Туннельные синдромы кисти

Определение

Туннельные синдромы (туннельные нейропатии) - группа поражений периферических нервов вследствие длительного сдавления и травматизации в костно-мышечных каналах хронически воспалёнными окружающими тканями. Существуют туннельные синдромы поражения нервов рук, ног, туловища, шеи. К туннельным синдромам кисти относят компрессионно-ишемическую невропатию срединного нерва в области запястья - синдром запястного (карпального) канала, локтевого нерва (синдром ложа Гюйона).

Классификация

В зависимости от результатов электродиагностических исследований (электромиографии) синдром запястного канала можно классифицировать следующим образом: незначительный; умеренно выраженный; выраженный.

Патогенез

Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе (или туннеле). На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валлеровского перерождения. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью.

Карпальный канал, как показано на рис. 1, ограничивается:

  • с латеральной стороны – ладьевидной костью (os scaphoideum);
  • с медиальной стороны – гороховидной костью (os pisiforme);
  • с дорсальной стороны – карпальными костями: полулунной костью (os lunatum), трехгранной костью (os triquetrum), гороховидной костью (os pisiforme),крючковидной костью (os hamatum), головчатой костью (os capitatum), трапециевидной костью (os trapezoideoum), многоугольной костью (os trapezium), ладьевидной костью (os scaphoideoum) и межкостными межзапястными связками (ligamenta intercarpea interossea);
  • с вентральной стороны – поперечной связкой (retinaculum lexorum). Через канал проходят срединный нерв и 9 сухожилий-сгибателей: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus.

Границами канала Гийона являются:

  • дно – гороховидно-крючковидная и гороховидно-пястная связки, удерживающая связка сгибателей и мышца, противопоставляющая мизинец;
  • крыша – ладонная карпальная связка и короткая ладонная мышца;
  • медиальная стенка – гороховидная кость, локтевой сгибатель запястья и мышца, отводящая мизинец;
  • латеральная стенка – сгибатель мизинца, крючок крючковидной кости и удерживающая связка сгибателей;
  • проксимальная граница – удерживающая связка сгибателей;
  • дистальная граница – фиброзная арка мышц гипотенара.

Рис.1 Мягкие ткани кисти, запястный канал, канал Гийона (схема) а – ладонная поверхность левой кисти, б – поперечный срез левого запястья; а: 1 – ладонная артериальная дуга; 2 – поперечная связка запястья; 3 – лучевая артерия; 4 – запястный канал; 5 – срединный нерв; 6 – локтевая артерия; 7 – канал Гийона; 8 – локтевой нерв; 9 – сухожилия сгибателей; б: 1 – поперечная связка запястья; 2 – локтевая артерия; 3 – локтевой нерв; 4 – канал Гийона; 5 – гороховидная кость; 6 – синовиальная оболочка; 7 – трехгранная кость; 8 – головчатая кость; 9 – ладьевидная кость; 10 – запястный канал; 11 – срединный нерв [7]

Рис.2 Анатомические структуры карпального канала: 1 – срединный нерв; 2 – поперечная связка; 3 – сухожилия сгибателей кисти; 4 – крючковидная кость, 5 – головчатая кость, 6 – трапециевидная кость, 7 – кость-трапеция, 8 – мышцы тенара, 9 – мышцы гипотенара

Рис.3. МР-изображение запястья на уровне карпального канала в аксиальной плоскости, Т1-ВИ: 1, 2 – локтевая артерия и нерв в канале Гийона, 3 – локтевой сгибатель запястья, 4 – гороховидная кость, 5 – трехгранная кость, 6 – локтевой разгибатель запястья, 7 – крючковидная кость, 8 – сухожилия мышц-разгибателей пальцев и большого пальца, 9 – полулунная кость, 10 – короткий лучевой разгибатель запястья, 11 – длинный разгибатель большого пальца, 12 – ладьевидная кость, 13 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 14 – длинная мышца, отводящая большой палец, 15 – сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 16 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 17 – срединный нерв, 18 – общий удерживатель сгибателей [1]

Эпидемиология

Синдром запястного канала чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, в 3–10 раз, по данным разных источников. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет, но также отмечено, что синдром запястного канала встречается у 10% лиц моложе 31 года. Риск заболеть синдромом запястного канала составляет около 10% за всю жизнь, 0,1–0,3% в год у взрослых. Общая распространённость синдрома запястного канала составляет до 1,5–3%, а распространённость среди определённых групп риска – до 5%.

Синдром канал Гийона встречается реже по сравнению с компрессией срединного нерва и компрессией локтевого нерва на уровне локтевого сустава.

Визуализация

УЗИ, МРТ

Клинические проявления

Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в I, II, III пальцах, иногда во всех. Реже наблюдаются боли в пальцах и кистях, иногда распространяющиеся на предплечья, плечи и даже на шею. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным. У подавляющего большинства больных поднятие рук вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук — уменьшает их. Перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава в 90 % случаев вызывает иррадиирущие в пальцы боли (симптом Тинеля). Часто положителен симптом Фалена; особенно часто парестезии возникают в среднем пальце.

Синдром ложа Гийона проявляется синдром болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения V и IV пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает атрофия гипотенара и межкостных мышц. В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный (мотоциклетный) паралич, развивающийся от сдавления локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами, длительное пользование костылем.

Лучевая диагностика

УЗ-семиотика: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины нерва в дистальном отделе карпального канала, снижение эхогенности нерва до входа в канал, утолщение и повышение эхогенности связки – удерживателя сгибателей.

Рис. 4. УЗ-картина при запястном туннельном синдроме. А – утолщенный срединный нерв (обведен зеленой линией) при поперечном сканировании, площадь окружности которого в 2 раза превышает норму. Б – срединный нерв при продольном сканировании со сниженной высотой в дистальном сегменте канала («симптом песочных часов») и отечно-воспалительными изменениями проксимальнее сдавления. Стрелками обозначены границы, зелеными маркерами – место сужения нерва.[5]

МРТ-семиотика

1. Синдром запястного канала.

При отеке или сегментарном утолщении срединный нерв в аксиальной плоскости на уровне среза, проходящего через гороховидную кость, характеризуется изоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ, гиперинтенсивным - на Т2-ВИ, PD-ВИ, STIR (диффузно или в области отдельных пучков). Ганглиевые синовиальные кисты канала запястья вызывают компрессию окружающих структур, имеют гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Теносиновит сухожилий сгибателей – компрессия окружающих структур в канале запястья: гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Фиброз срединного нерва – участки гипоинтенсивного МР-сигнала в структуре нерва во всех режимах сканирования.

DТI: снижение средних значений фактора анизотропии волокон срединного нерва

2. Синдром канала Гийона

Диффузный отек локтевого нерва в аксиальной плоскости: изоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR, утолщение локтевого нерва. Ганглиевые синовиальные кисты канала запястья вызывают компрессию окружающих структур, имеют гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR. Теносиновит сухожилий сгибателей – компрессия окружающих структур в канале запястья: гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, PD-ВИ и STIR.

Рис. 5. МРТ запястья в аксиальной плоскости, а – Т1-ВИ, б – PD-FS-ВИ, синдром запястного канала: а – срединный нерв (головка стрелки) визуализируется между утолщенным глубоким жировым телом кисти («крыша» запястного канала) и пролабирующей поперечной связкой запястья [2]

Рис. 6. МРТ запястья в аксиальной плоскости на уровне гороховидной кости, Т2-ВИ, синдром запястного канала: отмечается утолщение срединного нерва и повышение МР-сигнала (стрелка) [1]

Рис. 7. МРТ кисти в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекции в режиме PD-FS-ВИ при остром туннельном синдроме карпального канала после ушиба кисти: а, б – повышение МР-сигнала от срединного нерва вследствие отека (стрелки) [2]

Рис. 8. МРТ кисти на уровне запястья, аксиальная плоскость, Т1-ВИ (а), Т2-ВИ в аксиальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях, PD-FS-ВИ в корональной плоскости (г): ганглиевая киста в области канала Гийона, сдавливающая глубокую ветвь локтевого нерва (а - желтая вертикальная стрелка), выглядит гипоинтенсивной на Т1-ВИ (короткие оранжевые стрелки), гиперинтенсивной в режимах Т2-ВИ и PD-FS-ВИ (оранжевые стрелки) [1]

Рис. 9. МРТ запястья в аксиальной проекции, Т1-ВИ на уровне гороховидной кости (а) и дистальнее (б-д): оранжевой стрелкой отмечена фибролипома, сдавливающая локтевой нерв [1]

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с:

  • шейной радикулопатией,
  • синдромом круглого пронатора,
  • стенозирующим теносиновитом де Карвена,
  • повреждением срединного нерва при переломе дистального отдела лучевой кости;
  • локтевого туннельного синдрома запястья – с синдромом запястного канала,
  • кубитальным туннельным синдромом локтевого нерва,
  • повреждением нерва при переломе крючковидной кости.

Пример описания

Описательная часть: Признаков дополнительных образований, пролиферативных изменений синовиальной оболочки в проекции карпального канала не выявлено. Срединный нерв неправильно овальной формы. На этом фоне отмечается повышение интенсивности МР-сигнала (признаки отечности) и утолщение ствола срединного нерва, максимальный диаметр поперечного сечения срединного нерва на уровне средних и проксимальных отделов карпального канала - 1,1х0,4 см. Признаки локального выбухания удерживателя сухожилий сгибателей на уровне утолщенного ствола срединного нерва.

Признаков структурных изменений локтевого нерва на уровне визуализации, в канале Гийона не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки утолщения и отечности срединного нерва (туннельного синдрома) правого запястного канала.

Список использованной литературы и источников

  1. Avneesh Chhabra, Theodoros Soldatos. How to practically fill the reporting checklist / Wolters Kluwer Health. 2015. P. ISBN 978-1-4511-8593-5
  2. Berquist, Thomas H.MRI of the musculoskeletal system / Thomas H. Berquist. – 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2013. P. 1173. ISBN 978-1-4511-0918-4
  3. Diffusion tensor imaging and tractography of the median nerve in carpal tunnel syndrome: preliminary results / C.Khalil [et all.] // European Radiology, 18(10), 2283-2291.
  4. Аль–Замиль М.Х. Карпальный синдром. Клиническая неврология. – 2008. – №1. – с.41–45
  5. Белова Н.В., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Вершинин А.В., Вуйцик Н.Б., Супонева Н.А., Арестов С.О., Гуща А.О. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома // РМЖ. 2015. № 24. С. 1429–1432.
  6. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. —2-еизд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 744.
  7. Клиническая диагностика туннельных нейроваскулярных синдромов [Электронный ресурс] Портал Consilium Medicum:/ Справочник поликлинического врача. 2015; №1: с. 46-47. URL: http://con-med.ru/magazines/physician/physician-01-2015/klinicheskaya_diagnostika_tunnelnykh_neyrovaskulyarnykh_sindromov_/ (28.08.2018)
  8. Оперативная ортопедия. Стенморское руководство / Т. Бриггс и др.; пер. с англ. под ред. Р. М.Тихилова. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 320 с.: ил.
  9. Современные методы диагностики синдрома запястного канала / Н.В Заболотских и др.// Кубанский научный медицинский вестник. – 2015. - №5 (154). – С.132-136
  10. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний лучезапястного сустава и запястья (конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, Е.А. Кадубовская. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. – 496 с.