Остеохондроз

Определение

Термин «остеохондроз» означает дистрофическое поражение кости (остео-) и хрящи (хондро-) в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань. Под названием «хондроз» Шморль выделил I стадию заболевания, во время которой патологический процесс ограничивается диском, а термином «остеохондроз» обозначил II стадию, характеризующуюся изменением тел позвонков.

Остеохондроз является наиболее тяжелой формой дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. Он поражает все отделы позвоночника, но чаще всего самые подвижные – шейный и поясничный, причем в наиболее функционально нагруженных сегментах. В каждом из отделов позвоночного столба остеохондроз имеет свои типичные локализации и особенности.

В шейном отделе позвоночника значительно чаще, чем в поясничном, развивается поражение нескольких дисков, что объясняется большой подвижностью этого отдела. При этом чаще других поражается сегмент СV-CVI, наиболее нагружаемый при движениях головы и шеи. За ним следуют сегменты СIV-CV и CIII-CIV. Диск СV-CVI поражается изолированно либо в сочетании с соседними дисками.

В поясничном отделе позвоночника в подавляющем большинстве случаев дистрофический процесс в межпозвоночном диске начинается в сегменте LIV-LV. Именно в этом диске развивается хондроз в молодом и среднем возрасте. Естественно, что в этом сегменте раньше всего появляются и признаки остеохондроза. Как правило, в данном периоде уже можно определить уменьшение высоты диска LV-SI. Эта частота поражения каудальных поясничных дисков, особенно диска LIV-LV, объясняется преобладанием нагрузки данного сегмента позвоночника при всевозможных вращениях и изгибах туловища, при подъёме и переносе тяжестей.

В грудном отделе позвоночника обычно наблюдаются иные соотношения. У многих больных возникает поражение нескольких среднегрудных дисков, находящихся на высоте кифоза, нередко процесс локализуется в нижней части грудного отдела позвоночника. Остеохондроз нижнегрудного отдела позвоночника возникает чаще всего при статических сколиозах и связан с особенностями возникающей при этом нагрузки.

Патогенез

Вначале происходит дегенерация студенистого ядра, оно становится более сухим, растрескивается и разволокняется, его тургор постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. При далеко зашедшем поражении студенистое ядро распадается. Однако задолго до этого в патологический процесс постепенно вовлекаются остальные элементы диска и тела смежных позвонков.

Студенистое ядро, утратившее свое основное качество – упругость, сплющивается вследствие давления тел смежных позвонков, которые постепенно сближаются из-за превалирования влияния связочного аппарата, а также уменьшения или даже исчезновения противодействия диска нагрузке, постоянно подающей на позвоночник. Вследствие этого высота межпозвоночного диска постепенно снижается, а части распадающегося студенистого ядра равномерно смещаются во всех направлениях и прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Последние также подвергаются дегенерации, разволокняются и разрываются, но местами хрящевые клетки фиброзного кольца пролиферируют. Из-за выпадения рессорного действия студенистого ядра гиалиновые пластинки и смежные участки тел позвонков подвергаются постоянной травматизации. Поэтому начинается дегенерация гиалиновых пластинок: появляются трещины и разрывы, местами отторгаются целые куски гиалиновых пластинок. Участки нарушения целостности студенистого ядра, фиброзного кольца и гиалиновых пластинок иногда сливаются в своеобразные полости, пересекающие межпозвоночный диск в различных направлениях.

Эта стадия заболевания обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвоночные диски лишены нервных окончаний. Клинические нарушения появляются после того, как патологический процесс захватит в свою зону связки, богато снабженные нервными окончаниями, либо вызовет вторичные изменения, оказывающие неблагоприятное влияние на корешки, ганглии, спинномозговые нервы, очень редко – непосредственно на спинной мозг.

В начале остеохондроза клинические симптомы появляются редко, только при пролабировании пораженного диска кзади. Дегенерировавший диск, постепенно сплющиваясь, выпячивается во всех направления. Пролабирование кзади является более значительным, чем в другие места, так как вентральный отдел фиброзного кольца толще и плотнее дорсальнее и оказывает большее сопротивление. Далее податливый дорсальный отдел фиброзного кольца укреплен задней продольной связкой, но только в центральном участке. Кроме того, в нижнешейном и поясничном отделах позвоночника задние отделы дисков из-за лордоза подвергаются наибольшей нагрузке и поэтому поражаются в первую очередь. Представление о большей частоте и выраженности пролабирования диска кзади может быть также связано с тем, что именно при таких соотношениях появляются клинические симптомы, приводящие больного к врачу, в то время как пролабирование боковых и переднего отделов диска длительно не вызывает никаких неприятных ощущений.

При пролабировании вещества диска кзади происходит деформация передней стенки позвоночного канала за счет своеобразного поперечного валика, выступающего со стороны диска. В зависимости от его размеров и наличия или отсутствия вторичных нарушений венозного оттока, циркуляции ликвора и других аналогичных явлений пролабирование вещества диска кзади может длительно протекать бессимптомно или вызывает более или менее существенные неврологические нарушения.

Клинические симптомы часто объясняются не пролабированием всей толщи диска, а появлением отдельных хрящевых узлов, возникающих в результате выпячивания вещества диска через разрывы в наружных волокнах фиброзного кольца. Исследования Шморля показали, что при одновременном разрыве и задней продольной связки такой узел внедряется в позвоночный канал и оказывает давление на дуральный мешок. При сохранении задней продольной связки локальный прорыв вещества диска происходит кнаружи от нее. В результате образуется заднебоковой узел, оказывающий локальное давление на соответствующий корешок, ганглий или нерв. Возможно возникновение симметричных заднебоковых узлов, прорывающихся по бокам от задней продольной связки и сдавливающих оба соответствующих корешка.

Вещество диска, проникшее за пределы фиброзного кольца, может пролиферировать, и тогда узел постепенно увеличивается, в других случаях он длительно остается неизменным или постепенно сморщивается, прорастает соединительной тканью, уменьшается, иногда обызвествляется или даже оссифицируется.

В результате этих выпячиваний вещества диска в позвоночный канал или межпозвоночные отверстия возникают клинические симптомы, различные в зависимости от уровня, локализации и размеров узла, наличия и выраженности вторичный циркуляторных расстройств, изменений ликворообращения, вовлечения в процесс спинальных ганглиев и т. д.

Вдоль выпяченного диска образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. Костные разрастания при остеохондрозе характеризуются четко выраженной специфичностью, которая отражает столь же четкие особенности патогенеза.

Особое клиническое значение при остеохондрозе имеют костные разрастания, распространяющиеся в заднем и заднебоковых направлениях. Они могут свидетельствовать о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем костные разрастания. Иногда именно задние разрастания появляются в первую очередь, чаще в нижних шейных и поясничных сегментах, где из-за лордозов наибольшая нагрузка приходится как раз на эти отделы, вследствие чего в них развиваются дистрофические изменения. Именно при задних и заднебоковых остеофитах чаще возникают и длительнее сохраняются неврологические симптомы, поскольку всегда существует большая опасность травмирования тканей позвоночного канала или межпозвоночных отверстий при движениях позвоночника.

Анатомической особенностью строения задненаружных краев верхней поверхности тел СIII-CVII и ThI является наличие крючковидных (полулунных) отростков. Высота отростков варьирует от 3 до 7 мм. При развитии остеохондроза шейного отдела позвоночника полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются и отклоняются в сторону. Щель между ними и вышерасположенным позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных сочленений, как проявление шейного остеохондроза.

В среднегрудном отделе в связи с физиологическим кифозом наибольшей нагрузке подвержены передние отделы дисков и тел позвонков. Поэтому именно в этих отделах появляются первые костные разрастания. Истончение межпозвоночных дисков приводит к некоторому увеличению грудного кифоза.

Нарастание дистрофических процессов в диске может привести к его полному разрушению; отдельные участки диска или весь остаток может секвестрироваться, потеряв связь с телами позвонков, и даже выпасть в позвоночный канал. Полное разрушение диска может привести к тому, что смежные позвонки начинают контактировать непосредственно друг с другом, поверхности их трутся одна о другую и становятся более ровными и гладкими. При таком состоянии контактных поверхностей ни фиброзного, ни тем более костного сращения позвонков не наблюдается.

Хондроз и остеохондроз не всегда поражает весь диск равномерно. На одном участке диска могут произойти значительные изменений, а на другом он сохраняется интактным. Такая картина может наблюдаться в среднегрудном и поясничном отделах.

Иногда такое неравномерное течение наблюдается при остеохондрозе, возникшем после однократной значительной травмы, при которой была повреждена преимущественно одна часть диска. При разрушении преимущественно переднего отдела диска развивается кифоз, при поражении одного из боковых отделов всегда образуется сколиоз, вогнутостью в сторону более поврежденной половины диска. Пораженный отдел диска резко снижается, вплоть до соприкасания тел позвонков, в то время как другая его часть иногда изменяется незначительно. Это свидетельствует об умеренной дегенерации студенистого ядра, но значительном разрушении фиброзного кольца и гиалиновых пластинок в зоне поражения. При таком асимметричном остеохондрозе костные разрастания возникают также лишь на стороне поражения. Обычно в образовании этих разрастаний принимает участие передняя продольная связка, вследствие чего они приобретают типичную клиновидную форму и довольно значительную величину.

По мере нарастания остеохондроза гиалиновые пластинки постепенно разрушаются и замыкательные пластинки тел позвонков обнажаются вначале в наиболее нагружаемых участках, а в дальнейшем на всем протяжении. Вследствие этого распадающаяся ткань диска не только выдавливается за его пределы, но и под влиянием нагрузки частично внедряется в смежные участки тел позвонков в виде так называемых узелков Поммера. Замыкательные пластинки тел позвонков становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями. Однако истинных узлов Шморля в телах позвонков при остеохондрозе не образуется из-за исчезновения тургора студенистого ядра. Одновременно с описанными изменениями происходит уплощение костного краевого канта, который оказывается в одной плоскости с замыкательной пластинкой.

Одновременно постепенно нарастает склероз соседних участков спонгиозной кости. Эта перестройка структуры совершенно аналогична склерозу субхондральных отделов суставных концов сочленяющихся костей при деформирующем артрозе. Склероз возникает в качестве реакции на постоянную травматизацию тел позвонков и вместе с тем представляет собой компенсаторное явление, предотвращающее нарастание повреждения костной ткани.

В результате дистрофических изменений диска хрящ гиалиновых пластинок может заместиться фиброзной тканью, в которую из тела позвонка могут прорасти кровеносные сосуды. Результатом такого процесса может явиться полное замещение диска фиброзной тканью с формированием фиброзного блока смежных позвонков. В дальнейшем фиброзная ткань может заместиться костной и фиброзный блок преобразоваться в костный. Такой исход остеохондроза встречается редко, чаще наблюдается в среднегрудном отделе при старческом кифозе.

Рис. 1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (ортопозиция). Степени снижения высоты межпозвоночного диска: а) – I ст., б) II ст., в) III ст.

По мере сближения тел позвонков увеличивается нагрузка на дугоотросчатые суставы, что приводит к постепенному развитию в них артроза. При этом верхний суставной отросток нижележащего позвонка начинает упираться в нижнюю поверхность ножки вышележащего позвонка.

Это особенно характерно для остеохондроза шейных сегментов. По мере снижения пораженного диска тело вышележащего позвонка как бы опускается на тело нижележащего и оказывает непосредственное давление на полулунные отростки (отростки Люшка). Последние начинают отклоняться кнаружи. Часто возникает неоартроз деформированных полулунных отростков с костными разрастаниями на боковой поверхности тела вышележащего позвонка и даже с нижней поверхностью реберной части поперечного отростка. При этом резко деформируются межпозвоночные отверстия и даже канал позвоночной артерии, что может найти свое отражение в своеобразии клинической картины заболевания. Постепенно полулунные отростки все более резко отклоняются кнаружи, уплощаются и, наконец, разрушаются.