Протрузии и грыжи мезпозвоночных дисков

 

Определение

Протрузия - локальное пролабирование вещества межпозвоночного диска с широким основанием. Наибольшая «высота» протрузии в любой плоскости меньше расстояния между краями основания протрузии в этой же плоскости. Фокальными называются протрузии с основанием менее 25% окружности диска. Широким называется основание более 25%, но менее 50% окружности диска (основание более 50% является признаком диффузного пролабирования).

Грыжа (экструзия) – локальное пролабирование вещества межпозвоночного диска с узким основанием. Наибольшая «высота» грыжи в любой плоскости больше расстояния между краями основания в этой же плоскости. Грыжа, смещенная выше или ниже уровня материнского диска, называется мигрировавшей, вне зависимости от того, сохраняет ли она связь с материнским диском. Грыжа, утратившая связь с материнским диском, называется секвестрированной. Протрузии не могут быть секвестрированными или мигрировавшими по определению.

Рис. 1. Алгоритм оценки МРТ-картины межпозвоночного диска (* обозначены пункты, которые при рутинном МРТ могут не указываться)

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков А. Ю. Васильев и Н. К. Витько (2000) подразделяют на:

• дистрофию студенистого ядра,
• протрузии,
• грыжи (Шморля, дорсальные, вентральные, латеральные),
• сочетание протрузии и грыжи.

Под дистрофией студенистого ядра авторы понимают разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка на диски ведут к инволютивным изменениям. В составе содержащегося внутри диска газа преобладают азот. При дистрофии студенистого ядра выпячиваний его еще не наблюдается. «Вакуум-феномен» может определяться и при задних грыжах. В этом случае он обусловлен смещением студенистого ядра через разрыв фиброзного кольца.

А. Ю. Васильев и Н. К. Витько (2000) предложили следующую клинико-анатомическую классификацию протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:

Протрузии межпозвоночных дисков:

1. Локальные:

• дорсальные – медианные, с латерализацией
• фораминальные – латеральные, вентральные;

1. Циркулярные:

• равномерные;
• циркулярно-дорсальные;
• циркулярно-фораминальные.

Грыжи межпозвоночных дисков:

• медианные;
• парамедианные;
• фораминальные.

В виду невыраженных различий между грыжами и протрузиями клинико-анатомическая классификация протрузий и грыж межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника представлена следующими формами:

• дорсальные медианные (задние срединные),
• дорсальные парамедианные (заднебоковые);
• вентральные (передние).

А. В. Холин (1999) предложил классификацию грыж межпозвоночных дисков по направлению и степени выпячивания. По направлению различаются следующие грыжи:

• грыжи Шморля (смещение студенистого ядра в тело позвонка);
• передние (смещение диска вперед и латерально);
• задние и заднебоковые, из них грыжи у выхода из отверстия (латеральные) и в отверстия (фораминальные)

По степени выпячивания различают:

1. Протрузию – выбухание диска за счет слабости фиброзного кольца, но без его разрыва.
2. Пролапс – разрыв фиброзного кольца с прорывом вещества студенистого ядра.
3. Экструзию – разрыв задней продольной связки, нередко приводящий к образованию секвестров. Менее чем в 0,1 % случаев наблюдается прорыв твердой мозговой оболочки с интрадуральным расположение грыжи.

В общем руководстве по радиологии, изданном под редакцией Н. Рetterson (1995), выделяются следующие типы грыж:

• местное выпячивание (локальное выбухание) – протрузия;
• пролапс – экструзия;
• свободный фрагмент – секвестр.

Таким образом, существует множество классификаций грыж межпозвоночных дисков. Однако в специальной литературе, а также среди рентгенологов, нейрохирургов и травматологов не существует единой концепции, позволяющей классифицировать грыжи дисков. Зачастую классификация сводится лишь к ответу на вопрос: необходимо ли выявленную грыжу диска удалять? При этом рентгенологи ошибочно трактуют пролапс как состояние, нуждающееся в хирургическом лечении, а протрузию – как состояние, не требующее оперативного вмешательства.

Данные термины, применяемые в КТ и миелографии, на самом деле выходят за пределы того, что действительно могут видеть врачи-рентгенологи. Ведь для того, чтобы дифференцировать протрузию и пролапс, необходимо отдельно оценивать фиброзное кольцо и студенистое ядро, в то время как КТ и миелография не позволяют этого делать.

В литературе протрузией диска называется эксцентрическое смещение межпозвоночного диска при отсутствии повреждений волокон фиброзного кольца. Определение предусматривает, что вещество студенистого ядра не должно выпячиваться через фиброзное кольцо, хотя морфологические исследования показывают, что это не всегда так [Yu, 1988].

Отдельной формой протрузии считается «выбухание» межпозвоночного диска, что особенно подчеркивается в англоязычной литературе. Этот термин предполагает однородное истончение части окружности фиброзного кольца с дорсальным смещением студенистого ядра.

С другой стороны, пролапсом называется протрузия студенистого ядра через волокна фиброзного кольца с более или менее обширным нарушением его целостности. Необходимо различать сублигаментозный и экстралигаментозный пролапсы студенистого ядра. При последнем типе вещество диска располагается экстралигаментозно, но при этом целостность диска не нарушена.

Для сравнения, экстралигаментозный секвестр теряет связь с диском и располагается эпидурально или, в очень редких случаях, интрадурально (так называемые интрадуральные секвестры).

В некоторых источниках литературы секвестром считается любое экстралигаментозное расположение грыжи диска, даже при сохранении целостности диска [Modic, 1989].

Компьютерная томография не всегда позволяет визуализировать заднюю продольную связку и оценивать состояние фиброзного кольца. Рентгенографическая дифференциация пролапса и протрузии диска основана на том, что протрузией принято считать однородное дорсальное смещение диска с широким основанием, а пролапсом – языковидное смещение диска.

Приведенные исследования показали, что использование такого метода дифференциации ведет в большому проценту ошибок.

МРТ имеет преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать фиброзное кольцо и заднюю продольную связку отдельно от студенистого ядра. МРТ позволяет различать протрузию и пролапс диска лучше, чем все другие методики визуализации, за исключением дискографии.

Таким образом, следует признать, что в настоящее время отсутствует единая классификация грыж межпозвоночных дисков.

На основании обобщения представленных классификаций с учетом классических представлений о механизмах различных форм выпячиваний, а также клинико-неврологической симптоматики и результатов нейрохирургических вмешательств классификация грыж межпозвоночных дисков может быть представлена следующим образом.

           По направлению

1. Грыжи Шморля – внедрение студенистого ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластинки.
2. Передние и боковые – смещение межпозвоночного диска вперед и латерально под переднюю продольную связку.
3. Задние – смещение межпозвоночного диска кзади без (с) разрыва фиброзного кольца и задней продольной связки:

• срединные (медианные, центральные),
• срединно-боковые (парамедианные),
• фораминальные и парафораминальные.          

           По степени выпячивания

1. Протрузия (местное выпячивание) – выбухание межпозвоночного диска с сохранением целостности фиброзного кольца.

а) локальная:

• задняя (срединная, срединно-боковая, фораминальная);
• передняя и боковая.

б) диффузная (циркулярная):

• равномерная;
• неравномерная.

      2. Грыжа (пролапс, экструзия) – выбухание межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца: 

• несеквестрированная;
• секвестрированная (секвестр, свободный фрагмент) – выбухание межпозвоночного диска с сепарацией части дискового материала, разрывом задней продольной связки, в том числе:
• сублигаментозная (подсвязочный секвестр) – свободный фрагмент, располагающийся внутри задней продольной связки без ее разрыва;
• интрадуральная - прорыв твердой мозговой оболочки с расположением грыжи в дуральном мешке.

     3. Сочетание протрузий и грыж межпозвоночных дисков.

Из данной классификации следует, что разделение грыж по степени выпячивания основывается на сохранности фиброзного кольца и задней продольной связки. Однако следует отметить, что далеко не всегда на данном этапе развития методы лучевой диагностики позволяют оценить сохранность фиброзного кольца и задней продольной связки.

Поэтому разделение грыж межпозвоночных дисков по степени выпячивания является условным. Однако с учетом практической диагностической работы с определением показаний к нейрохирургическим вмешательствам, вероятнее всего, целесообразно разделить выпячивания межпозвоночных дисков на протрузии и грыжи.

Типы разрывов фиброзного кольца

Разрывы фиброзного кольца в зависимости от их формы и локализации разделяют на 4 типа:

1. Концентрический разрыв;
2. Поперечный разрыв;
3. Радиальный разрыв;
4. Полный разрыв.

Концентрический разрыв

Морфологически концентрический разрыв фиброзного кольца представляет собой разрыв коротких поперечных волокон, соединяющих прилежащие пластинки, при сохранении длинных волокон, непосредственно формирующих эти пластинки. Разрыв такого типа распространяется вертикально и затрагивает только поперечные волокна фиброзного кольца, студенистое ядро при этом остаётся интактным. Данный тип разрыва зачастую имеет овальную форму, при этом морфологически в образовавшейся щели может определяться жидкость или слизистая ткань.

Так как внутренние структуры диска не имеют иннервации, концентрический разрыв не сопровождается болевым синдромом. Необходимо заметить, что такой тип разрыва не имеет самостоятельного клинического значения и зачастую наблюдается у пациентов без признаков дегенерации межпозвоночных дисков.

Однако концентрический разрыв способен трансформироваться в радиальный. Морфологически он часто локализуется в вентральном отделе фиброзного кольца и не диагностируется на МР-томограммах.

Рис. 2. МРТ Т2-ВИ акс.сканы. Концентрические разрывы фиброзного кольца.

Поперечный разрыв

Поперечные разрывы локализуются в краевых волокнах фиброзного кольца (волокнах Шарпея) у краевого контура тела позвонка. Этот тип разрыва возникает только в межпозвоночных дисках у взрослых (тип 3) или в дегенеративно измененных дисках (тип 4). Однако остается неясным, следует ли считать такой разрыв фиброзного кольца начальным этапом дегенеративных изменений диска. Считается, что поперечный разрыв развивается вторично вследствие сильного вращения позвоночника, затрагивающего ткань диска. Такие разрывы выглядят как поперечные дефекты, расположенные в верхней или нижней группе волокон Шарпея, они содержат мукоидную субстанцию, а иногда и оксид азота.

При поперечных разрывах может развиться болевой синдром. На Т2 этот вид разрывов визуализируется как гиперинтенсивный участок, что должно приниматься во внимание при оценке структуры дисков на МР-томограммах.

При контрастном усилении внутри разрыва может накапливаться КВ, что отражает наличие в нем грануляционной ткани.

Рис. 3. МРТ сагитт.сканы: а) горизонтальный и б) радиальный разрыв фиброзного кольца.

Радиальный разрыв

Этот тип разрыва фиброзного кольца возникает только в дегенеративно измененных дисках (тип 4). При этом появляются трещина, распространяющиеся от центра студенистого ядра по периферии диска, что связано со значительным нарушением целостности фиброзного кольца.

В большом проценте протрузий дисков, сопровождающихся выпячиванием всего на несколько миллиметров, им сопутствуют радиальные разрывы фиброзных колец дисков. Мнение о том, что протрузия диска может возникнуть при интактном фиброзном кольце, являясь ошибочным. Радиальные разрывы в дальнейшем подвергаются ремоделированию по механизму репарации. В трещине развивается фибромускулярная грануляционная ткань, которая может распространяться вдоль всего фиброзного кольца. Радиальные разрывы служат причиной так называемых дискогенных болей.

На Т2 радиальные разрывы выглядят гиперинтенсивными. Грануляционная ткань при контрастном усилении отображается в виде линейных или округлых участков накопления КВ в структуре фиброзного кольца.

Полный разрыв

Это обширный разрыв фиброзного кольца, как правило, сочетающийся с протрузией диска. В результате этого развивается клиническая симптоматика по типу люмбаго или ишиаса.

В процессе онтогенеза наряду с межпозвоночным диском происходят изменения в замыкательных пластинках тел прилежащих позвонков.

Хондроциты, расположенные рядом с телом позвонка, обызвествляются и становятся неотличимы от костной ткани. При этом уменьшается толщина замыкательной пластинки; она перестает отделять студенистое ядро от тела позвонка. Образуются трещины и микропереломы пластинки, которые частично заполняются грануляционной тканью. При этом локально обнаруживаются регенеративные хондроциты.

В образовавшиеся трещины может пролабировать вещество студенистого ядра; при этом кроме дегенерации диска могут определяться интравертебральные грыжи. На этом этапе на рентгенограммах визуализируются признаки субхондрального склероза замыкательной пластинки позвонков; пластинки при этом могут иметь неправильный контур и/или прерывание контура.

Интравертебральные грыжи, как правило, ограничены зоной краевого склероза, который может быть достаточно выраженным. В тяжелых случаях субхондральный склероз может занимать обширные участки тел позвонков; полное замещение нормальной структуры всего позвонка происходит крайне редко. В структуре диска может появляться газ (оксид азота), который способен проникать в позвоночный канал через трещины и дефекты диска.

Клинико-неврологическая симптоматика и лучевая семиотика при грыжах в шейном отделе позвоночника наиболее сложны. Анатомической особенностью шейного отдела позвоночника является своеобразие патоморфологических изменений, которое нередко затрудняет интерпретацию полученных КТ и МРТ-данных. В шейном отделе различия между протрузиями и грыжами еще более условны, чем в поясничном отделе позвоночника. Преобладают задние срединные и срединно-боковые грыжи. Наиболее часто локализуются грыжи на уровне C_V-C_VI и C_VI-C_VII. Неврологически при задних грыжах шейного отдела позвоночника чаще всего развивается ишемическая миелопатия.

В грудном отделе грыжи межпозвоночных дисков (кроме грыж Шморля) наблюдаются значительно реже, чем в шейном и поясничном отделах позвоночника. Они чаще локализуются в нижних сегментах. Следует отметить, что применение МРТ привело к увеличению диагностики грыж грудного отдела позвоночника.

Около 75% всех грыж этой локализации поражают нижнюю треть грудного отдела, в частности диска Th_X-Th_XI и Th_XI- Th_XII. Проксимальные участки поражаются гораздо реже, так как грудной кифоз, который максимально выражен на уровне Th_VI-Th_VIII, приводит к смещению точки максимальной нагрузки кпереди. Поэтому дегенеративным изменениям в большей степени подвержены передние участки дисков. С другой стороны, в нижней трети грудного отдела в месте перехода кифоза в лордоз происходит смещение оси позвоночника кзади и, соответственно, нагрузка на задние отделы межпозвоночных дисков увеличивается.

За счет кифоза грудного отдела позвоночника спинной мозг в позвоночном канале смещен впереди и иногда прилежит непосредственно к задним контурами тел позвонков. При этом даже небольшие грыжи межпозвоночных дисков этой локализации непосредственно воздействуют на спинной мозг, вызывая соответствующую клиническую симптоматику. Необходимо помнить, что в этом отделе позвоночный канал относительно узок, что уменьшает возможную амплитуду смещения спинного мозга в его пределах.

Основным симптомом является миелопатия, которая может давать разнообразную клинику. Возможно сочетание миелопатии с радикулопатией, а также бессимптомное течение. До двух третей всех диагностируемых грыж дисков грудного отдела протекают без выраженной клинической симптоматики.

Передние и боковые грыжи межпозвоночных дисков характеризуются некоторыми своеобразными особенностями, хотя имеют меньшее клиническое значение, чем задние грыжи.

Клинически передние и особенно боковые узлы диска характеризуются локальными болями, обычно умеренными, и небольшой деформацией – чаще сколиозом. При значительном снижении диска, т. е. при прорыве большого участка студенистого ядра и последующих явлениях остеохондроза, может возникнуть вторичный хронический радикулит или радикулоневрит. Боковые и передние узлы диска в дальнейшем иногда подвергаются фиброзному преобразованию и частично оссифицируются. Тогда капсула узла постепенно утолщается, а находящаяся в ней полость – уменьшается. Полная оссификация узла наблюдается редко. Гораздо чаще рентгенологическая картина в течение длительного периода времени изменяется незначительно, главным образом за счет появления симптомов остеохондроза.

Вещество студенистого ядра, прорываясь на переднюю или боковую поверхность диска, вызывает более или менее значительное выпячивание волокон фиброзного кольца и в то же время отслаивает переднюю продольную связку. Вещество диска, выделившееся за его пределы, подвергается пролиферации. Поэтому вне диска может возникнуть довольно значительное скопление хрящевой ткани, окруженное своеобразной капсулой, образованной волокнами фиброзного кольца и отслоенным участком передней продольной связки. Эта капсула постепенно оссифицируется и может превратиться в толстую костную скорлупу, окружающую хрящевой узел.

Передние грыжи диска теоретически всегда должны быть расположены сублигаментозно, так как передняя продольная связка очень плотно прикрепляется к телам позвонков и их фиброзным кольцам. Однако это не всегда так. Грыжи дисков могут распространяться сублигаментозно как в краниальном, так и в каудальном направлении вдоль края тел позвонков. Передние грыжи диска приводят к формированию выраженных краевых остеофитов по типу замкнутых «мостиков». Передние грыжи диска чаще встречаются на уровне L_III-L_IV и L_IV-L_V, в отличие от задних грыж, которые чаще локализуются на уровне L_IV-L_V и L_V-S_I.

Передние грыжи диска чаще локализуются в верхних отделах поясничного отдела позвоночника, так как в этой области максимальная нагрузка приходится на передние участки позвонков. И, напротив, за счет поясничного лордоза максимальная нагрузка в дистальных отделах приходится на задние сегменты позвонков. Комбинации передних, задних и латеральных грыж, так называемые разнонаправленные грыжи дисков, встречаются достаточно редко. Они, как правило, также чаще располагаются на уровне L_III-L_IV и L_IV-L_V.

Рис. 4. Стадии дискоза: а) норма, б, в) I стадия дискоза (смещение), в) II стадия дискоза (фиссура), г) III стадия дискоза (фиброз, склероз).

Стадия 1 (ранняя). В возрасте 12 - 20 лет, когда смещение материала внутри диска внезапно вызывает растяжение или выбухание задней продольной связки. 

Стадия 2. Начинается в среднем возрасте, т.е. наблюдается у взрослых в возрасте 20 - 60 лет. В фиброзном кольце происходят радиальные и круговые разрывы, в которые вдается ткань пульпозного ядра. Результатом становятся грыжи и протрузии МПД. 

Стадия 3. Начинается в пожилом возрасте. Смещение пульпозного ядра и подвижной ткани диска (разрыхление, протрузия, пролапс) перестает прогрессировать. После 60 лет спондилогенные симптомы вызываются чаще не патологией МПД как таковых, а вторичными дегенеративными изменениями в дорсальной части позвоночного двигательного сегмента. 

Патогенез

Патогенез грыж межпозвоночных дисков

Термином «узел Шморля» («грыжа Шморля») обозначался локальный прорыв вещества диска за пределы его нормальных границ с внедрением в смежные анатомические образования.

Локальный прорыв вещества диска может произойти через дефект в гиалиновой пластинке или фиброзном кольце. Первая локализация прорыва диска представляет собой классически принятый в настоящее время «узел Шморля», в то время как прорыв его через фиброзное кольцо часто обозначался термином «хрящевой узел диска». Локальные разрушения гиалиновой пластинки, лежащие в основе узлов Шморля, происходят в результате различных причин. Чаще всего узлы Шморля образуются вследствие локальных дегенеративно-дистрофических изменений неполноценности позвоночного столба; иногда они могут возникать после однократной значительной травмы позвоночника. Сходное состояние может возникнуть при первичном различного характера разрушении замыкательной пластинки тела позвонка, в том числе при любом патологическом процессе, вызывающем деструкцию субхондрального участка костной ткани.

Дальнейшая динамика узла Шморля различна, в зависимости от характера реакции окружающей костной ткани. При медленно развивающихся узлах Шморля хрящевая ткань, постепенно внедряясь в тело позвонка, вызывает преимущественно атрофию костной ткани от давления. Образующееся при этом углубление в теле позвонка, являющееся ложем хрящевого узла, с самого начала покрыто тонкой замыкательной пластинкой, которая в виде скорлупы отграничивает хрящевую ткань от спонгиозной кости. Под влиянием продолжающегося давления со стороны студенистого ядра ложе хрящевого узла постепенно увеличивается, стенки его медленно перестраиваются.

Чаще вещество диска проникает в тело позвонка несколько быстрее и вызывает не столько атрофию от давления, сколько переломы и остеолиз отдельных костных пластинок. При таком течении патологического процесса происходит локальное разрушение соответствующего участка тела позвонка и проникшая в него хрящевая ткань оказывается окруженной обнаженным спонгиозным веществом, не покрытым замыкательной пластинкой.

Со временем из смежных участков спонгиозной кости в хрящевую ткань иногда врастает кровеносные сосуды, что приводит к фиброзному преобразованию узла Шморля, обычно без дальнейшей его динамики. Изредка впоследствии такой узел может оссифицироваться путем метаплазии соединительной ткани в костную. Часто кровеносные сосуды, проникшие из тела позвонка в узел Шморля, постепенно прорастают непосредственно в диск, что приводит к частичному или полному фиброзному его преобразованию. В этих случаях прорыв вещества диска в костную ткань заканчивается фиброзным блоком соответствующих позвонков.

В других случаях врастания сосудов в хрящевой узел не происходит и его ложе постепенно отграничивается от окружающей спонгиозной кости тонким слоем компактного вещества, т. е. принимает такой же вид, как ложе медленно развивающихся узлов, когда костная ткань подвергается преимущественно атрофии от давления.

Кроме хрящевых узлов, внедряющихся в тело позвонка, могут наблюдаться прорывы вещества диска через фиброзное кольцо. Они чаще приобретают клиническое значение, особенно если проникают в позвоночный канал или межпозвоночные отверстия.

В поясничном отделе позвоночника, где возникает подавляющее большинство узлов диска, они обычно прорываются через задний или заднебоковой участок фиброзного кольца. Это объясняется частотой задних и заднебоковых трещин фиброзного кольца поясничных дисков.

При заднебоковом узле поясничного диска, сдавливающем соответствующий корешок, клинически обычно обнаруживается уменьшение поясничного лордоза, напряжение разгибателей туловища, больше на здоровой стороне, и сколиоз.

Задние и заднебоковые узлы диска вызывают различные неврологические симптомы, в зависимости от их локализации, наличия или отсутствия непосредственного сдавления тех или иных элементов нервной системы, от появления различных циркуляторных расстройств, вторичного асептического воспалительного процесса и т.д.

Клинические проявления

Клиническая симптоматика зависит от уровня, локализации и размеров грыжи или протрузии.

В шейном отделе позвоночника. Боли и скованность в шее, иррадиация болей в руку или плечо. Парестезия, гиперэстезия, миастения: боли в шее (90%), парестезия (90%), корешковый синдром (65%), мышечная слабость (15%). Центральные грыжи/протрузии могут компримировать спинной мозг, парацентральные – вызывать сдавление одноименной половины спинного мозга. Латеральные грыжи/ протрузии нередко компримируют передний спинномозговой корешок, вызывая слабость мышц руки без болевого синдрома. Латеральные грыжи/ протрузии могут сдавливать корешок и корешковый ганглий, вызывая болевой синдром.

В грудном отделе позвоночника. Симптоматика вариабельна. Боли: осевые, локальные или корешковые (75%). Миелопатия: нарушение двигательной функции (60%), гиперрефлексия, спастичность (55%), нарушение чувствительности (60%), нарушение функции мочевого пузыря (25%), в ряде случаев грыжи/протрузии межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника проявляются болями в животе.

В поясничном отделе позвоночника. Радикулопатия: боли в спине с иррадиацией по задней поверхности ноги. Прочие симптомы: боли в пояснице, боли в пояснице при попытке пациента достать руками пола, не сгибая ног, синдром конского хвоста.

Фораминальные грыжи межпозвонковых дисков чаще грыж других локализаций вызывают острую клиническую симптоматику (острые радикулярные боли). Причиной этого является сдавление грыжей спинномозгового корешка в узком межпозвонковом отверстии, раздражение нервного корешка. В поясничном отделе позвоночника фораминальные грыжи в 25% случаев вызывают боли в зоне иннервации седалищного нерва, в 75% - в зоне иннервации бедренного нерва. Прочие симптомы: миастения, усугубление болей при попытке достать до пола, не сгибая ног.

Лучевая диагностика

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика грыж межпозвоночных дисков трудна и базируется на выявлении косвенных признаков. На рентгенограмме могут быть выявлены следующие изменения:

- уплощение физиологического лордоза, кифоз шейного и поясничного отделов позвоночника, сколиоз, чаще выраженный на больной стороне;

- симптом «параллелизации»;

- симптом «распорки» (клиновидная форма дисков), вершиной направленной кпереди;

Симптом «параллелизации» выражается в выравнивании высоты передних и задних отделов межпозвоночного диска вместо преобладания первого в лордотических отделах. Симптом «распорки» выражается в преобладании снижения высоты межпозвоночного диска в переднем отделе, сохраняющееся при функциональных пробах (флексия/экстензия) за счет интерпозиции дискового материала. В норме при физиологическом лордозе в шейном и поясничном отделах позвоночника высота передних отделов межпозвоночных дисков по сравнению с задними отделами. К косвенным симптомам грыжи относятся задние и заднебоковые остеофиты.

К частым косвенным признакам грыжи межпозвоночного диска некоторые авторы относят триаду Бара (сколиоз, исчезновение лордоза, снижение высоты межпозвоночного диска).

Прямым рентгенологическим признаком грыжи диска является обызвествление выпавшей части диска, выявляемое на боковой спондилограмме в позвоночном канале. Этот симптом встречается в 2% случаев. Однако необходимо помнить, что обызвествление в позвоночном канале может быть обусловлено и опухолью спинного мозга (менингиомой и др.). Оценка этого симптома должны быть с учетом рентгенологических признаков, характерных для опухолей спинного мозга (симптом Элсберга-Дайка, углубление задних отделов тела позвонка, расширение межпозвоночного отверстия и др.).

КТ-диагностика

На КТ грыжа межпозвоночного диска визуализируется как гиперденсное образование (70-1000 HU), неправильной полуовальной формы, распространяющаяся за пределы замыкательных пластинок в просвет позвоночного канала.

Как правило, остро выпавшие грыжи межпозвоночных дисков характеризуются однородной структурой, плотностью 60-80 HU; длительно существующие – неоднородной структурой, нечеткими контурами, плотностью 80-110 HU.

Размеры грыж вариабельны. Задние и заднебоковые грыжи могут достигать 10-15 мм, фораминальные грыжи – 4-6 мм (их размер ограничен величиной межпозвоночного отверстия, в норме оно составляет до 5 мм).

Кроме этого, к КТ-признакам грыжи диска относится:

- «масс-эффект», приводящий к нарушению расположения структур позвоночного канала;

- отсутствие дифференцировки эпидурального жира;

- сдавление, деформация дурального мешка, смещение корешков спинномозгового нерва.

Пораженный корешок, как правило, может быть отечен и утолщен вследствие венозного застоя. Однако оценка по данным КТ-визуализации отека корешка затруднена.

Практически важным, но затруднительным является определение по данным КТ суб- и транслигаментозного выпячивания межпозвоночного диска, а также дифференцирование протрузии и грыжи диска. Сублигаментозное выпячивание представлено протрузией диска (без разрыва фиброзного кольца) и грыжей диска (с разрывом фиброзного кольца). Дифференцировать протрузию и грыжу диска по данным КТ, так же как и МРТ, затруднительно. Принято считать, что концентричное или эксцентричное выпадение диска по большому радиусу с округлыми очертаниями и тупыми углами характерно для протрузии с интактным фиброзным кольцом. Сублигаментозно расположенная грыжа может иметь те же признаки, кроме этого, в основании грыжи может визуализироваться один острый угол.

Транслигаментозные грыжи задней продольной связки характеризируются выпадением диска по дуге малого радиуса, острыми краями, неправильными очертаниями. Отделившиеся части диска могут перемещаться в любом направлении на значительное расстояние от первоначальной локализации.

К прямым признакам на КТ при транслигаментозных грыжах относится перерыв уплотненной, утолщенной задней продольной связки на уровне грыжи диска.

К косвенным признакам разрыва задней продольной связки относят:

- выпячивание диска горизонтально более 5 мм;

- «ваккум-феномен» в эпидуральном пространстве;

- смещение корешка спинномозгового нерва к дужке позвонка или желтой связке;

- деформация дурального мешка выпавшим дисков на 1/3 при узком позвоночном канале.

При секвестре грыжи, расположенном свободно, не имеющем связи с диском на КТ между ним и диском, четко прослеживается ткань пониженной плотности, как на аксиальных срезах, так и при реконструкции изображения.

Полная секвестрация грыжи межпозвоночных дисков встречается, по данным Аносова Н. А., в 14,6 %. Размеры их составляют от 2-3 до 18-21 мм, в среднем 4,5%+/-1,7 мм в краниокаудальном измерении.

К неполным признакам секвестрации грыжи на КТ относится по данным Н.А. Аносова:

- расположение грыжи каудально или краниально под углом 80-90° от межпозвоночного диска;

- на ряде аксиальных КТ-срезов по одному из латеральных краев грыжи диска определяется полоска пониженной плотности (надрыв), представленная кривой линией.

Диффузная протрузия при КТ представляет равномерное выбухание по всей его окружности или по большей его части за пределы замыкательных пластинок до 3 мм. Локальное выбухание диска до 2-5 мм при локализации его в области межпозвоночного отверстия может вызывать минимальные или выраженные клинические проявления поясничного радикулита.

Отличительными признаками грыж межпозвоночных дисков от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины.

Эпидуральный фиброз – это мягкотканный компонент (25-60 HU) в эпидуральном пространстве, образовавшийся в результате асептический реакции на дегенеративный процесс (эпидурит, повреждение задней продольной связки). Дифференцировать фиброз от грыжи диска позволяет внутривенное усиление. Наилучший эффект после усиления отмечается после применения контрастного вещества в количестве 40-50 мл при фракционном введении.

Эпидуральный фиброз у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника встречается почти у трети обследованных, и его протяженность составляет от 4 до 30 мм. Он может располагаться на уровне грыжи диска или распространяться до соседних межпозвоночных дисков, реже – на два смежных диска.

Недостатки КТ:

- невозможность визуализации отека корешка;

- невозможность отличить выпавшее ядро студенистого ядра от разорвавшегося фиброзного кольца;

- невозможность оценить состояние спинного мозга.

МРТ-диагностика грыж межпозвоночных дисков

МРТ обладает несомненными преимуществами по сравнению с КТ в связи с получением изображений различных отделов позвоночника в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. МРТ в сагиттальной плоскости позволяет визуализировать весь отдел позвоночника. При этом довольно часто определяется многоуровневое поражение, характеризующееся наличием грыжи межпозвоночного диска на одном уровне и одной или нескольких протрузий на других уровнях. На выполненных в дальнейшем поперечных срезах уточняются их распространенность, латерализация и признаки компрессии дурального мешка и корешков спинномозговых нервов.

МРТ позволяет оценить состояние костного мозга, связочноого аппарата, спинного мозга, а также конского хвоста и отдельных нервов. На МР-томограммах отображаются форма и ширина позвоночного канала, хотя КТ позволяет более точно оценить костные изменения.

МРТ-семиотика грыж Шморля

На МР-томограммах при грыжах Шморля определяется деформация замыкательной пластинки за счет внедрения части диска в губчатое вещество тела позвонка неправильно-округлой формы, имеющего гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 и гипо-, изоинтенсивный на Т2, окруженный гипоинтенсивной каймой склероза. Большие грыжи Шморля чаще располагаются в центре позвонка, сопровождаются его компрессией и снижением высоты диска.

Значительно более важной с клинической точки зрения является лучевая диагностика задних грыж межпозвоночных дисков, возникающих вследствие смещения студенистого ядра через фиброзное кольцо. Эти грыжи могут вызывать различные неврологические нарушения.

МРТ-семиотика задних протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника

На МР-изображениях протрузия визуализируется как выпячивание ткани межпозвоночного диска за контур заднего края тел позвонков. Фиброзное кольцо при этом, как правило, остается интактным и выглядит истонченным кнаружи, однако иногда может выявляться концентрический или поперечный разрыв кольца. При этом в некоторых случаях на Т2 визуализируются периферические волокна Шарпея, имеющие гипоинтенсивный МР-сигнал. Студенистое ядро выпячивается дорсально, внедряясь в межпозвоночный диск. За счет явлений хондроза студенистое ядро и фиброзное кольцо обычно с трудом дифференцируются друг от друга. Протрузия диска может происходить и в поперечном направлении, сопровождаясь вклинением ткани диска в нижнюю часть межпозвоночного отверстия. В некоторых случаях измененный диск может достигать верхних суставных отростков нижележащего позвонка. При этом на боковых томограммах над измененным диском могут определяться контуры спинномозгового нерва. Необходимо помнить, что компрессия структур, расположенных в межпозвоночном отверстии, в том числе жировой ткани, может привести к раздражению спинномозговых корешков.

В норме спинномозговые нервы на МР-изображениях в сагиттальной плоскости имеют круглую форму и окружены жировой тканью. При компрессии они принимают уплощенную дисковидную форму и могут быть смещены кверху от краевого костного контура межпозвоночного отверстия. Протрузия диска может сочетаться с его небольшим каудальным смещением, особенно на уровне LV-SI.

Рис. 3. Сагиттальные Т1-ВИ томограммы при фораминальном стенозе различной степени выраженности: а – 1 степень, б – 2 степень, в – 3 степень.

Локальные протрузии на МР-томограммах определяются в виде выпячивания (смещения) диска кзади, однородной структуры с четкими и ровными конутрами. На Т1 характеризуются изо-, гиперинтенсивным МР-сигналом, на Т2 – гипоинтенсивным. Интенсивность МР-сигнала соответствует фиброзному кольцу. Четко определяется латерализация протрузии на поперечных или корональных изображениях. Гипертрофия желтой связки и обызвествление задней продольной связки визуализируется неотчетливо и характеризуются выраженным гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1 и Т2. На парасагиттальных изображениях определяется распространение протрузии в сторону межпозвоночного отверстия. Четко видна компрессия корешка.

Диффузная равномерная протрузия на сагиттальных изображениях определяется в виде выпячивания диска, однородной структуры, с ровными и четкими контурами, с изоинтенсивным МР-сигналом на Т1 и гипоинтенсивным на Т2. На поперечных изображениях она визуализируется в виде кругового выпячивания, одинакового во всех отделах.

Диффузная неравномерная протрузия на сагиттальных изображениях определяется в виде выпячивания диска с преимущественным распространением кзади или в область межпозвоночного отверстия, что лучше видно на парасагиттальных и поперечных изображениях. При распространении протрузии в межпозвоночное отверстие визуализируется гипертрофия желтой связки в виде ее утолщения с выраженным гипоинтенсивным МР-сигналом.

МРТ-семиотика задних грыж межпозвоночных дисков

Разрыв волокон фиброзного кольца приводит к пролапсу студенистого ядра либо в сублигаментозном направлении, либо в сочетании с разрывом задней продольной связки. МРТ позволяет визуализировать как переднюю, так и заднюю продольные связки позвоночника. Передняя продольная связка всегда определяется лучше, чем задняя. Во всех режимах она имеет вид черного продольного пучка, лежащего по передней поверхности тел позвонков и фиброзных колец. Задняя продольная связка лучше видна на PD и Т2, однако, по данным N. Grenier (1989), Т1 также пригодны для исследования этой структуры. Сосуды, в частности позвоночные вены, определяются между задней поверхностью тел позвонков и задней продольной связкой. При контрастном усилении на Т1 сосуды выглядят гиперинтенсивными. На сагиттальных срезах, выполненных на уровне срединной линии, задняя продольная связка может иметь вид черного пучка, лежащего латерально от уровня диска. При этом форма связки на уровне тел позвонков напоминает «осиную талию», с ее расширением по направлению к межпозвоночным дискам.

Форма грыжи на томограммах в сагиттальной плоскости может быть «грибовидной» или «языковидной». Обычно грыжа дает сигнал такой же интенсивности, как и поврежденный диск. На Т1 она она изо-, гиперинтенсивна по сравнению с субарахноидальным пространством и задней продольной связкой. На Т2 грыжа гипоинтенсивна на фоне гиперинтенсивного сигнала от спинномозговой жидкости, а задняя продольная связка характеризуется еще более низким МР-сигналом.

В тех редких случаях, когда грыжа образуется при неизмененном сигнале диска, следует говорить об ее остром развитии или травматическом генезе. В этой ситуации дегидратация, лежащая в основе дегенерации, не успела развиться. Внутри грыжи иногда встречаются яркие участки, которые соответствуют материалу студенистого ядра либо очагу асептического воспаления.

Важным вопросом является оценка состояния задней продольной связки. Задняя продольная связка хорошо видна при наличии достаточного количества жировой клетчатки в эпидуральном пространстве. Если жира мало, то сигнал от задней продольной связки сливается с сигналом от наружной части фиброзного кольца. Наиболее вероятен оразрыв при обнаружении прерывистости темной линии по периферии грыжи, неровности и нечеткости контура грыжи.

Диагностические сложности возникают, если мигрировавший фрагмент лежит близко к корню дужки и обладает интенсивностью МР-сигала близкой к окружающему эпидуральному пространству. Вышеперечисленные проблемы решаются при получении изображения в аксиальной плоскости, лучше на Т2.

Вне зависимости от используемых протоколов МР-исследования разрыв продольной связки зачатую не диагностируется. По результатам сравнительного анализа МРТ-исследований и последующих операционных данных, опубликованного Silvermab (1995), МР-диагностика сублигаментозных и экстралигаментозных смещений диска не всегда достоверна.

При этом чувствительность метода значительно ниже, чем специфичность. Диагноз экстралигаментозной грыжи диска по данным МРТ в большинстве случаев подтверждается на операции, и случаи, когда этот тип грыж не диагностируется на МРТ, встречаются редко. Причиной ложноотрицательных диагнозов при этом могут служить артефакты химического сдвига.

Несмотря на то что при наличии подсвязочной (сублигаментозной) грыжи диска задняя продольная связка может отстоять от заднего контура тел позвонков и межпозвоночных дисков, прерывания ее контура в этих случаях не наблюдается. И, напротив, при экстралигаментозных грыжах определяется разрыв задней продольной связки с выходом диска в пространство между ней и твердой мозговой оболочкой.

Экстралигаментозные грыжи, как правило, достигают достаточно крупных размеров и часто смещаются краниально либо каудально.

Сублигаметозные грыжи имеют более плоскую форму, независимо от размеров пролабирующего участка диска; иногда они близко прилежат к заднему контуру тел позвонков, имея вид продольного пучка. В некоторых случаях на МР-томограммах можно визуализировать отделившиеся от диска секвестры, лежащие экстралигаментозно и выступающие в просвет спинномозгового канала. Подобные изменения легко пропустить при компьютерной томографии, однако при МРТ они, как правило, четко визуализируются.

МРТ-семиотика интрадуральных грыж межпозвоночных дисков

Этот тип грыж встречается редко. Только 0,13% всех грыж межпозвоночных дисков смещаются в интрадуральном направлении, при этом необходимо дифференцировать их субдуральную и субарахноидальную локализацию. Предполагается, что наличие сращений между задней и продольной связкой и твердой мозговой оболочкой препятствует эпидуральному смещению грыж и приводит к интрадуральному пролапсу дисков. Интрадуральные грыжи по данным МРТ необходимо дифференцировать от интрадуральных новообразований, так как они неподвижны по отношению к твердой мозговой оболочке. Верифицировать диагноз грыжи позволяет отсутствие накопления контрастного препарата ее тканью, а также в отдельных случаях сохранение связи грыжи с родительским диском. Данная связь сохраняется далеко не всегда, что значительно усложняет дифференциальный диагноз.

Необходимо помнить об интрадуральных грыжах межпозвоночных дисков, когда:

1. характер сигнала и, в особенности, структура контрастирования интрадурального образования не соответствуют таковым при новообразованиях;
2. при этом у пациента имеет место острое появление клинических симптомов;
3. имеется связь образования с межпозвоночным диском при сопутствующих дегенеративных изменениях диска.

По данным А. В. Холина (1995), о расположении грыжи интрадурально косвенно свидетельствует феномен «турбулентности» - гиперинтенсивный сигнал от спинномозговой жидкости ниже уровня сдавления дурального мешка.

МРТ-семиотика каемчатых грыж диска

Каемчатые грыжи диска представляют собой особую форму грыж, которые преимущественно встречаются у молодых пациентов. При этом типе грыж дорсальное кольцо апофиза отделяется от тела позвонка по типу срезания. Апофиз в этом случае выглядит смещенным, а тело позвонка в области его заднего края и места соединения с замыкательной пластинкой приобретает округлый контур. Грыжа диска в этом случае прилежит к округлому контуру тела позвонка, смещая отделенный фрагмент в сублигаментозное пространство. Фрагмент апофиза может также локализоваться над пролапсом.

Каемчатые грыжи диска могут быть расположены вентрально, однако при этом они не имеют клинического значения. Грыжи данного типа, как правило, возникают в верхнем поясничном отделе на уровне L_I-L_II и L_II-L_III. Причина образования этих грыж заключается в том, что волокна Шарпея межпозвоночного диска тесно связаны с апофизом тела позвонка, при этом скорее костная ткань позволит диску пролабировать через нее, чем волокна Шарпея отделятся от апофиза, поэтому грыжа диска выходит через кость. Максимальная связь волокон Шарпея с апофизом определяется у подростков, в то время как связь апофиза с телом позвонка у них все еще несовершенна. Это объясняет более частое развитие каемчатых грыж у молодых пациентов.

Для выбора тактики лечения большое значение имеет дифференциальная диагностика грыжи диска и его протрузии. Например, хемонуклеолизис производится только в случаях, когда фиброзное кольцо не имеет крупных дефектов, через которые может проникнуть лекарственный препарат. Протрузии и плоские сублигаментозные грыжи поддаются консервативному лечению, так как эластичная неизмененная задняя продольная связка позволяет грыже диска в определенной мере сократиться под влиянием терапии. Экстралигаментозные грыжи, напротив, резистентны к консервативному лечению.

На МР-томограммах грыжа диска может быть как гипер-, так и гипоинтенсивной. Свежий пролапс диска часто дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 и выглядит ярче, чем ядро незмененного диска. Грыжа диска выглядит как округлое образование, дающее «масс-эффект». Грыжи диска, имеющие гиперинтенсивный сигнал, содержат большое количество воды, которое, как показывает практический опыт, в динамике уменьшается вместе с размерами грыжи.

В практической деятельности довольно часто задние грыжи межпозвоночных дисков определяются в сочетании с диффузными протрузиями. При этом задняя грыжа на фоне одной или двух протрузий может компримировать корешки смежных гомолатеральных сегментов.

МРТ-семиотика задних грыж межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника

МРТ-признаки грыж межпозвоночных дисков шейного отдела аналогичны симптомам грыж поясничного отдела позвоночника. Однако имеются особенности интерпретации МРТ-картины пролабирований и грыж межпозвоночных дисков. В шейном отделе позвоночника тонкая эпидуральная жировая прослойка, вследствие чего контуры грыжи определяются неотчетливо. Учитывая значительную пульсацию спинномозговой жидкости в этом отделе, которая может являться источником артефакта, снижается качество получаемых МР-томограмм.

В отличие от поясничного и грудного отделов позвоночника дегенеративные изменения дисков шейного отдела характеризуются в первую очередь не уменьшением интенсивности сигнала от центральной части диска, а снижением его высоты. Снижение высоты межпозвоночного диска всегда является признаком его дегенерации.

Дифференциация между фиброзным кольцом и студенистым ядром в составе диска значительно сложнее, чем в поясничном отделе, так как фиброзное кольцо иногда имеет вид очень тонкой структуры. Между тем, задняя продольная связка очень плотно крепится к фиброзным кольцам.

Протрузия и грыжа диска трудноотличимы, хотя они и встречаются здесь реже, чем в поясничном отделе. В общих чертах, смещение части окружности диска описывается как протрузия, а его языковидное выпячивание – как грыжа.

Более того, однозначное разделение суб- и экстралигаментозных грыж в этом отделе невозможно. В таких случаях используется правило, что небольшие плоские грыжи в основном располагаются сублигаментозно, в то время как крупные языковидные или массивные полукруглые грыжи – экстралигаментозно.

Крупные грыжи дисков в этом отделе визуализируются хуже, чем в поясничном отделе позвоночника, и обычно не сочетаются со снижением высоты диска. Длительное существование грыж или протрузий всегда сопровождается повреждениями замыкательных пластинок тел позвонков, с реактивным формированием костных «мостиков». Такое сочетание грыж дисков и костными изменениями по типу ретроспондилофитов может привести к значительному сужению позвоночного канала, и соответственно, к выраженной компрессии спинного мозга.

Снижение высоты дисков приводит к развитию артроза унковертебральных суставов, крючковидные отростки становятся широкими и утолщенными, что, в свою очередь, приводит к сужению межпозвоночных отверстий. Тяжелые полисегментарные дегенеративные изменения межпозвоночных дисков могут приводить к стенозу позвоночного канала на протяженном участке с вторичной компрессией спинного мозга и сужением межпозвоночных отверстий.

Компрессия спинного мозга может привести к усилению интрамедуллярного МР-сигнала, что является отражением реактивного отека или глиоза. Длительная компрессия может привести к ограниченному некрозу спинного мозга. Причиной данных изменений может служить хроническая ишемия, вызванная нарушением артериального и венозного кровоснабжения. Отек может распространяться вдоль всего сегмента либо быть ограниченным, имея овальную или округлую форму. При исследовании с контрастным усилением в большинстве случаев происходит локальное накопление контрастного вещества. Как правило, у пациентов с накоплением контраста веществом спинного мозга, оперативное лечение не дает значительного клинического улучшения, по сравнению с пациентами без накопления контраста спинным мозгом. Причина этого лежит в необратимости повреждений спинного мозга. Fujiwara (1989) выявил, что в случаях, когда исходная площадь сечения спинного мозга составляет менее 30 мм² , результаты оперативного вмешательства, как правило, будут неудовлетворительными.

Выраженная атрофия спинного мозга зачастую является следствием его длительной компрессии.

Заднее смещение диска в сочетании с реактивными изменениями концевой пластинки тела позвонка может привести к значительному застою в эпидуральных венозных сплетениях. Признаки такого венозного застоя могут визуализировться как выше, так и ниже уровня пораженного сегмента, особенно на последовательных сагиттальных томограммах. При исследовании с введением контрастного вещества в просвете данных вен будет определяться значительное усиление МР-сигнала, особенно в их латеральных отделах ближе к межпозвоночным отверстиям и непосредственно в них. В некоторых случаях использование контрастного усиления позволяет дифференцировать грыжи диска и застойные изменения в венозных сплетениях, особенно в их интрафораминальных отделах.

МРТ-семиотика задних грыж межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника

Типы МР-сигнала межпозвоночных дисков вариабельны. Некоторые диски выглядят темными на изображениях во всех последовательностях, без признаков кальцификации. Большинство грыж дисков выглядят изоинтенсивными по сравнению с соответствующим диском. На Т2 интенсивность сигнала грыжи диска ниже, чем спинномозговой жидкости, что делает возможным дифференциацию между грыжей и гиперинтенсивным субарахноидальным пространством. Зачастую интенсивность сигнала студенистого ядра пораженных дисков не снижается.

Процент кальцифицированных грыж дисков в этом отделе позвоночника выше, чем в остальных. Причина кальцификации остается неясной. Кальцификации грыж дисков часто определяются с обызвествлением студенистого ядра соответствующего диска, но в ряде случаев при кальцификации грыжи изменений студенистого ядра не наблюдается.

Эффективность МРТ в диагностике грыж данной локализации ограничивается артефактами от тока спинномозговой жидкости, в частности, на Т2, а также артефактами от сердца и крупных сосудов. В этом отношении на Т2 в последовательности TSE наиболее заметны артефакты от движения спинномозговой жидкости, в то время как в последовательности GRE – артефакты от сердца и крупных сосудов. Последние можно подавить с помощью компенсации тока. Кроме этого, наложения на изображение артефактов от тока крови или спинномозговой жидкости можно избежать, переключив фазово-кодирующий градиент в краниально-каудальное направление. Но в некоторых случаях такое переключение может привести к затемнению грыж дисков, так как при этом в области тел позвонков в передне-заднем направлении появляются артефакты химического сдвига, что затрудняет визуализацию грыж. В это отношении сагиттальные томограммы должны выполняться в краниально-каудальном направлении частотно-кодирующего градиента и передне-заднем направлении фазово-кодирующего градиента. Артефакты восприимчивости и артефакты от движения могут затруднить визуализацию грыж на Т2 в сагиттальной плоскости, так как они очень чувствительны к всевозможным артефактам. Длительное повторение и эхо-последовательности Т2 SE-изображений делают их подверженными артефактам от движений. GRE-последовательности не чувствительны к артефактам от движения и тока жидкости, как и к артефактам восприимчивости.

Диагностическая точность МРТ достаточна, если помимо Т1 и Т2 в сагиттальной плоскости выполняются аксиальные томограммы. Эти последовательности дополняют друг друга. В отдельных случаях грыжи визуализируются только на аксиальных срезах и не видны на сагиттальных томограммах, и наоборот.

МРТ-семиотика передних и боковых грыж межпозвоночных дисков

МРТ-семиотика грыж межпозвоночных дисков отличается тем, что на томограммах определяется переднее выпячивание диска с отслоением участка передней продольной связки. При этом более отчетливо переднее смещение диска визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости. Краевые костные разрастания при МРТ определяются в виде полос гипоинтенсивного сигнала на Т1 и Т2.

Боковые грыжи диска представляют собой особые формы повреждений межпозвоночных дисков. В зависимости от локализации грыжи диска относительно межпозвоночного отверстия выделяют: 1) интрафораминальные; 2) комбинированные интра- и экстрафораминальные; 3) истинные экстрафораминальные грыжи диска, расположенные латерально от межпозвоночного отверстия.

В отличие от медиальных и медиально-латеральных грыж подавляющее большинство боковых грыж расположено на уровне L_III-L_IV и L_IV-L_V. Такие грыжи возникают при поднятии тяжестей с поворотом туловища при фиксированных нижних конечностях. Причина столь частого возникновения боковых грыж в указанных отделах заключается в том, что именно на уровнях L_III-L_IV и L_IV-L_V при описанных движениях определяется максимальная подвижность. При этом в 50% случаев подвижность нижележащих отделов позвоночника снижена за счет остеохондроза, сакрализации, последствий оперативных вмешательств и т. п. Средний возраст пациентов с латеральными грыжами обычно несколько старше, чем с патологией межпозвоночных дисков.

МРТ доказала свою эффективность в диагностике боковых грыж в связи с возможностью выполнять сагиттальные срезы интра- и экстрафораминальных структур в дополнение к аксиальным срезам. На Т1 в сагиттальной плоскости отмечается снижение интенсивности сигнала от жировой ткани, при визуализации умеренного сигнала от грыжи диска. Грыжа межпозвоночного диска зачастую выпячивается проксимально, внедряясь в межпозвоночное отверстие. При этом спинно-мозговой нерв прижимается к кости и на МР-срезах выглядит уплощенным.

Однако на Т2 установить эти изменения гораздо сложнее, поэтому необходимо учитывать все последовательности срезов, выполненные в различных режимах.

Дифференциальная диагностика

Остеофиты. Имеют резкие контуры, основанием не связаны с межпозвонковым пространством. За счет наличия желтого костного мозга могут давать гиперинтенсивный сигнал на Т1.

Обызвествление задней продольной связки. Линейная структура в вентральном эпидуральном пространстве гипоинтенсивная во всех типах взвешенности. Оссифицированный участок, содержащий желтый костный мозг, выглядит гиперинтенсивным на Т1.

Кровоизлияние. Гематома, как правило, имеет вытянутую форму. Чаще локализуется в дорзальном эпидуральном пространстве. В острейшую фазу демонстрирует изоинтенсивный, а в подострую – гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1.

Абсцесс. Накапливает контрастный препарат периферическими отделами, может имитировать крупную грыжу. Гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2, часто сопровождается деструкцией замыкательных пластинок. Формируется на фоне дисцита или остеомиелита.

Опухоль. Гомогенно накапливает контрастный препарат, имеет неровные контуры. Не связана с межпозвонковым диском. Имеет неровные контуры, тип роста чаще инфильтративный.

Перидуральный фиброз. Раннее гомогенное накопление контрастного препарата. Для перидурального фиброза характерен инфильтративный тип распределения, грыжи и протрузии межпозвонковых дисков выглядят более дискретными. Рубцовая ткань окутывает нервные корешки и дуральный мешок.

Опухоль из оболочек нерва (невринома). Быстро и интенсивно накапливает контрастный препарат. В 15% случаев имеет форму гантели или песочных часов.

Метастаз в эпидуральное пространство. Характерно поражение костных структур. Эпидуральный компонент опухоли вытянут по вертикальной оси. Часто распространяется на паравертебральные ткани.

Дифференциальная диагностика фораминальных грыж проводится с:

Гипертрофией фасеток. Характеризуется МР-сигналом низкой интенсивности на Т1 и Т2. Краевые костные разрастания связаны с дугоотросчатыми суставами. Гипертрофия фасеток часто вызывает деформацию верхнего и дорзального краев межпозвонкового отверстия, оптимально визуализируется на изображениях в сагиттальной плоскости. При КТ ткань, сужающая межпозвонковое отверстие, характеризуется костной плотностью.

Краевые костные разрастания замыкательных пластинок. Часто сочетаются с грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков. Сохраняют связь с замыкательными пластинками. Характеризуются МР-сигналом низкой интенсивности во всех типах взвешенности. Остеофиты, содержащие желтый костный мозг, выглядят гиперинтенсивными на Т2 и Т1.

Параневральная киста (дивертикул оболочки спинномозгового нерва). Сигнал от кисты во всех последовательностях соответствует сигналу от цереброспинальной жидкости. Киста не накапливает контрастный препарат. При миелографии полость кисты может заполняться контрастным препаратом. Межпозвонковое отверстие при этом часто расширено.

Невринома. Межпозвонковое отверстие расширено (хроническое ремоделирование). На изображениях в аксиальной плоскости опухоль в 15% случаев имеет форму гантели или песочных часов. После внутривенного контрастирования опухоль интенсивно и гомогенно накапливает контрастный препарат (за исключением участков распада).

Рис. 4. Боковые спондилограммы: а) грыжа межпозвоночного диска C_V-C_VI. Определяется симптом «распорки» на уровне межпозвоночного диска C_V-C_VI (черная стрелка). Выражен кифоз. Хондроз на уровне межпозвоночных дисков С_IV-C_V, C_VI-C_VII со смещением тела СIV кпереди по отношению к телу С_V позвонка на 2 мм (белая стрелка); б) остеохондроз. Грыжи межпозвоночного диска C_V-C_VI. Уплощен шейный лордоз. Высота межпозвоночного диска C_V-C_VI снижена_. Определяются задние остеофиты (стрелки), снижена высота межпозвоночного диска С_IV-C_V .

Рис. 5. Задняя грыжа межпозвоночного диска L_IV-L_V. КТ-миелограммы (MPR-реконструкции (а), MIP –реконструкция (б) в сагиттальной плоскости). Передняя стенка дурального мешка на уровне межпозвоночного диска L_IV-L_V смещена кзади (стрелки), на этом уровне определяется симптом «распорки», суюхондральный склероз.

Рис. 6. КТ. Грыжи межпозвоночных дисков L_IV-S_I. Выявляется левосторонняя срединнобоковая грыжа межпозвоночного диска L_IV-L_V с распространением в межпозвоночное отверстие слева (стрелка). Задняя грыжа диска L_V-S_I .

Рис. 7. МРТ. Острая срединно-боковая правосторонняя грыжа межпозвоночного диска L_V-S_I. На сагиттальной (а) и аксиальной (б) МРТ определяется крупная грыжа, смещенная краниально до верхней трети тела L_V позвонка, распространяющаяся в правом межпозвоночное отверстие. МР-сигнал от студенистого ядра диска не изменен. Визуализируется протрузии межпозвоночных дисков L_III-L_V (стрелки).

Рис. 8. Секвестрированная грыжа межпозвоночного диска L_V-S_I. МРТ. Грыжа диска L_V-S_I с отделившимся от нее секвестром, расположенным экстралигаментозно и смещенным вправо и каудально (стрелки).

Рис. 9. Ишемическая миелопатия. Грыжи дисков С_IV-C_VII. МРТ. Определяется крупная грыжа межпозвоночного диска С_VI-C_VII, значительно сдавливающая спинной мозг, на этом уровне прослеживается зона ишемии спинного мозга – а, б (стрелки). Выявляются грыжи межпозвоночных дисков на уровне С_IV-C_VI дисков (стрелки – в).

Рис. 10. Интрадуральная грыжа межпозвоночного диска L_IV-L_V. МРТ. Определяются крупная срединная овальной формы интрадурально расположенная грыжа диска L_IV-L_V, распространяющаяся экстрадурально за заднюю стенку дурального мешка (стрелки). Сходство МР-сигналов от грыжи и дегенеративно-дистрофически измененного диска и отсутствие контрастного усиления грыжи позволило дифференцировать ее от опухоли спинного мозга. Выраженный остеохондроз межпозвоночных дисков L_IV-S_I. Передняя грыжа диска L_V-S_I, нестабильность на уровне диска L_V-S_{I .}

Список используемой литературы

1. Имхоф, Г. Лучевая диагностика. Позвоночник/ Гервиг Имхоф и соаврт.; пер. с англ. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 320 с.: ил.
2. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob / Русское издание: РА «Спас», 1996 г.
3. Пырлык, Я.А.  Магнитно-резонансная томография в диагностике фораминального стеноза (литературный обзор) / Материалы VI Всероссийской научно-практической Интернет-конференции «Лучевая диагностика: проблемы, инновации, решения» с международным участием 15.02.2018. – 31.05.2018. [Электронный ресурс]: сайт. – URL: http://univerexpert.ru/science/events/vi-vserossiyskaya-nauchno-prakticheskaya-internet-konferentsiya-luchevaya-diagnostika-problemy-innov/ (30.05.2018.)
4. Райзер, М. Лучевая диагностика. Костно-мышечная система/ Максимилиан Райзер, Андреа Баур-Мельник, Кристиан Гласер; пер. с англ.; под общ. Ред. Н. Б. Петровой. – 2 изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2014.- 384 с.: ил
5. Рамешвили, Т. Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии): Руководство для врачей / Т. Е. Рамешвили, Г. Е.Труфанов, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов -2011 – 218 с.: ил.
6. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника / Г.Е.Труфанов, Т.Е.Рамешвили, Н.И.Дергунова, В.А.Фокин. // СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2-е изд., испр., 2011. – 288 с.
7. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / по ред. проф. Г.Е.Труфанов, В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с.