Протрузии и грыжи мезпозвоночных дисков

 

Определение

Протрузия - локальное пролабирование вещества межпозвоночного диска с широким основанием. Наибольшая «высота» протрузии в любой плоскости меньше расстояния между краями основания протрузии в этой же плоскости. Фокальными называются протрузии с основанием менее 25% окружности диска. Широким называется основание более 25%, но менее 50% окружности диска (основание более 50% является признаком диффузного пролабирования).

Грыжа (экструзия) – локальное пролабирование вещества межпозвоночного диска с узким основанием. Наибольшая «высота» грыжи в любой плоскости больше расстояния между краями основания в этой же плоскости. Грыжа, смещенная выше или ниже уровня материнского диска, называется мигрировавшей, вне зависимости от того, сохраняет ли она связь с материнским диском. Грыжа, утратившая связь с материнским диском, называется секвестрированной. Протрузии не могут быть секвестрированными или мигрировавшими по определению.

Рис. 1. Алгоритм оценки МРТ-картины межпозвоночного диска (* обозначены пункты, которые при рутинном МРТ могут не указываться)

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков А. Ю. Васильев и Н. К. Витько (2000) подразделяют на:

  • дистрофию студенистого ядра,
  • протрузии,
  • грыжи (Шморля, дорсальные, вентральные, латеральные),
  • сочетание протрузии и грыжи.

Под дистрофией студенистого ядра авторы понимают разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка на диски ведут к инволютивным изменениям. В составе содержащегося внутри диска газа преобладают азот. При дистрофии студенистого ядра выпячиваний его еще не наблюдается. «Вакуум-феномен» может определяться и при задних грыжах. В этом случае он обусловлен смещением студенистого ядра через разрыв фиброзного кольца.

А. Ю. Васильев и Н. К. Витько (2000) предложили следующую клинико-анатомическую классификацию протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:

Протрузии межпозвоночных дисков:

  1. Локальные:
  • дорсальные – медианные, с латерализацией
  • фораминальные – латеральные, вентральные;
  1. Циркулярные:
  • равномерные;
  • циркулярно-дорсальные;
  • циркулярно-фораминальные.

Грыжи межпозвоночных дисков:

  • медианные;
  • парамедианные;
  • фораминальные.

В виду невыраженных различий между грыжами и протрузиями клинико-анатомическая классификация протрузий и грыж межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника представлена следующими формами:

  • дорсальные медианные (задние срединные),
  • дорсальные парамедианные (заднебоковые);
  • вентральные (передние).

А. В. Холин (1999) предложил классификацию грыж межпозвоночных дисков по направлению и степени выпячивания. По направлению различаются следующие грыжи:

  • грыжи Шморля (смещение студенистого ядра в тело позвонка);
  • передние (смещение диска вперед и латерально);
  • задние и заднебоковые, из них грыжи у выхода из отверстия (латеральные) и в отверстия (фораминальные)

По степени выпячивания различают:

  1. Протрузию – выбухание диска за счет слабости фиброзного кольца, но без его разрыва.
  2. Пролапс – разрыв фиброзного кольца с прорывом вещества студенистого ядра.
  3. Экструзию – разрыв задней продольной связки, нередко приводящий к образованию секвестров. Менее чем в 0,1 % случаев наблюдается прорыв твердой мозговой оболочки с интрадуральным расположение грыжи.

В общем руководстве по радиологии, изданном под редакцией Н. Рetterson (1995), выделяются следующие типы грыж:

  • местное выпячивание (локальное выбухание) – протрузия;
  • пролапс – экструзия;
  • свободный фрагмент – секвестр.

Таким образом, существует множество классификаций грыж межпозвоночных дисков. Однако в специальной литературе, а также среди рентгенологов, нейрохирургов и травматологов не существует единой концепции, позволяющей классифицировать грыжи дисков. Зачастую классификация сводится лишь к ответу на вопрос: необходимо ли выявленную грыжу диска удалять? При этом рентгенологи ошибочно трактуют пролапс как состояние, нуждающееся в хирургическом лечении, а протрузию – как состояние, не требующее оперативного вмешательства.

Данные термины, применяемые в КТ и миелографии, на самом деле выходят за пределы того, что действительно могут видеть врачи-рентгенологи. Ведь для того, чтобы дифференцировать протрузию и пролапс, необходимо отдельно оценивать фиброзное кольцо и студенистое ядро, в то время как КТ и миелография не позволяют этого делать.

В литературе протрузией диска называется эксцентрическое смещение межпозвоночного диска при отсутствии повреждений волокон фиброзного кольца. Определение предусматривает, что вещество студенистого ядра не должно выпячиваться через фиброзное кольцо, хотя морфологические исследования показывают, что это не всегда так [Yu, 1988].

Отдельной формой протрузии считается «выбухание» межпозвоночного диска, что особенно подчеркивается в англоязычной литературе. Этот термин предполагает однородное истончение части окружности фиброзного кольца с дорсальным смещением студенистого ядра.

С другой стороны, пролапсом называется протрузия студенистого ядра через волокна фиброзного кольца с более или менее обширным нарушением его целостности. Необходимо различать сублигаментозный и экстралигаментозный пролапсы студенистого ядра. При последнем типе вещество диска располагается экстралигаментозно, но при этом целостность диска не нарушена.

Для сравнения, экстралигаментозный секвестр теряет связь с диском и располагается эпидурально или, в очень редких случаях, интрадурально (так называемые интрадуральные секвестры).

В некоторых источниках литературы секвестром считается любое экстралигаментозное расположение грыжи диска, даже при сохранении целостности диска [Modic, 1989].

Компьютерная томография не всегда позволяет визуализировать заднюю продольную связку и оценивать состояние фиброзного кольца. Рентгенографическая дифференциация пролапса и протрузии диска основана на том, что протрузией принято считать однородное дорсальное смещение диска с широким основанием, а пролапсом – языковидное смещение диска.

Приведенные исследования показали, что использование такого метода дифференциации ведет в большому проценту ошибок.

МРТ имеет преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать фиброзное кольцо и заднюю продольную связку отдельно от студенистого ядра. МРТ позволяет различать протрузию и пролапс диска лучше, чем все другие методики визуализации, за исключением дискографии.

Таким образом, следует признать, что в настоящее время отсутствует единая классификация грыж межпозвоночных дисков.

На основании обобщения представленных классификаций с учетом классических представлений о механизмах различных форм выпячиваний, а также клинико-неврологической симптоматики и результатов нейрохирургических вмешательств классификация грыж межпозвоночных дисков может быть представлена следующим образом.

           По направлению

  1. Грыжи Шморля – внедрение студенистого ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластинки.
  2. Передние и боковые – смещение межпозвоночного диска вперед и латерально под переднюю продольную связку.
  3. Задние – смещение межпозвоночного диска кзади без (с) разрыва фиброзного кольца и задней продольной связки:
  • срединные (медианные, центральные),
  • срединно-боковые (парамедианные),
  • фораминальные и парафораминальные.          

           По степени выпячивания

  1. Протрузия (местное выпячивание) – выбухание межпозвоночного диска с сохранением целостности фиброзного кольца.

а) локальная:

  • задняя (срединная, срединно-боковая, фораминальная);
  • передняя и боковая.

б) диффузная (циркулярная):

  • равномерная;
  • неравномерная.

      2. Грыжа (пролапс, экструзия) – выбухание межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца: 

  • несеквестрированная;
  • секвестрированная (секвестр, свободный фрагмент) – выбухание межпозвоночного диска с сепарацией части дискового материала, разрывом задней продольной связки, в том числе:
  • сублигаментозная (подсвязочный секвестр) – свободный фрагмент, располагающийся внутри задней продольной связки без ее разрыва;
  • интрадуральная - прорыв твердой мозговой оболочки с расположением грыжи в дуральном мешке.

     3. Сочетание протрузий и грыж межпозвоночных дисков.

Из данной классификации следует, что разделение грыж по степени выпячивания основывается на сохранности фиброзного кольца и задней продольной связки. Однако следует отметить, что далеко не всегда на данном этапе развития методы лучевой диагностики позволяют оценить сохранность фиброзного кольца и задней продольной связки.

Поэтому разделение грыж межпозвоночных дисков по степени выпячивания является условным. Однако с учетом практической диагностической работы с определением показаний к нейрохирургическим вмешательствам, вероятнее всего, целесообразно разделить выпячивания межпозвоночных дисков на протрузии и грыжи.

Типы разрывов фиброзного кольца

Разрывы фиброзного кольца в зависимости от их формы и локализации разделяют на 4 типа:

  1. Концентрический разрыв;
  2. Поперечный разрыв;
  3. Радиальный разрыв;
  4. Полный разрыв.

Концентрический разрыв

Морфологически концентрический разрыв фиброзного кольца представляет собой разрыв коротких поперечных волокон, соединяющих прилежащие пластинки, при сохранении длинных волокон, непосредственно формирующих эти пластинки. Разрыв такого типа распространяется вертикально и затрагивает только поперечные волокна фиброзного кольца, студенистое ядро при этом остаётся интактным. Данный тип разрыва зачастую имеет овальную форму, при этом морфологически в образовавшейся щели может определяться жидкость или слизистая ткань.

Так как внутренние структуры диска не имеют иннервации, концентрический разрыв не сопровождается болевым синдромом. Необходимо заметить, что такой тип разрыва не имеет самостоятельного клинического значения и зачастую наблюдается у пациентов без признаков дегенерации межпозвоночных дисков.

Однако концентрический разрыв способен трансформироваться в радиальный. Морфологически он часто локализуется в вентральном отделе фиброзного кольца и не диагностируется на МР-томограммах.

Рис. 2. МРТ Т2-ВИ акс.сканы. Концентрические разрывы фиброзного кольца.

Поперечный разрыв

Поперечные разрывы локализуются в краевых волокнах фиброзного кольца (волокнах Шарпея) у краевого контура тела позвонка. Этот тип разрыва возникает только в межпозвоночных дисках у взрослых (тип 3) или в дегенеративно измененных дисках (тип 4). Однако остается неясным, следует ли считать такой разрыв фиброзного кольца начальным этапом дегенеративных изменений диска. Считается, что поперечный разрыв развивается вторично вследствие сильного вращения позвоночника, затрагивающего ткань диска. Такие разрывы выглядят как поперечные дефекты, расположенные в верхней или нижней группе волокон Шарпея, они содержат мукоидную субстанцию, а иногда и оксид азота.

При поперечных разрывах может развиться болевой синдром. На Т2 этот вид разрывов визуализируется как гиперинтенсивный участок, что должно приниматься во внимание при оценке структуры дисков на МР-томограммах.

При контрастном усилении внутри разрыва может накапливаться КВ, что отражает наличие в нем грануляционной ткани.