Остеохондроз

Определение

Термин «остеохондроз» означает дистрофическое поражение кости (остео-) и хрящи (хондро-) в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань. Под названием «хондроз» Шморль выделил I стадию заболевания, во время которой патологический процесс ограничивается диском, а термином «остеохондроз» обозначил II стадию, характеризующуюся изменением тел позвонков.

Остеохондроз является наиболее тяжелой формой дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. Он поражает все отделы позвоночника, но чаще всего самые подвижные – шейный и поясничный, причем в наиболее функционально нагруженных сегментах. В каждом из отделов позвоночного столба остеохондроз имеет свои типичные локализации и особенности.

В шейном отделе позвоночника значительно чаще, чем в поясничном, развивается поражение нескольких дисков, что объясняется большой подвижностью этого отдела. При этом чаще других поражается сегмент С_V-C_VI, наиболее нагружаемый при движениях головы и шеи. За ним следуют сегменты С_IV-C_V и C_III-C_IV. Диск С_V-C_VI поражается изолированно либо в сочетании с соседними дисками.

В поясничном отделе позвоночника в подавляющем большинстве случаев дистрофический процесс в межпозвоночном диске начинается в сегменте L_IV-L_V. Именно в этом диске развивается хондроз в молодом и среднем возрасте. Естественно, что в этом сегменте раньше всего появляются и признаки остеохондроза. Как правило, в данном периоде уже можно определить уменьшение высоты диска L_V-S_I. Эта частота поражения каудальных поясничных дисков, особенно диска L_IV-L_V, объясняется преобладанием нагрузки данного сегмента позвоночника при всевозможных вращениях и изгибах туловища, при подъёме и переносе тяжестей.

В грудном отделе позвоночника обычно наблюдаются иные соотношения. У многих больных возникает поражение нескольких среднегрудных дисков, находящихся на высоте кифоза, нередко процесс локализуется в нижней части грудного отдела позвоночника. Остеохондроз нижнегрудного отдела позвоночника возникает чаще всего при статических сколиозах и связан с особенностями возникающей при этом нагрузки.

Патогенез

Вначале происходит дегенерация студенистого ядра, оно становится более сухим, растрескивается и разволокняется, его тургор постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. При далеко зашедшем поражении студенистое ядро распадается. Однако задолго до этого в патологический процесс постепенно вовлекаются остальные элементы диска и тела смежных позвонков.

Студенистое ядро, утратившее свое основное качество – упругость, сплющивается вследствие давления тел смежных позвонков, которые постепенно сближаются из-за превалирования влияния связочного аппарата, а также уменьшения или даже исчезновения противодействия диска нагрузке, постоянно подающей на позвоночник. Вследствие этого высота межпозвоночного диска постепенно снижается, а части распадающегося студенистого ядра равномерно смещаются во всех направлениях и прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Последние также подвергаются дегенерации, разволокняются и разрываются, но местами хрящевые клетки фиброзного кольца пролиферируют. Из-за выпадения рессорного действия студенистого ядра гиалиновые пластинки и смежные участки тел позвонков подвергаются постоянной травматизации. Поэтому начинается дегенерация гиалиновых пластинок: появляются трещины и разрывы, местами отторгаются целые куски гиалиновых пластинок. Участки нарушения целостности студенистого ядра, фиброзного кольца и гиалиновых пластинок иногда сливаются в своеобразные полости, пересекающие межпозвоночный диск в различных направлениях.

Эта стадия заболевания обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвоночные диски лишены нервных окончаний. Клинические нарушения появляются после того, как патологический процесс захватит в свою зону связки, богато снабженные нервными окончаниями, либо вызовет вторичные изменения, оказывающие неблагоприятное влияние на корешки, ганглии, спинномозговые нервы, очень редко – непосредственно на спинной мозг.

В начале остеохондроза клинические симптомы появляются редко, только при пролабировании пораженного диска кзади. Дегенерировавший диск, постепенно сплющиваясь, выпячивается во всех направления. Пролабирование кзади является более значительным, чем в другие места, так как вентральный отдел фиброзного кольца толще и плотнее дорсальнее и оказывает большее сопротивление. Далее податливый дорсальный отдел фиброзного кольца укреплен задней продольной связкой, но только в центральном участке. Кроме того, в нижнешейном и поясничном отделах позвоночника задние отделы дисков из-за лордоза подвергаются наибольшей нагрузке и поэтому поражаются в первую очередь. Представление о большей частоте и выраженности пролабирования диска кзади может быть также связано с тем, что именно при таких соотношениях появляются клинические симптомы, приводящие больного к врачу, в то время как пролабирование боковых и переднего отделов диска длительно не вызывает никаких неприятных ощущений.

При пролабировании вещества диска кзади происходит деформация передней стенки позвоночного канала за счет своеобразного поперечного валика, выступающего со стороны диска. В зависимости от его размеров и наличия или отсутствия вторичных нарушений венозного оттока, циркуляции ликвора и других аналогичных явлений пролабирование вещества диска кзади может длительно протекать бессимптомно или вызывает более или менее существенные неврологические нарушения.

Клинические симптомы часто объясняются не пролабированием всей толщи диска, а появлением отдельных хрящевых узлов, возникающих в результате выпячивания вещества диска через разрывы в наружных волокнах фиброзного кольца. Исследования Шморля показали, что при одновременном разрыве и задней продольной связки такой узел внедряется в позвоночный канал и оказывает давление на дуральный мешок. При сохранении задней продольной связки локальный прорыв вещества диска происходит кнаружи от нее. В результате образуется заднебоковой узел, оказывающий локальное давление на соответствующий корешок, ганглий или нерв. Возможно возникновение симметричных заднебоковых узлов, прорывающихся по бокам от задней продольной связки и сдавливающих оба соответствующих корешка.

Вещество диска, проникшее за пределы фиброзного кольца, может пролиферировать, и тогда узел постепенно увеличивается, в других случаях он длительно остается неизменным или постепенно сморщивается, прорастает соединительной тканью, уменьшается, иногда обызвествляется или даже оссифицируется.

В результате этих выпячиваний вещества диска в позвоночный канал или межпозвоночные отверстия возникают клинические симптомы, различные в зависимости от уровня, локализации и размеров узла, наличия и выраженности вторичный циркуляторных расстройств, изменений ликворообращения, вовлечения в процесс спинальных ганглиев и т. д.

Вдоль выпяченного диска образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. Костные разрастания при остеохондрозе характеризуются четко выраженной специфичностью, которая отражает столь же четкие особенности патогенеза.

Особое клиническое значение при остеохондрозе имеют костные разрастания, распространяющиеся в заднем и заднебоковых направлениях. Они могут свидетельствовать о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем костные разрастания. Иногда именно задние разрастания появляются в первую очередь, чаще в нижних шейных и поясничных сегментах, где из-за лордозов наибольшая нагрузка приходится как раз на эти отделы, вследствие чего в них развиваются дистрофические изменения. Именно при задних и заднебоковых остеофитах чаще возникают и длительнее сохраняются неврологические симптомы, поскольку всегда существует большая опасность травмирования тканей позвоночного канала или межпозвоночных отверстий при движениях позвоночника.

Анатомической особенностью строения задненаружных краев верхней поверхности тел С_III-C_VII и Th_I является наличие крючковидных (полулунных) отростков. Высота отростков варьирует от 3 до 7 мм. При развитии остеохондроза шейного отдела позвоночника полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются и отклоняются в сторону. Щель между ними и вышерасположенным позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных сочленений, как проявление шейного остеохондроза.

В среднегрудном отделе в связи с физиологическим кифозом наибольшей нагрузке подвержены передние отделы дисков и тел позвонков. Поэтому именно в этих отделах появляются первые костные разрастания. Истончение межпозвоночных дисков приводит к некоторому увеличению грудного кифоза.

Нарастание дистрофических процессов в диске может привести к его полному разрушению; отдельные участки диска или весь остаток может секвестрироваться, потеряв связь с телами позвонков, и даже выпасть в позвоночный канал. Полное разрушение диска может привести к тому, что смежные позвонки начинают контактировать непосредственно друг с другом, поверхности их трутся одна о другую и становятся более ровными и гладкими. При таком состоянии контактных поверхностей ни фиброзного, ни тем более костного сращения позвонков не наблюдается.

Хондроз и остеохондроз не всегда поражает весь диск равномерно. На одном участке диска могут произойти значительные изменений, а на другом он сохраняется интактным. Такая картина может наблюдаться в среднегрудном и поясничном отделах.

Иногда такое неравномерное течение наблюдается при остеохондрозе, возникшем после однократной значительной травмы, при которой была повреждена преимущественно одна часть диска. При разрушении преимущественно переднего отдела диска развивается кифоз, при поражении одного из боковых отделов всегда образуется сколиоз, вогнутостью в сторону более поврежденной половины диска. Пораженный отдел диска резко снижается, вплоть до соприкасания тел позвонков, в то время как другая его часть иногда изменяется незначительно. Это свидетельствует об умеренной дегенерации студенистого ядра, но значительном разрушении фиброзного кольца и гиалиновых пластинок в зоне поражения. При таком асимметричном остеохондрозе костные разрастания возникают также лишь на стороне поражения. Обычно в образовании этих разрастаний принимает участие передняя продольная связка, вследствие чего они приобретают типичную клиновидную форму и довольно значительную величину.

По мере нарастания остеохондроза гиалиновые пластинки постепенно разрушаются и замыкательные пластинки тел позвонков обнажаются вначале в наиболее нагружаемых участках, а в дальнейшем на всем протяжении. Вследствие этого распадающаяся ткань диска не только выдавливается за его пределы, но и под влиянием нагрузки частично внедряется в смежные участки тел позвонков в виде так называемых узелков Поммера. Замыкательные пластинки тел позвонков становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями. Однако истинных узлов Шморля в телах позвонков при остеохондрозе не образуется из-за исчезновения тургора студенистого ядра. Одновременно с описанными изменениями происходит уплощение костного краевого канта, который оказывается в одной плоскости с замыкательной пластинкой.

Одновременно постепенно нарастает склероз соседних участков спонгиозной кости. Эта перестройка структуры совершенно аналогична склерозу субхондральных отделов суставных концов сочленяющихся костей при деформирующем артрозе. Склероз возникает в качестве реакции на постоянную травматизацию тел позвонков и вместе с тем представляет собой компенсаторное явление, предотвращающее нарастание повреждения костной ткани.

В результате дистрофических изменений диска хрящ гиалиновых пластинок может заместиться фиброзной тканью, в которую из тела позвонка могут прорасти кровеносные сосуды. Результатом такого процесса может явиться полное замещение диска фиброзной тканью с формированием фиброзного блока смежных позвонков. В дальнейшем фиброзная ткань может заместиться костной и фиброзный блок преобразоваться в костный. Такой исход остеохондроза встречается редко, чаще наблюдается в среднегрудном отделе при старческом кифозе.

Рис. 1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (ортопозиция). Степени снижения высоты межпозвоночного диска: а) – I ст., б) II ст., в) III ст.

По мере сближения тел позвонков увеличивается нагрузка на дугоотросчатые суставы, что приводит к постепенному развитию в них артроза. При этом верхний суставной отросток нижележащего позвонка начинает упираться в нижнюю поверхность ножки вышележащего позвонка.

Это особенно характерно для остеохондроза шейных сегментов. По мере снижения пораженного диска тело вышележащего позвонка как бы опускается на тело нижележащего и оказывает непосредственное давление на полулунные отростки (отростки Люшка). Последние начинают отклоняться кнаружи. Часто возникает неоартроз деформированных полулунных отростков с костными разрастаниями на боковой поверхности тела вышележащего позвонка и даже с нижней поверхностью реберной части поперечного отростка. При этом резко деформируются межпозвоночные отверстия и даже канал позвоночной артерии, что может найти свое отражение в своеобразии клинической картины заболевания. Постепенно полулунные отростки все более резко отклоняются кнаружи, уплощаются и, наконец, разрушаются.

Рис. 2. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой проекции. Унковертебральный артроз: а) I стадии, б) II стадии, в) III стадии.

При выраженном остеохондрозе, помимо полулунных отростков, часто в значительной мере деформируется и перестраивается все тело позвонка. Оно постепенно снижается, сплющивается, принимает неправильную форму. Наряду со склерозом, в субхондральных участках иногда появляются небольшие кистовидные образования. Все эти явления обычно особенно резко выражены при поражении нижних шейных сегментов, но наблюдаются и в других отделах позвоночного столба.

По мере развития остеохондроза и снижения пораженного диска нарушаются соотношения в межпозвоночных суставах данного сегмента. Постепенно развивается подвывих в этих суставах за счет соскальзывания суставных поверхностей вдоль продольной оси позвоночного столба. Из-за изменения статико-динамических условий часто развивается деформирующий артроз.

Рис. 3. Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях: спондилоартроз на уровне С2-Th1 сегментов, остеохондроз МПДС С6-С7, деформирующий спондилез на уровне С5-С7 сегментов.

Кроме этого, в поясничном отделе позвоночника верхний суставной отросток нижележащего позвонка из-за сближения смежных позвонков начинает упираться в нижнюю поверхность корня дуги и основания поперечного отростка вышележащего позвонка. В этом месте разрабатывается неоартроз, суставные поверхности которого постепенно увеличиваются. В процессе развития деформирующего артроза и неоартроза происходит перестройка межпозвоночных суставов. Она соответствует особенностям деформации позвоночного столба на уровне остеохондроза и, следовательно, новым условиям нагрузки. Во время этой перестройки иногда изменяется расположение суставных отростков, и ось межпозвоночного сустава отклоняется кпереди.

В процессе формирования артроза меняется пространственное расположение суставных поверхностей, ось сустава отклоняется кпереди, и позвонок может сместиться кпереди. Это один из механизмов формирования спондилолистеза.

Другой механизм развития спондилолистеза – своеобразное строение дугоотросчатых суставов, при котором их суставные поверхности располагаются в сагиттальной или близкой к ней плоскости. При развитии хондроза и артроза вышележащий позвонок, не удерживаемый и дугоотросчатыми суставами, смещается кпереди.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвоночных отверстий, особенно отчетливо это прослеживается в шейном отделе. Выделяют три причины, которые приводят к деформации межпозвоночных отверстий:

1. Артроз унковертебральных сочленений (сужение поперечного размера отверстия)
2. Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска. При этом верхний суставной отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка.
3. Деформирующий артроз дугоотросчатых суставов.

В основе неврологических расстройств обычно лежит непосредственное давление на соответствующие спинномозговые нервы, корешки или спинной мозг, а также различные циркуляторные расстройства, приводящие к отеку корешков, их оболочек или других образований.

Таким образом, остеохондроз межпозвонкового диска является тяжелым патологическим процессом, который развивается очень медленно, но может привести к полному разрушению диска и значительным вторичным изменениям всех остальных элементов данного сегмента позвоночного столба. Этот патологический процесс, как правило, сопровождается выраженным болевым синдромом, а нередко и длительными стойкими неврологическими нарушениями.

Помимо обычной локализации остеохондроза в области межпозвоночных дисков, следует учитывать также возможность аналогичного поражения синхондроза расширенного поперечного отростка нижнего поясничного позвонка с боковой массой крестца, т. е. возможность остеохондроза, развивающегося при наличии переходного пояснично-крестцового позвонка в виде сакрализации или люмбализации.

Эпидемиология

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков преимущественно встречаются у взрослых. 1-й тип изменений замыкательных пластинок выявляется в 5% случаев при выполнении МРТ. 2-й тип – в 15% случаев. 3-й тип является наименее распространенным (1% случаев).

Визуализация

Рентгенография, КТ, МРТ.

Клинические проявления

Наиболее типичные проявления: Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, как правило, протекают бессимптомно. Могут проявляться болями (в том числе по типу радикулопатии).

Прочие симптомы: ограничение объема движений; болевой синдром нередко усугубляется при разгибании.

Выраженный остеохондроз характеризуется постоянными болями в соответствующем отделе позвоночника, усиливающимися после нагрузки, и часто сопровождается хроническим, повторно обостряющимся радикулитом. Последний нередко сочетается с более сложными неврологическими явлениями, особенно при поражении шейных дисков.

Лучевая диагностика

Рентгеносемиотика

Рентгенодиагностика остеохондроза зависит от стадии патологического процесса и основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника, приводящим к нарушению статики позвоночника.

К ранним признакам остеохондроза, выявляемым на рентгенограммах, относятся:

• изменение высоты
• изменение конфигурации межпозвоночных дисков
• нарушение подвижности в двигательном сегменте.

Для оценки нормальной высоты диска можно соотносить ее высоту и тела соответствующих позвонков: у взрослого высота межпозвоночных дисков в шейном отделе составляет 1:2, 1:3, а в поясничном – 1:3 или 1:4 высоты тела, не менее половины высоты тела вышележащего позвонка в шейном и поясничном отделах.

Снижение высоты межпозвоночных дисков оценивается также на боковой спондилограмме по соотношению линии Макнаба с верхушкой суставного отростка нижележащего позвонка. В норме эта линия, проходя по нижней замыкающей пластинке, не пересекает верхушку суставного отростка нижележащего позвонка, а находится над нею. При снижении высоты диска происходит сближение позвонков, и верхушка суставного отростка пересекает линию Макнаба.

Изменение конфигурации и уменьшение высоты межпозвоночных дисков на боковой спондилограмме могут быть представлены в виде симптома «параллелизации», заключающегося в выравнивании высоты передних и задних отделов диска вместо нормального преобладания первого. В норме при физиологическом лордозе в шейном и поясничном отделах позвоночника высота передних отделов межпозвоночных дисков выше по сравнению с задними отделами.

Неравномерное уменьшение высоты диска, как и предыдущие симптомы, отражает в большинстве случаев потерю эластичности студенистого ядра, а кроме того, изменение в виде реакции мышечно-связочного аппарата, приводящее к сколиозу. Эти симптомы (снижение высоты, изменения конфигурации межпозвоночных дисков) без сочетания их с субхондральным склерозом тела позвонка и остеофитами нередко просматриваются при анализе, и рентгенограммы больных с остеохондрозом ошибочно оценивают, как спондилограммы без патологических изменений. Именно эти симптомы являются наиболее часто ранними косвенными признаками остеохондроза.

Определенная группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это представлено изменением оси позвоночника – выпрямлением шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении межпозвоночных дисков С_V-C_VII определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С_III-C_V вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между остистыми отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко определяется сколиоз. При поражении нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника выявляется симптом «струны». При поражении грудного отдела позвоночника может определяться усиление грудного кифоза.

Для определения изменений физиологического лордоза шейного и поясничного отделов позвоночника предложено несколько способов. Так, для определения физиологического шейного лордоза применяется способ Бордена (1960). На боковой рентгенограмме проводится линия, соединяющая заднюю поверхность зубовидного отростка С_II позвонка с задней поверхностью тела С_VII позвонка. На уровне диска С_III-C_IV определяют глубину лордоза. За нормальный лордоз шейного отдела принимается глубина 12 мм, усиление лордоза (гиперлордоз) – больше 17 мм, уплощение (сглаженный лордоз) – меньше 7 мм.

Для определения поясничного лордоза используется способ Фергюссона: при нормальном лордозе перпендикуляр, опущенный из середины тела L_III позвонка, проходит через верхне-передний край крестца. Смещение этой линии кзади свидетельствует об уплощении лордоза, кпереди – о гиперлордозе.

К изменениям, свидетельствующим о потере фиксационной функции диска, о начальных проявлениях остеохондроза, относится смещение позвонков вперед, назад, определяемое на рентгенограммах с функциональными пробами.

Принято выделать три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника:1 – гипермобильность, 2 - гипомобильность и 3 - нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки, или высота переднего отдела диска уменьшается более чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивают состояние задних отделов межпозвоночных дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов, или отсутствием изменений высоты диска при сгибании или разгибании – адинамией двигательного сегмента позвоночника.

Рис. 1. Функциональная рентгенография шейного отдела: а) ортопозиция, б) флексия, в) экстензия. Гипомобильность МПДС С5-С6 в виде одинакового соотношения вентральной и дорзальной высот диска с фиксированным патологическим кифозом во всех положениях, что фактически является симптомом «задней распорки», косвенно указывающим на дорзальную грыжу диска.

Нестабильность – появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, не свойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков.

Рис. 2. Функциональная рентгенография шейного отдела: а) ортопозиция, б) флексия, в) экстензия. Фиксированная задняя нестабильность тела С5 позвонка.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника большинство авторов считает достоверным признаком остеохондроза.

Гипомобильность связана как с выражение болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом межпозвоночных дисков.

Нестабильность может быть проявлением как остеохондроза, так и деформирующего артроза дугоотросчатых суставов.

Позже, на спондилограммах при II и III стадиях остеохондроза (выраженный и резкий остеохондроз – по Косинской Н. С., 1961), определяется субхондральный склероз тел позвонков, иногда распространяющийся на 1/3 его высоты, задние, заднебоковые, боковые, передние остеофиты, которые представляют собой компенсаторную реакцию на нагрузку. Особенностью остеофитов при остеохондрозе является их расположение перпендикулярно оси позвоночника, т. е. параллельно горизонтальным площадкам тел позвонков. Иногда при остеохондрозе в межпозвоночном диске определяется скопление газа – «вакуум-феномен».

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков, относится скошенность углов тел позвонков, которая чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника выявляются сужение и деформация межпозвоночных отверстий. Так, в шейном отделе три причины, приводящие к деформации межпозвоночных отверстий:

• Артроз унковертебральных сочленений (сужение поперечного размера отверстия)
• Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставной отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка.
• Деформирующий артроз дугоотросчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз межпозвоночных дисков и спондилоартроз могут осложняться смещением позвонка (псевдоспондилолистез), который может выявляться в нейтральном положении больного, но может усиливаться при функциональных пробах.

В шейном отделе позвоночника псевдоспондилолистез чаще развивается выше измененных межпозвоночных дисков, и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника псевдоспондилолистез развивается на уровне измененных межпозвоночных дисков, чаще L_IV-L_V и L_V-S_I.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные поражения в дугоотросчатых суставах. Когда ось сустава приобретает косо-горизонтальное положение.

КТ-семиотика

Информативность КТ при остеохондрозе зависит от стадии развития поражения диска. На первой стадии остеохондроза (патологический процесс ограничивается диском) при КТ определяются снижение высоты и изменение формы межпозвоночного диска.

Плотность межпозвоночного диска при этом увеличивается более 70 HU. При выявлении снижения высоты необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых он может наблюдаться, например, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами в позвоночнике. Для уточнения характера изменений необходимо оценить состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе в области замыкающих пластинок прослеживаются участки деструкции.

Как характерный признак дистрофии студенистого ядра при КТ может выявляться так называемый вакуум-феномен, характеризующийся образованием очагов воздушной полости (-800…-900 HU) с четкими, но неровными контурами. Этот феномен обусловлен частичным замещением студенистого ядра газом с преобладанием азота, который образуется за счет снижения давления внутри диска (засасывание азота в ядро и образование пузырей).

Позже, во II и III стадиях остеохондроза, при КТ по сравнению со спондилографией более четко выявляются уплотнения замыкающих пластинок, неровность их контуров; склероз субхондрального слоя, иногда распространяющийся в губчатую ткань на 1/3 высоты тела позвонка, краевые костные разрастания. Грыжи Поммера при КТ представлены неровностью контуров замыкающих пластинок, вдающихся в них мелкими узелками. Узелки обусловлены внедрением распавшегося диска в тело позвонка при разрушении гиалиновых пластинок, изменении замыкающих пластинок тел позвонка.

При резко выраженном остеохондрозе может встречаться сочетание дегенеративно-дистрофических поражений всех отделов дисков, однако характерными для остеохондроза являются грыжи Поммера, а не грыжи Шморля.

Краевые костные разрастания при КТ четко прослеживаются в виде костных образований высокой плотности перпендикулярно к оси позвоночника и параллельно горизонтальным площадкам тел позвонков.

Задние костные разрастания имеют особое клиническое значение и свидетельствуют о выпячивании диска кзади. Иногда они появляются раньше, чем в остальных участках лимбуса, и могут длительно оставаться изолированными. Такие разрастания чаще всего развиваются при поражении нижних поясничных и нижних шейных дисков, так как именно для этих локализаций остеохондроза наиболее типичен прорыв диска кзади.

При остеохондрозе шейных дисков костные краевые разрастания изредка настолько значительно выступают кпереди, что могут смещать трахею и пищевод, вызывая соответствующие клинические симптомы.

При прогрессировании заболевания диск постепенно полностью разрушается и тела соседних позвонков сближаются. Тогда смежные поверхности костных разрастаний непосредственно примыкают одна к другой, между ними находятся элементы пролиферации и распада хрящевой ткани. Вследствие патологической подвижности позвоночника в области разрушенного диска смежные поверхности тел соответствующих позвонков трутся одна о другую, в том числе их отделы, возникшие за счет костных краевых разрастаний. Поэтому костные разрастания при остеохондрозе обычно не сливаются в единое образование и не приводят к блоку тел позвонков, в отличие от костных разрастаний при спондилозе, которые в далеко зашедшей стадии в виде своеобразных мостиков полностью соединяют соответствующие участки тел смежных позвонков.

Информативность КТ в выявлении остеофитов выше по сравнению с МРТ: по данным МРТ могут возникать трудности в дифференцируемости остеофитов с грыжами диска.

При выраженном остеохондрозе часто в значительной мере изменяется высота и форма тел позвонков, в том числе по типу клиновидной деформации. Может наблюдаться скошенность углов тел позвонков, чаще в области передне-верхнего ушла тела позвонка. Наряду со склерозом в субхондральных участках иногда появляются небольшие кистовидные образования. Все эти изменения обычно особенно резко выражены при поражении нижних шейных сегментов, но может наблюдаться и в других отделах позвоночного столба.

При выраженном остеохондрозе в шейном отделе позвоночника при КТ определяются изменения в унковертебральных сочленениях: полулунные отростки заостряются, удлиняются, склерозируются, отклоняясь в сторону, щель между полулунными отростками и вышерасположенным позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, развивается артроз унковертебральных сочленений как проявления шейного остеохондроза.

ОФЭКТ/ПЭТ-семиотика

Сцинтиграфия: дегенеративные изменения межпозвонковых дисков проявляются неспецифическим местным накоплением радионуклида.

ПЭТ. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок тел позвонков имеют вид гипометаболических участков. При остеомиелите и дисците, напротив, регистрируется интенсивное накопление радиофармпрепарата. ПЭТ позволяет с высокой степенью точности дифференцировать инфекционный процесс от дегенеративных изменений. Сцинтиграфия с галлием: дегенеративные изменения замыкательных пластинок не проявляются усиленным накоплением радионуклида.

МР-семиотика остеохондроза

При остеохондрозе в связи с потерей воды и эластичности студенистого ядра на МР-томограммах в режиме Т2 определяется снижение интенсивности МР-сигнала от студенистого ядра. Эти ранние признаки остеохондроза отчетливо определяются лишь при МРТ.

Важным признаком остеохондроза, свидетельствующим о потери тургора и эластичности студенистого ядра, является снижение высоты пораженного диска. Этот симптом наиболее достоверно визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости.

Субхондральный склероз и краевые костные разрастания II и III стадий остеохондроза характеризуются выраженным гипоинтенсивным МР-сигналом как на Т1, так и на Т2.

На МР-томограммах в сагиттальной плоскости определяется выпрямление шейного и поясничного лордоза и усиление кифоза. При поражении межпозвоночных дисков С_IV-C_V, C_VI-C_VII обычно определяется полное выпрямление лордоза, а изменение дисков С_II-C_III и C_III-C_IV вызывает лишь частичное его выпрямление. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между остистыми отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. При поражении нижнегрудного и верхнепоясничного отделов выявляется симптом «струны».

Дистрофические изменения в межпозвоночном диске начинаются с постепенной дегидратации и потери эластичности студенистого ядра. Эти ранние признаки остеохондроза отчетливо определяются лишь при МРТ. На Т2 выявляется снижение интенсивности МР-сигнала от студенистого ядра.

В настоящее время доказано, что снижение интенсивности МР-сигнала на Т2 обусловлено в основном образованием радиальных разрывов фиброзного кольца диска.

Важным лучевым признаком остеохондроза, свидетельствующим о потери тургора и эластичности студенистого ядра, является снижение высоты поврежденного диска. Этот симптом наиболее достоверно визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости.

При выявлении снижения высоты необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых оно может наблюдаться, например, специфические и неспецифические воспалительные процессы в позвоночнике. Для уточнения характера изменений необходимо оценить состояние замыкательных пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкательные пластинки истончаются, а затем разрушаются.

Следующим признаком остеохондроза, выявляемым при применении лучевых методов исследования, является разрешение гиалиновых пластинок с изменением замыкательных пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера. При МРТ склероз замыкательных пластинок характеризуется низким МР-сигналом и на Т1, и на Т2.

Реактивные изменения в телах позвонков при остеохондрозе проявляются не только субхондральным склерозом, но и краевыми костными разрастаниями, которые представляют собой компенсаторную реакцию на нагрузку. Особенностью остеофитов при остеохондрозе является их расположение перпендикулярно оси позвоночника, т. е. параллельно горизонтальным площадкам тел позвонков. При МРТ они характеризуются выраженным гипоинтенсивным сигналом.

Задние костные разрастания имеют особое клиническое значение и свидетельствуют о выпячивании диска кзади. Иногда они появляются раньше, чем в остальных участках лимбуса, и могут длительно оставаться изолированными. Такие разрастания чаще всего развиваются при поражении нижних поясничных и нижних шейных дисков, так как именно для этих локализаций остеохондроза наиболее типичен прорыв диска кзади.

При остеохондрозе шейных дисков костные краевые разрастания изредка настолько значительно выступают кпереди, что могут смещать трахею и пищевод, вызывая соответствующие клинические симптомы.

При прогрессировании заболевания диск постепенно полностью разрушается и тела соседних позвонков сближаются. Тогда смежные поверхности костных разрастаний непосредственно примыкают одна к другой, между ними находятся элементы пролиферации и распада хрящевой ткани. Вследствие патологической подвижности позвоночника в области разрушенного диска смежные поверхности тел соответствующих позвонков трутся одна о другую, в том числе их отделы, возникшие за счет костных краевых разрастаний. Поэтому костные разрастания при остеохондрозе обычно не сливаются в единое образование и не приводят к блоку тел позвонков, в отличие от костных разрастаний при спондилезе, которые в далеко зашедшей стадии в виде своеобразных мостиков полностью соединяют соответствующие участки тел смежных позвонков.

Остеохондроз сопровождается изменением костного мозга в телах позвонков, смежных с пораженным диском. По данным МРТ А. В. Холин (1999) предлагает различать 3 типа его изменений:

I тип – сосудистый. Этот тип характеризуется развитием асептического воспаления – асептического спондилодисцита. При этом МР-сигнал от пораженных участков гипоинтенсивный на Т1 и гиперинтенсивный по Т2.

II тип – жировая дегенерация, характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1 и изо-, гиперинтенсивным на Т2.

III тип – склеротический, МР-сигнал гипоинтенсивный на Т1 и Т2.

К лучевому признаку, связанному с изменениями в телах позвонков, относится скошенность углов тел, чаще в области передневерхнего угла.

При выраженном остеохондрозе изменяется форма и высота тел позвонков по типу клиновидной деформации. Клиновидная деформация тел позвонков отчетливо выявляется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости.

При развитии остеохондроза могут наблюдаться сужение и деформация межпозвоночных отверстий. МРТ в диагностике состояния межпозвоночных отверстий менее информативна, чем КТ. Однако на парасагиттальных изображениях можно их визуализировать и измерить размеры.

При МРТ признаки псевдоспондилолистеза лучше определяются на сагиттальных изображениях на PD или Т1. Дополнительно могут использоваться Т1 последовательности с подавлением сигнала от жира, а также изображения в режиме STIR. Указанные программы позволяют добиться четкого контраста между костными структурами и суставными щелями.

На МРТ при остеохондрозе определяется нарушение статики позвоночника. При этом на МР-томограммах в сагиттальной плоскости определяется выпрямление шейного и поясничного лордоза, иногда кифоза, а на фронтальных МР-томограммах – наличие сколиоза.

Осложнением остеохондроза является развитие спондилолистеза и спондилолиза.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный процесс в межпозвоночном пространстве. Сопровождается деструкцией замыкательных пластинок. МР-сигнал костного мозга вдоль смежных замыкательных пластинок тел позвонков, как при I типе дегенеративных изменений (отек).

Повышение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска на Т2. Паравертебральный или эпидуральный абсцесс (флегмона).

Спондилоартропатия на фоне гемодиализа. Характеризуется пониженным сигналом на Т2 от межпозвоночного диска. Понижение МР-сигнала от костного мозга вдоль замыкательных пластинок на Т1, как при инфекционной дисците. Данный процесс не всегда удается дифференцировать от инфекционного дисцита, пиогенного спондилита.

Серонегативная спондилоатропатия. Изменения замыкательных пластинок тел позвонков при этом не отличаются от I типа дегенеративных изменений по Modic. Типичная квадратизация тел позвонков. На поздних стадиях процесса происходит слияние тел и дорзальных элементов позвонков.

Подагра. Поражение позвоночника при подагре встречается редко. Гипоинтенсивные участки вдоль замыкательных пластинок на Т1 (как при дисците).

Метастатическое поражение. Гипоинтенсивные очаги в теле позвонка ан Т1 с признаками костной деструкции. Процесс может сопровождаться эпидуральным распространением опухолевой ткани. Измененные участки на Т1 не ориентированы вдоль межпозвоночного диска, как при дегенеративных изменениях I типа.

Рис. 1. Боковая спондилограмма. Остеохондроз: а) высота межпозвоночного диска С_V-C_VI снижена незначительно. Высота межпозвоночного диска С_VI-C_VII значительно снижена. Субхондральный склероз, передних остеофит на этом уровне (стрелка). Частичное уплощение шейного лордоза; б) кифоз шейного отдела позвоночника (черная стрелка). Высота межпозвоночных дисков С_V-C_VII значительно снижена, в меньшей степени снижена высота межпозвоночного диска С_IV-C_V. Субхондральный склероз, передние и задние остеофиты на уровне межпозвоночного диска С_V-C_VI. Скошенность передневерхнего угла тела С_V позвонка.

Рис. 2. КТ. Остеохондроз: а) MPR-реконструкций во фронтальной плоскости, б) MIP-реконструкция в сагиттальной плоскости. Снижена высота межпозвоночных дисков, более выраженная на уровне L_IV-S_I дисков. Субхондральный склероз замыкательных пластинок, наличие задних и передних остеофитов на уровне межпозвоночного диска L_V-S_I диска; «вакуум-феномен» на этом же уровне (черные стрелки). На уровне замыкательных пластин тел L_IV-S_I позвонков определяются грыжи Поммера в виде неровности контуров замыкательных пластинок (белые стрелки); в) MPR-реконструкций в сагиттальной плоскости). Высота межпозвоночных дисков резко снижена. На уровне L_IV-S_I диски практически не прослеживаются. Резко выражены субхондральный склероз замыкательных пластинок позвонков, передние и задние остеофиты. Тело L_IV позвонка имеет клиновидную форму.

 

Рис. 3. МРТ поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз.

Описание: Высота межпозвонковых дисков L4-S1 снижена, сигналы от этих дисков по Т2 снижены; высота остальных межпозвонковых дисков не изменена, сигналы от остальных дисков по Т2 снижены незначительно. Дистрофические изменения в телах L5, S1 позвонков (2 тип по Modic N.T). Дистрофические изменения в проекции передне-нижнего контура L4 позвонка (по типу жировой дистрофии).

Заключение: МР-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз).

 

Рис. 4. МРТ поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз.

Описание: Высота межпозвонкового диска L4/5 снижена умеренно (до 2 степени), диска L5/S1 – выражено (до 3 степени), сигналы от этих дисков по Т2 снижены; высота остальных межпозвонковых дисков не изменена, сигналы от остальных дисков по Т2 снижены незначительно. Дистрофические изменения в телах L5, S1 позвонков (1-2 тип по Modic N.T). Антеспондилолистез тела L5 позвонка на 0.6 см в положении лежа.

Заключение: МР-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз). Антеспондилолистез тела L5 позвонка, предположительно – 1 степени (рекомендуется рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции в ортопозиции с функциональными пробами для уточнения степени смещения, консультация ортопеда).

Список используемой литературы

1. Имхоф, Г. Лучевая диагностика. Позвоночник/ Гервиг Имхоф и соаврт.; пер. с англ. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 320 с.: ил.
2. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob, MD. Русское издание: РА «Спас», 1996 г.
3. Райзер, М. Лучевая диагностика. Костно-мышечная система/ Максимилиан Райзер, Андреа Баур-Мельник, Кристиан Гласер; пер. с англ.; под общ. Ред. Н. Б. Петровой. – 2 изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2014.- 384 с.: ил
4. Рамешвили, Т. Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии): Руководство для врачей / Т. Е. Рамешвили, Г. Е.Труфанов, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов -2011 – 218 с.: ил.
5. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника/ Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова, В. А. Фокин. – 2-е изд., испр. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. -288 с.
6. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / По ред. проф. Г. Е Труфанов и к. м.н. В. А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с.