CADASIL

Определение

Церебральная  аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) является наследственным заболеванием, обусловленным мутацией гена Notch 3 на 19-й хромосоме (локус 19 p 13.1), и проявляющимся повторными ишемическими инсультами подкорковой локализации, мигренью с аурой, субкортикальной деменцией, аффективными нарушениями в виде депрессии и тревожности.

Патогенез

Синдром ЦАДАСИЛ обусловлен повреждением гена Notch3, расположенного на хромосоме 19q12 и кодирующего мембранный рецептор, имеющий отношение к сигнальным путям контроля клеточного цикла и развития. На основании результатов экспериментальных исследований предполагается, что белок Notch3 играет роль регулятора дифференцировки артерий и созревания гладкомышечных клеток сосудистой стенки [9]. На трансгенных моделях показано, что дисфункция Notch3 ведет к нарушению цереброваскулярной реактивности и повышению резистентности церебральных сосудов.

Эпидемиология

Считается, что распространенность заболевания составляет около 2 : 100000 населения, в то время как распространенность носительства мутаций в гене NOTCH3 – 4 :100000 населения. Оба пола болеют с одинаковой частотой.

Визуализация

КТ, МРТ, ПЭТ.

Клинические проявления

В классических случаях синдром ЦАДАСИЛ проявляется повторными ишемическими инсультами или транзиторными ишемическими атаками. Нарушения мозгового кровообращения возникают, как правило, в отсутствие артериальной гипертонии и иных сосудистых факторов риска и редко проявляются грубым очаговым неврологическим дефицитом. Предвестниками инсультов и наиболее ранними клиническими симптомами болезни во многих случаях являются мигренозные головные боли. По мере прогрессирования заболевания постепенно развиваются деменция подкоркового типа, псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика: данные неспецифичны, в субкортикальном белом веществе визуализируются области пониженной плотности.

МР-семиотика включает в себя комбинацию небольших лакунарных инфарктов в белом веществе больших полушарий, базальных ганглиях, таламусе и мосту с диффузными изменениями белого вещества по типу лейкоареоза. Достаточно специфичным МРТ-признаком ЦАДАСИЛ считается вовлечение переднего полюса височной доли. Церебральные микрогеморрагии встречаются приблизительно в 45% случаев (от 25 до 70%). По мере прогрессирования болезни нарастает атрофия головного мозга.

Т1-ВИ: зоны лейкоареоза характеризуются изоинтенсивным МР-сигналом, лакунарные инфаркты четко имеют четко очерченные контуры, гипоинтенсивный МР-сигнал.

Т2-ВИ: МР – сигнал от зон лейкоареоза, очагов глиоза и лакунарных инфарктов гиперинтенсивен.

FLAIR: зоны лейкоареоза и очаги глиоза имеют гиперинтенсинвый МР-сигнал, постишемические лакунарные кисты гипоинтенсивны с гиперинтенсивным ободком глиоза по периферии.

DWI: ограничение диффузии в острой стадии инфарктов.

Т2* GRE: гипоинтенсивный МР-сигнал от микрокровоизлияний

ПЭТ: снижение метаболизма 18-фтор-дезоксиглюкозы в коре и субкортикальных отделах больших полушарий.

Дифференциальный диагноз

Субкортикальная артериолосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера), MELAS-синдром, синдром Susac, первичные ангииты ЦНС, гиперкоагуляционные состояния – антифосфолипидный синдром, дефицит протеина S и др.

Рис.1 КТ без контрастирования (А) у пациента 49 лет с мигренью и снижением когнитивных способностей: распространенная гиподенсивность белого вещества, включая наружные капсулы с обеих сторон (стрелки). КТ на более низком уровне (В) лучше показывает лакунарные инфаркты (головки стрелок).

Рис.2 Фронтальное FLAIR- (А) и сагиттальное (В) изображения: типичные субкортикальные кисты в полюсах височных долей (стрелки). Отмечаются также менее выраженные диффузные изменения Т1-сигнала белого вещества.

А

Б

Рис.3: На аксиальных FLAIR-взвешенных изображениях определяются характерные проявления CADASIL-синдрома в виде субкортикальных зон лейкоареоза (А), множественных сливных очагов и фокусов глиоза (Б).

Рис.4 На FLAIR –взвешенных изображениях в аксиальной плоскости на фоне лейкоареоза визуализируются множественные постишемические лакунарные кисты.

Рис.5 На FLAIR –взвешенных изображениях в аксиальной плоскости отмечается характерное для CADASIL-синдрома поражение передних отделов височных долей (стрелки).

Пример описания

Протокольная часть: В белом веществе лобных и теменных долей с обеих сторон (D<S) визуализируются множественные очаги глиоза разной формы, большинство с четкими контурами, некоторые без четких контуров, склонные к слиянию, размерами от 0,3 см до … см.

В субкортикальных отделах левой лобной доли определяется зона глиоза, повторяющая форму извилин с четкими контурами, протяженностью … см с признаками локального расширения прилежащих субарахноидальных борозд (локальной атрофии).

В базальных ядрах слева (проекция внутренней капсулы) выявлена постишемическая лакунарная киста с перифокальным глиозом, распространяющимся на нижнюю треть центральных извилин, общими размерами … см.

Заключительная часть: МР картина мультифокальных очаговых изменений головного мозга, фокуса глиоза левой лобной доли с признаками локальной атрофии (более вероятно проявление микроангиопатии); постишемических лакунарных кист базальных ядер слева.

Список использованной литературы и источников

  1. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ): первое описание российской семьи с идентифицированной мутацией в гене Notch3 / С.Н. Иллариошкин, П.А. Сломинский, М.И. Шадрина, М.В. Партола, Д.В. Кандыба, Н.М. Жулев // Научный центр неврологии РАМН, Москва; Институт молекулярной генетики РАН, Москва; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург; Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. №2. - С. 45-50.
  2. Атипичные клинические случаи церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ) / А.А. Мороз, Н.Ю. Абрамычева, Е.О. Иванова, Р.Н. Коновалов, С.Л. Тимербаева, С.Н. Иллариошкин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2017. – Т. 11, №1. – С.68-72
  3. КТ- и МРТ-визуализация головного мозга. Подход на основе изображений / под ред. Зорана Румболдта, Маурисио Кастильо, Бенджамина Хуанга, Андреа Росси; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 424 с.: илл.
  4. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6
  5. CADASIL : [Электронный ресурс] /Radiopaedia.org: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/cadasil (29.05.2018)