элементов, отдельных мелких узелков, тяжистости.

C:\Users\apopov\AppData\Roaming\Skype\live#3a9812274891099c3c\media_messaging\media_cache_v3\^CC7B8FB2EB53163CCA71D4720140703FA41261E19D5B6FA844^pimgpsh_fullsize_distr.png

 

в                                                                                                                                           г

Рис.7 МРТ брюшной полости, а – Т2-ВИ, аксиальная плоскость, б – Т2-ВИ, корональная плоскость, в – FS акс., г – Т1 акс.: отмечается уплотнение жировой ткани брыжейки с наличием тонкой псевдокапсулы (стрелка) и множественных не увеличенных лимфоузлов

Пример описания

Описательная часть: Отмечается слабоинтенсивные явления отека клетчатки брыжейки тонкого кишечника и незначительно выраженный фиброз, сосуды на этом фоне нерезко расширены.

Определяется уплотнение брыжейки, с наличием фиброзных и нерезких воспалительных изменений (МР картина может соответствовать хроническому панникулиту).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Явления слабо выраженного мезентериального панникулита. Признаки хронического панникулита.

Список использованной литературы и источников

    1. Diagnostic imaging. Abdomen / [edited by] Michael P. Federle, R.Brooke Jeffrey, Paula J. Woodwarth, Amir A. Borhani. 2nd edition. AMIRSYS, 2010. ISBN: 978-1-931884-71-6
    2. Patrick D. McLaughlin. The “Misty Mesentery”: Mesenteric Panniculitis and Its Mimics / Patrick D. McLaughlin, Antonella Filippone, Michael M. Maher // American Journal of Roentgenology. 2013;200: W116-W123.
    3. Mesenteric panniculitis [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/cases/mesenteric-panniculitis-13 (09.10.2018)
    4. Sclerosing mesenteritis [Электронный ресурс] / Radiopaedia.org: сайт. – URL: (https://radiopaedia.org/articles/sclerosing-mesenteritis-1 (08.10.2018)
    5. Егорова О.Н. Панникулиты. Проблемы дифференциальной диагностики / О.Н.Егорова, Б.С.Белов // «Русский медицинский журнал». – 2011. - №10. – С.601
    6. Мезентериальный панникулит. [Электронный ресурс] // Радиомед: сайт. – 2009. – URL: https://radiomed.ru/cases/mezenterialnyy-pannikulit (08.10.2018)
    1. Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения) / А.Б. Лукьянченко [и др.] // Медицинская визуализация. – 2005. - №4. – С.70-75
    2. Мультидетекторная компьютерная томография в диагностике склерозирующего мезентерита / А.Л. Юдин [и др.] //
    3. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. Пособие: в 2 т./ Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш.Шотемора. – М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007.