Спондилоартроз, виды спинальных стенозов, их степени

Определение

Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов – остеоартроз синовиальных суставов, образованных суставными отростками смежных позвонков.

Деформирующий артроз суставов позвоночника или спондилоартроз – это одна из форм дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. С наибольшей частотой он встречается в поясничном отделе, где наиболее вероятна функциональная перегрузка. Спондилоартроз может развиваться как самостоятельный процесс, но чаще он сочетается с остеохондрозом.

Деформирующий артроз чаще развивается на уровне грудного отдела позвоночника в виде артроза реберно-позвоночных суставов. Деформирующий артроз межпозвоночных суставов развивается во всех отделах позвоночника примерно с одинаковой частотой, хотя и имеет излюбленные локализации. Так, по данным многих авторов, деформирующий артроз достигает наибольшей выраженности в межпозвоночных суставах Th_III-Th_V позвонков и нижних поясничных.

Деформирующий артроз суставов позвоночника не имеет принципиальных отличий от аналогичных поражений других суставов.

Независимо от локализации для деформирующего спондолоартроза характерны три основных признака, выявляемых на спондилограммах, КТ, МРТ: сужение рентгеновской щели, субхондральный остеосклероз суставных поверхностей отростков и образование краевых костных разрастаний.

Различают 3 степени деформирующего артроза:

1-я степень – неравномерное снижение рентгеновской суставной щели дугоотростчатых суставов (менее 2 мм) вследствие дегенерации суставных хрящей, оценивать которую из-за трудности целесообразно на спондилограммах в косых проекциях, послойных томограммах (линейная томограмма), более достоверно при КТ.

2-я степень – гиперплазия суставных отростков за счет образования краевых костных разрастаний, неравномерность рентгеновской суставной щели, потеря конгруэнтности суставных поверхностей, может быть «вакуум-феномен» в полости сустава.

3-я степень – остеосклероз с кистовидной перестройкой костной ткани суставных отростков, разрушение суставного хряща с выделением пузырьков газа («вакуум-феномен»), подвывихами в суставах и массивными краевыми костными разрастаниями, значительно удлиняющими суставные отростки, асимметрией рентгеновской суставной щели.

Клинические проявления

• Механические боли в шее: болевой синдром обусловлен сдавлением спинномозговых корешков краевыми костными разрастаниями, раздражением веточек заднего спинномозгового корешка, иннервирующих сустав, растяжением суставной капсулы, воспалением синовиальной оболочки и сдавлением ее ворсин между смежными суставными отростками. При массаже и снятии нагрузки боли регрессируют. Боли нередко в большей степени выражены по утрам.
• Радикулопатия
• Прочие симптомы: миелопатия (редко), в ряде случаев остеоартроз дугоотростчатых суставов протекает бессимптомно и выявляется случайно.

Лучевая диагностика

Рентгеносемиотика

Не позволяет выявлять ранние проявления остеоартроза фасеток. Дугоотростчатые суставы оптимально визуализируются на рентгенограммах в косой проекции. Краевые костные разрастания суставных отростков вызывают сужение межпозвонковых отверстий. Остеоартроз фасеток, как правило, сочетается с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков. Измененный суставной отросток приобретает форму шляпки гриба. Остеоартроз проявляется сужением суставной щели и субхондральным остеосклерозом. В ряде случаев в полости сустава определяется газ («вакуум-феномен»). На фоне остеоартроза фасеток шейного отдела позвоночника нередко формируется спондилолистез. Рентгеноскопия позволяет выявлять структурные и функциональные изменения при сгибании и разгибании в шейном отделе позвоночника. Миелография позволяет уточнить деформацию дурального мешка и оболочек спинномозговых корешков гипертрофированными фасетками.

КТ-семиотика

На КТ при спондилоартрозе определяются изменения, аналогичные изменениям на спондилограммах, однако более достоверно на КТ оцениваются снижение рентгеновской суставной щели, остеосклероз и кистовидная перестройка суставных поверхностей, увеличение суставных отростков с краевыми костными разрастаниями, деформирующими и сужающими межпозвоночные отверстия, обызвествление суставов, «вакуум-феномены», стенозы, одной из причин которых являются грубые дегенеративно-дистрофические поражения связочно-суставного аппарата позвоночника.

МРТ-семиотика деформирующего артроза дугоотростчатых суставов

На МРТ остеосклероз и краевые костные разрастания имеют низкий МР-сигнал как на Т2, так и на Т2. МРТ уступает в информативности КТ визуализации изменений при различных степенях деформирующего артроза. Деформирующий артроз межпозвоночных суставов каждого из отделов позвоночника имеет свои особенности.

Деформирующий артроз шейного отдела позвоночника

В шейном отделе позвоночника наблюдается деформирующий артроз межпозвоночных суставов С_V-C_VI сегментов и так называемых суставов головы – верхнего и нижнего, т. е. суставов между мыщелками затылочной кости и С_I и между С_I и С_II. У большинства людей деформирующий артроз этих суставов не достигает значительной выраженности и не имеет клинического значения.

При умеренном деформирующем артрозе межпозвоночных суставов шейного отдела при МРТ выявляется незначительное снижение рентгеновской суставной щели и небольшие костные разрастания, окружающие суставные поверхности.

При резко выраженном деформирующем артрозе этих суставов обнаруживается своеобразная картина. Снижение суставной щели при МРТ сочетается с обширными костными разрастаниями, окружающими все отделы суставных поверхностей. При этом происходит значительная перестройка и деформация всего сустава. Суставные поверхности перестают быть плоскими. Суставная щель постепенно утрачивает свое обычное косое расположение, ее верхний и нижний участки становятся горизонтальными или даже изгибаются в обратном направлении.

Одновременно происходит значительная перестройка всего костного комплекса, несущего на себе суставные фасетки. Эта перестройка помимо деформации выражается в склерозе, иногда весьма значительном, распространяющемся на весь суставной отросток.

При таком резко выраженном поражении клинически всегда определяются искривление шейного отдела позвоночника и ограничение его движений. Последние нередко сопровождаются грубым хрустом. Больные обычно испытывают постоянные ноющие боли, усиливающиеся при падении атмосферного давления и при попытке форсированных движений. Одновременно могут возникать различные вторичные неврологические нарушения вследствие деформации и сужения межпозвоночных отверстий и канала позвоночной артерии. Причину неврологических симптомов обычно удается определить при сопоставлении клинических признаков с данными лучевого обследований. Однако иногда неврологический статус остается нормальным даже при деформирующем артрозе III стадии нескольких соседних суставов.

Деформирующий артроз верхнего и нижнего суставов головы изучен более тщательно, чем других суставов позвоночника. В процессе инволюции позвоночника часто развивается незначительный симметричный деформирующий артроз суставов мыщелков затылочной кости и боковых масс атланта, а также суставов боковых масс атланта и верхних суставных фасеток эпистрофея.

При этом выявляются сужение рентгеновских суставных щелей и умеренные краевые костные разрастания. Одновременно часто выявляются такие же изменений сустава зубовидного отростка эпистрофея с передней дугой атланта. Деформирующий артроз этой локализации обычно сопровождается оссификацией связки зубовидного отростка, за счет чего он значительно удлиняется.

Выраженный деформирующий артроз наблюдается в этих суставах сравнительно редко и может быть асимметричным вследствие последствий артрита.

Деформирующий артроз грудного отдела позвоночника

При наличии выраженного деформирующего артроза грудного отдела позвоночника на МР-томограммах обнаруживаются костные разрастания, располагающиеся почти горизонтально и проецирующиеся на сустав головки ребра. Эти костные разрастания иногда принимают за проявления деформирующего артроза сустава головки ребра. Однако при детальном анализе МР-томограмм обычно удается выявить нормальную головку ребра.

В процессе развития деформирующего артроза происходит значительная перестройка межпозвоночных суставов грудного отдела. Их суставные поверхности увеличиваются за счет краевых костных разрастаний, выступающих кнаружи, и в известной мере изменяют свое расположение так, что часть рентгеновской суставной щели становится горизонтальной.

Деформирующий артроз межпозвоночных суставов грудного отдела позвоночника может сопровождаться различными вторичными неврологическими нарушениями. Они возникают, если краевые костные разрастания, окружающее суставные поверхности, вдаются в межпозвоночное отверстие и суживают его или вызывают значительную деформацию задней стенки позвоночного канала. Задний участок позвоночного канала может оказаться существенно суженным, если в процесс оссификации вовлекается желтая связка, тесно контактирующая с капсулой межпозвоночного сустава. Ее оссификация изредка приводит к образованию значительного костного массива, вдающегося в позвоночный канал.

Таким образом, деформирующий артроз межпозвоночных суставов грудного отдела может вызвать различные клинические проявления, в зависимости от наличия, степени и локализации вторичной деформации межпозвоночного отверстия или задней стенки позвоночного канала.

Спондилоартроз грудного отдела позвоночника чаще проявляется в виде деформирующего артроза реберно-позвоночных суставов и при этом преимущественно суставов бугорков ребер с поперечными отростками позвонков.

Суставная щель пораженного сустава на МР-томограммах снижается, вплоть до соприкасания суставных поверхностей из-за полного разрушения суставных хрящей. Дегенерация суставных хрящей часто происходит неравномерно, поэтому суставные поверхности утрачивают параллельность и рентгеновская суставная щель становится клиновидной.

При поражении реберно-позвоночных суставов развиваются значительные краевые костные разрастания, резко деформирующие суставные поверхности. Иногда их выраженность отчетливо преобладает над степенью дегенерации суставных хрящей.

Дегенеративно-дистрофическое поражение чаще всего развивается в суставах бугорков нижних ребер, т. е. Х, реже – IX, VIII и VII (как известно, XI и XII ребра не имеют бугорка и не сочленяются с поперечными отростками позвонков). Верхние реберно-позвоночные суставы поражаются реже нижних. Деформирующий артроз этой локализации редко достигает значительной степени. Кроме этого, сравнительно часто на любом уровне грудного отдела позвоночника развивается изолированный деформирующий артроз какого-либо одного реберно-позвоночного сустава.

Деформирующий артроз суставов головок ребер развивается реже артроза суставов бугорков. Деформирующий артроз этой локализации редко достигает той степени выраженности, которая имеет клиническое значение.

Деформирующий артроз поясничного отдела позвоночника

При деформирующем артрозе дугоотростчатых суставов в поясничном отделе определяется снижение рентгеновской суставной щели. Суставные поверхности иногда оказываются неровными вследствие множественных мелких поммеровских узелков. Визуализируются костные краевые разрастания, значительно удлиняющие суставные отростки. Это приводит к увеличению суставных поверхностей за счет новообразованных отделов сустава. Они образуются между нижним полюсом нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с одной стороны и верхним участком заднего отдела нижележащего позвонка с другой стороны, а также между верхним полюсом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка с одной стороны.

Деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений

Одной из сравнительно частых локализаций деформирующего артроза являются крестцово-подвздошные сочленения.

На МР-томограммах при деформирующем артрозе крестцово-подвздошного сочленения определяются краевые костные разрастания вокруг каудальных участков суставных поверхностей и снижение суставной щели. В дальнейшем наступает склероз субхондральных отделов костной ткани, главным образом крыла подвздошной кости.

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать, что внутренний край резко выраженного sulcus paraglenoidalis может быть ошибочно принят за костные разрастания при деформирующем артрозе. Однако при резко выраженной глубине этой борозды обнаруживается и ее наружный край.

Неоартрозы

К группе спондилоартрозов относят также и неоартрозы, появляющиеся в отдельных участках позвоночника при дегенеративно-дистрофических поражениях, сопровождающихся снижением соответствующих дисков, а также при статических деформациях позвоночника.

Наиболее известны неоартрозы остистых отростков поясничных отделов, возникающее при гиперлордозе различного происхождения. Усиление поясничного лордоза всегда сопровождается сближением остистых отростков. По мере нарастания этой деформации межостистые связки подвергаются атрофии, смежные края остистых отростков соседних позвонков начинают соприкасаться и при движениях позвоночника трутся друг о друга. Постепенно между ними разрабатывается неоартроз. В зависимости от степени гиперлордоза неоартроз возникает между остистыми отростками только двух позвонков или неоартрозы разрабатываются в области нескольких соседних сегментов. При этом край одного из смежных остистых отростков, обычно нижний край вышележащего остистого отростка, превращается в новообразованную суставную впадину. Он расширяется, становится выгнутым, и его нижняя поверхность покрывается толстой и гладкой замыкающей пластинкой, типичной для суставной впадины. Соответствующий край нижерасположенного остистого отростка преобразуется в суставную головку. Он также несколько расширяется, деляется округлым и выпуклым, его замыкающая пластинка становится тонкой и гладкой.

В зависимости от особенностей деформации позвоночника и расположения остистых отростков неоартроз иногда располагается косо, а в суставные фасетки преобразуются частично и боковые поверхности остистых отростков.

Неоартрозы остистых отростков на МР-томограммах определяются в виде сближения остистых отростков. При дальнейшем нарастании деформации поясничного отдела позвоночника неоартрозы остистых отростков перестраиваются, вокруг новообразованных суставных поверхностей появляются костные разрастания, развивается склероз смежных участков костной ткани, т. е. возникают явления, подобные деформирующему артрозу.

Аналогичные неоартрозы развиваются между нижней поверхностью поперечных отростков L_V с одной стороны и верхней поверхностью боковых масс крестца или верхним краем крыла подвздошных костей с другой стороны, если последний поясничный позвонок сближается с крестцом в результате остеохондроза или травматического разрушения пресакрального диска.

Неоартроз поперечного отростка L_V и бокового отдела крестца некоторые авторы обозначают термином «сустав Люшка» (по имени первого, описавшего этот неоартроз). Его нужно отличать от одно- или двусторонней неполной сакрализации, при которой широкий поперечный отросток L_V соединен с боковой массой крестца синхондрозом. Сакрализация является врожденной индивидуальной особенностью, в то время как неоартроз этой же локализации возникает в качестве приобретенного патологического явления, в результате постепенного оседания поперечного отростка L_V на боковой отдел крестца.

При сближении поперечного отростка L_V с верхним краем крыла подвздошной кости между ними иногда образуется преформированная слизистая сумка, в которой в результате постоянного трения развивается хронический разрабатывается неоартроз, иногда он возникает минуя фазу бурсита.

Подобно неоартрозам остистых отростков, неоартрозы поперечных отростков L_V нередко длительно протекают клинически бессимптомно и выявляются только рентгенологически.

При значительных сколиозах иногда разрабатываются неоартрозы между сблизившимися участками различных отростков смежных позвонков. Для сколиоза грудного отдела позвоночника особенно характерны неоартрозы задних участков соседних ребер, возникающие на стороне вогнутости. В области этих неоартрозов отчетливо дифференцируются новообразованные головка и впадина, вокруг которых при нарастании деформации развиваются костные краевые разрастания. Неоартрозы задних отделов ребер не относятся к группе спондилоартрозов, но их необходимо учитывать при сопоставлении клинических данных с рентгенологическими, а также при решении вопроса о состоянии трудоспособности больного, страдающего значительным статическим сколиозом, так как эти неоартрозы сопровождаются локальными болями и межреберными невралгиями.

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала развивается вследствие компрессии или сужения дурального мешка или спинного мозга. В позвоночном канале, его латеральных карманах и межпозвоночных отверстиях проходят нервные структуры. Стеноз позвоночного канала может быть врожденным и приобретенным; в некоторых случаях дегенеративные изменения позвоночного канала развиваются на фоне его наследственно детерминированного сужения. В шейном отделе позвоночника стеноз чаще всего наблюдается на уровне C_V-C_VI и C_VI-C_VII, в поясничном на уровне L_IV-L_V и L_V-S_I.

Различают врожденный и приобретенный (вторичный) стенозы позвоночного канала. При врожденном стенозе помимо сужения просвета позвоночного канала могут определяться другие признаки спондилодисплазии (идиопатическая форма с укорочением корней дуг позвонков, дисгенезмя позвонка и др.).

К врожденным причинам стеноза позвоночного канала относятся:

1. идиопатическая форма с укорочением ножек дуг позвонков;
2. патологические состояния, приводящие к нарушению роста скелета: ахондроплазия, муковисцидоз, множественные наследственные экзостозы, синдром Дауна, прогрессирующий сколиоз, врожденные нарушения метаболизма витамина D.

Среди приобретенных причин необходимо упомянуть:

• травмы;
• послеоперационные изменения (формирование соединительнотканного рубца и нестабильность);
• новообразования;
• воспаление (спондилодисцит, эпидуральный абсцесс, болезнь Педжета – деформирующая остеодистрофия);
• гормональные нарушения (акромегалия, эпидуральный липоматоз);
• дегенеративные нарушения различной степени выраженности.

Врожденный стеноз позвоночного канала обычно протекает бессимптомно и выявляется при присоединении других заболеваний. Эта аномалия часто сопровождает множественные пороки развития, но может протекать и самостоятельно.

Дегенеративные изменения при приобретенном стенозе затрагивают не только костные структуры и связки, окружающие дуральный мешок, но и межпозвоночные диски. Это объясняется тем, что изменения позвонков обычно развиваются вторично после дегенеративных изменений дисков, проявляющихся протрузией или грыжеобразованием. Дегенеративные изменения диска в первую очередь приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства, что, в свою очередь, обусловливает развитие спондилоатроза, вплоть до подвывихов в мелких дугоотростчатых суставах, с последующей гипертрофией желтых связок. С точки зрения патогенеза причиной развития стеноза позвоночного канала можно считать дегенеративные изменения дисков с последующей протрузией или грыжей диска, уменьшением его высоты и, в итоге, потенциальными нарушениями структуры соответствующего сегмента позвоночника.

Все нижеперечисленные дегенеративные изменения можно детально диагностировать с помощью МРТ:

1. Межпозвоночный остеохондроз (дегенеративные изменения студенистого ядра и гиалиновых пластинок).
2. Деформирующий спондилез (дегенеративные изменения фиброзного кольца с формированием остеофитов).
3. Смещения дисков в результате:

• спондилоатроза (дегенеративные изменения фасеток с формированием костных расширений);
• дегенерация и гипертрофия желтых связок;
• спондилолистеза (спондилолиз или дегенеративные изменения суставных фасеток);
• внутрипозвоночных синовиальных кист в сочетании со спондилоатрозом.

Типы стеноза позвоночного канала

1. Стеноз центрального канала возникает как следствие дегенеративных изменений: выбухший межпозвоночный диск сдавливает канал спереди, гипертрофия верхних суставных фасеток, замыкательных пластин и желтой связки дают сужение бокового и заднего отделов канала. Эти изменения обусловливают резкое сужение, вплоть до полного блока субарахноидального пространства. Подобный стеноз позвоночного канала хорошо визуализируется на МР-изображениях в сагиттальной плоскости, а также на МР-миелограммах.

Более достоверно стеноз центрального канала можно оценить на томограмах в аксиальной плоскости, где визуализируются все отделы дурального мешка, а также на компьютерных томограммах.

1. Стеноз латерального кармана дает клинику радикулярной симптоматики. Через латеральный карман проходят нервные корешки непосредственно перед выходом в межпозвоночное отверстие. При сужении кармана они сдавливаются, что обусловливает клиническое проявление на той же стороне. Основной причиной сужения латерального кармана является гипертрофия суставов-фасеток. Преимущество в диагностике данного типа стеноза принадлежит КТ
2. Стеноз межпозвоночного отверстия вызывается заднелатеральными шпорами замыкательных пластин позвонков в сочетании с остеофитами и гипертрофией верхних фасеток. Основным признаком такого стеноза при исследовании грудного и поясничного отделов позвоночника является отсутствие четко отграниченного МР-сигнал периневрального жира, окружающего корешок в отверстии, в парасагиттальной плоскости на Т1.

Предложены различные виды измерений центрального позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.

Измерение позвоночного канала в шейном отделе позвоночника проводится от задненижнего угла тела позвонка до основания остистого отростка (боковая спондилограмма).

Для диагностики стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника используется метод рентгенометрии, известный в отечественной научной литературе как индекс Чайковского М. Н (1961) – (цервикальный коэффициент), а в зарубежной – как индекс Павлова.

Цервикальный коэффициент – это соотношение линейного размера позвоночного канала к размеру тела позвонка. У здоровых людей он чаще варьирует от 0,8-1,2, у больных со спинальными нарушениями – 0,5-0,8.

Однако уже при величине 0,8 могут появляться корешковые нарушения, приводящие при более грубом сужении (0,5) к спинальным нарушениям.

Обычно для измерения берется IV шейный позвонок. В случае тотального стеноза позвоночного канала выявляется, что индекс Чайковского уменьшен практически на уровне у всех позвонков ниже С_II. В норме задний край суставных отростков проекционно накладывается на позвоночный канал, а при врожденном стенозе позвоночного канала задний край суставных отростков наслаивается на основание остистых отростков (задняя стенка позвоночного канала).

Бродская З. Л., выделяет еще один признак, позволяющий диагностировать врожденный стеноз позвоночного канала шейного отдела позвоночника. В норме суставные отростки на боковых рентгенограммах проекционно полностью отделены или примыкают к заднему контуру тел позвонков, при врожденном стенозе позвоночного канала передние края суставных отростков накладываются на тела позвонков.

В грудном отделе позвоночника измерить переднезадний размер позвоночного канала на спондилограммах сложно из-за проекционных наложений ребер.

В поясничном отделе при оценке переднезаднего отдела позвоночного канала возникают трудности при определении границ задней стенки позвоночного канала.

В поясничном отделе позвоночника используется метод Волошина с соавт. (1998), при котором измеряется фронтальный индекс (ФИ) и сагиттальный индекс (СИ).

К дополнительному признаку сужения просвета позвоночного канала может относится уменьшение межножкового расстояния до 20 мм.

Наибольшее признание получила рентгенометрическая оценка спондилограмм при подозрении на стеноз позвоночного канала или стеноз межпозвоночного отверстия по методике Verbiest H. и Оглезнева К. Я. С соавт. В соответствии с рекомендациями этих авторов стеноз позвоночного канала (центральный стеноз) считают относительным при сагиттальном диаметре (переднезаднем его размере) до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее. О стенозе межпозвоночного отверстия (латеральном стенозе) судят при уменьшении «коэффициента корешкового канала» (ККК) менее 0,22 или «коэффициента сосудистого канала» (КСК) менее 0,14.

Расчет указанных коэффициентов проводили по формулам ККК=Dh/L и КСК=Dl/L, где ККК - коэффициент корешкового канала, КСК - коэффициент сосудистого канала, Dh – верхний горизонтальный диаметр «корешковой» части межпозвоночного отверстия, Dl – нижний горизонтальный диаметр «сосудистой» части межпозвоночного отверстия и L – сагиттальный размер тела позвонка.

Количественным показателем стеноза позвоночного канала может служить коэффициент Джонсона-Томсона, однако его практическое применение ограничено. Данный коэффициент представляет собой отношение произведения переднезаднего диаметра канала (А) и расстояния между ножками дуги (В) к произведению поперечного (С) и продольного (В) диаметров тела позвонка. В норме это отношение колеблется от1:2 до 1:4,5. Коэффициент более 4,5 указывает на наличие стеноза позвоночного канала.

Коэффициент Джонсона-Томсона: (A x B): (C x D) <4,5

Проще говоря, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 15 мм, принято говорить об относительном стенозе, если этот диаметр составляет менее 10 мм и менее, говорят об абсолютном стенозе.

При определении стенозов шейного отдела позвоночного канала по данным зарубежной литературы свою эффективность доказали два основных метода измерения:

1. Измерение сагиттального диаметра шейного отдела позвоночного канала и сагиттального диаметра тел позвонков с вычислением соотношения: сагиттальный размер шейного отдела позвоночного канала/сагиттальный размер позвонков.
2. Метод вычисления абсолютного диаметра канала с помощью конвекционных рентгенограмм.

Недостатком метода, основанного на абсолютных значениях, является проявление на рентгенограммах эффекта увеличения. Этот эффект достаточно хорошо известен. Учитывая, что за счет этого эффекта разница в измерениях может достигать 20-30%, ненадежность метода становится очевидной.

Обычно стеноз шейного отдела позвоночного канала наиболее выражен на уровне сегментов C_V-C_VII, в поясничном отделе – на уровне L_IV-S_I.

Спиральная КТ является наиболее точным методом для выявления спинальных стенозов.

Определить форму центрального стеноза с большей достоверностью возможно на компьютерных томографах любого поколения. В то же время диагностика латеральных стенозов доступна КТ со спиральным сканированием и с помощью многоплоскостных (MPR) и объемных поверхностных реконструкций (SSD). Последняя позволяет визуализировать межпозвоночные отверстия под любым углом, а также со стороны выходного отдела или из позвоночного канала.

Наиболее точно переднезадний размер позвоночного канала определяется на аксиальных срезах при КТ (расстояние от задней поверхности тела позвонка до основания дуги). В норме по данным КТ он должен быть не менее 10 мм в поясничном отделе, 13-15 мм – в грудном и не менее 15 мм – в шейном.

В диагностике спинального стеноза эффективным является сочетании миелографии и рентгеновской КТ.

Позвоночный канал широк в шейном и грудном отделах (сагиттальный размер составляет 13-22 мм, поперечный – 26-20 мм) позвоночника, а на уровне Th_VI-Th_VII позвонков его диаметр уменьшается до 10-11 мм.

В анатомической классификации центральных стенозов поясничного отдела позвоночника выделяют относительный и абсолютный. Относительным центральным стенозом поясничного отдела позвоночника считают сагиттальный размер позвоночного канала до 12 мм, а абсолютным -10 мм и менее. Поперечный размер должен быть не менее 14-16 мм. Небольшая разница между размерами нормального позвоночного канала и узкого (3-4 мм), а также чаще субъективный выбор точек измерения сагиттального и поперечного размером (вариабельность формы канала) не всегда позволяет точно оценить его размеры. Поэтому наиболее объективным и точным считается измерение площади поперечного сечения канала программой Statistics компьютерного томографа. В норме она составляет не менее 135-145 мм². Критической является площадь поперечного сечения в 75 мм² на уровне тела LIII позвонка. Можно использовать и МРТ, но ее информативность ниже.

Латеральный стеноз. Стеноз межпозвоночного отверстия зависит от анатомических структур, окружающих его.

Межпозвоночные отверстия в шейном отделе формируются кзади и сбоку верхним суставным отростком нижележащего позвонка, сбоку и спереди – полулунным отростком, сзади – слабо выраженной желтой связкой. В результате этого любые изменения данных структур, связанные с их гипертрофией, костными разрастаниями, но чаще с их сочетанием, вызывают деформацию или резкое сужение отверстия, иногда до полного его исчезновения. Использование MPR и SSD позволяет более тщательно проследить состояние (проходимость) межпозвоночных отверстий шейного отдела позвоночника. Спинальный ганглий и корешок спинномозгового нерва располагаются в нижнем отделе межпозвоночного отверстия. По выходу из межпозвоночного отверстия корешок спинномозгового нерва отделен от межпозвоночного диска позвоночной артерией, которая при выраженном артрозе унковертебрального сочленения может компримироваться, так как медиальной стенкой канала вертебральной артерии между отверстиями поперечных отростков является средняя часть полулунного отростка.

В норме переднезадний размер межпозвоночного отверстия составляет не менее 3-4 мм. Причинами сужения входного отдела является гипертрофия нижнего суставного отростка в результате костных разрастаний и обызвествления связки сустава, реже – обызвествление задней продольной связки. Стенозы средней зоны и выходного отдела, как правило, являются результатом оссификации задней продольной связки и краевых костных разрастаний тел позвонков. Неврологические расстройства возникают также от компрессии корешков спинномозгового нерва выпавшим дисков или остеофитом.

Для шейного отдела позвоночника стенозированным считается межпозвоночное отверстие, если его диаметр меньше нормального отверстия на 50%, так как корешок спинномозгового нерва может быть сдавленным именно при уменьшении отверстия на такую величину.

В грудном отделе позвоночника спинальные ганглии располагаются между верхним суставным отростком нижележащего позвонка кзади, а спереди – реберно-позвоночным сочленением (с капсулой и связкой). Для грудного отдела позвоночника стенозированным считается межпозвоночное отверстие, если его диаметр меньше нормального отверстия на 80%, так как корешок спинномозгового нерва может быть сдавленным именно при уменьшении отверстия на такую величину.

Выраженность подобных дегенеративно-дистрофических поражений приводит к недискогенным радикулопатиям, значимость которых в лечении больных очень велика. Приобретенный центральный стеноз может сочетаться с врожденным стенозом, проявляющимся уменьшением переднезаднего размера, что приводит к комбинированной форме сужения позвоночного канала.

МРТ-семиотика стенозов позвоночного канала

МРТ позволяет достоверно дифференцировать врожденные, опухолевые или дегенеративные причины стеноза позвоночного канала, а также выявлять сопутствующие изменения и оценивать состояние костного мозга, связочного аппарата, спинного мозга. При наличии компрессии нервных структур при стенозе позвоночного канала, происходит нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что отражается усилением МР-сигнала после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества.

На МР-томограммах отображаются форма и ширина позвоночного канала, хотя КТ позволяет более точно оценить костные изменения.

Для оценки состояния дурального мешка применяется МР-миелография. В основном при ней используются два режима:

• трехмерная TSE-миелография с соответствующей постпроцессинговой обработкой с помощью MIP;
• короткие Т2-последовательности, при которых используется скоростное сканирование, что значительно экономит время получения изображения. При этом за короткий период времени можно получить изображения в нескольких плоскостях и постпроцессинговая обработка данных не требуется.

Некоторые исследователи предпочитают использовать для миелографии Т2-взвешенные трехмерные GRE-последовательности, чтобы получать изображения, сопоставимые с миелографией.

Так как цереброспинальная жидкость играет роль эндогенного контрастного вещества, при МР-миелографии, в отличие от миелографии, можно оценить состояние сегментов, расположенных дистальнее уровня обструкции, которых не достигает внутривенно вводимое контрастное вещество.

Дифференциальная диагностика

Артрит. Для ревматоидного артрита характерно формирование эрозий, анкилозов, атланто-аксиальные подвывихи.

Инфекционный артрит дугоотростчатых суставов. Повышение интенсивности МР-сигнала от сустава на Т2 с распространением на параартикулярные ткани.

Оссифицирующий миозит. Обызвествления в мышцах после травмы.

Болезнь Педжета. Утолщение кортикальной кости и костных трабекул, вздутие кости.

Перелом дугоотросчатого сустава в стадии репарации. В анамнезе травма. Следует прицельно искать линию перелома.

Опухоль. Метастазы, лимфома, саркома.

Деформирующий спондилоартроз шейного отдела позвоночника. КТ. Определяется деформирующий спондилоартроз шейного отдела позвоночника III степени с двусторонним латеральным стенозом.

Деформирующий спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме (а) и режиме костного окна (б). Определяется деформирующий спондилоартроз III степени на уровне L_IV-L_V сегмента (толстые стрелки) с формированием левостороннего латерального стеноза (стрелка).

Деформирующий спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. КТ (аксиальная плоскость в режиме костного окна). Определяется деформирующий спондилоартроз III степени на уровне L_V-S_I сегмента с наличием «вакуум-феномена» справа (стрелка).

Обызвествление задней продольной связки. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Боковая спондилограмма (а) и линейная томограмма (б) шейного отдела позвоночника. Определяется значительно утолщенная и обызвествленная задняя продольная связка (стрелки). Остеохондроз межпозвоночных дисков. Вторичный центральный стеноз позвоночного канала.

Описание: Позвоночные суставы конгруэнтны, визуализируются признаки артроза дугоотростчатых суставов на уровне L1-S1 сегментов со значительным сужением межфасеточного размера позвоночного канала во фронтальной плоскости, минимальный - 0.3 см (абсолютный стеноз) на уровне L2-L3 сегмента.

Заключение: МР-картина спондилоартроза на уровне L1-S1 сегментов с формированием межфасеточного фронтального стеноза позвоночного канала.

Описание: Позвоночные суставы конгруэнтны, визуализируются признаки артроза дугоотростчатых суставов на уровне Th12-S1 сегментов со значительным сужением межфасеточного размера позвоночного канала во фронтальной плоскости на уровне Th12-L5 сегментов, минимальный - 0.5 см (абсолютный стеноз) на уровне L3-L4 сегмента.

Заключение: МР-картина спондилоартроза на уровне Th12-S1 сегментов с формированием межфасеточного фронтального стеноза позвоночного канала.

Список используемой литературы

1. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / По ред. проф. Г. Е Труфанов и к. м.н. В. А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с. 1
2. Рамешвили, Т. Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии): Руководство для врачей / Т. Е. Рамешвили, Г. Е.Труфанов, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов -2011 – 218 с.: ил. 2
3. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника/ Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова, В. А. Фокин. – 2-е изд., испр. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. -288 с. 3
4. Райзер, Р. Лучевая диагностика. Костно-мышечная система/ Максимилиан Райзер, Андреа Баур-Мельник, Кристиан Гласер; пер. с англ.; под общ. Ред. Н. Б. Петровой. – 2 изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2014.- 384 с.: ил 4
5. Имхоф, Г. Лучевая диагностика. Позвоночник/ Гервиг Имхоф и соаврт.; пер. с англ. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 320 с.: ил. 5
6. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob, MD. Русское издание: РА «Спас», 1996 г. 6