Импинджмент-синдром плече-лопаточный

Определение

Плече-лопаточный синдром (shoulder impingement syndrome, Neer С.S., 1972) - избыточное давление отдельных участков — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава.

Классификация

В соответствии с Neer С.S., плече-лопаточный синдром бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне).

Патогенез

Первичный плече-лопаточный синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют первичному плече-лопаточному синдрому следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка (2 и 3 тип являются предрасполагающими факторами к развитию синдрома), латеральная скошенность передней части акромиального отростка (тип А – отсутствует или выражена незначительно; тип В – выражена умеренно или значительно), врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.

Типы акромиона по Биглиани-Моррисону

Рис. 1. Форма акромиона по Bigliani: а – плоский; б – изогнутый; с – крючковидный

Вторичный плече-лопаточный синдром (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии.

Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного плече-лопаточного синдрома.

В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает плече-лопаточный синдром.

То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая плече-лопаточный синдром. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к плече-лопаточному синдрому.

     

Рис. 2. Патогенез плече-лопаточного синдрома

    

Рис. 3. Схематичное изображение плече-лопаточного синдрома

По мнению Neer С.S., процесс прижатия (компрессии) сухожилия происходит постепенно и включает 3 стадии:

1. Обратимый отек и участки кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями после физических нагрузок; лечение консервативное.
2. Фиброз и тендинит: необратимая, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет); лечение оперативное (акромиопластика).
3. Формирование костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т.е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями; лечение оперативное.

Эпидемиология

существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем других людей. К ним относятся плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия такими видами спорта как волейбол, гандбол, водное поло, теннис, бокс, ударные техники восточных единоборств, также являются провоцирующими развитие плече-лопаточного синдрома.

Визуализация

Динамическое УЗИ, артроскопическая диагностика, рентгенография, КТ, МРТ.

Клинические проявления

 типичными являются жалобы на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушения функции (активного отведения плеча) конечности. Максимальная болезненность отмечается при отведении руки под углом 70-120 гр., т.е. в положении, когда головка плечевой кости, с прикрепленными к ней мышцами, максимально приближается к нижнему краю акромиона и зажимает мышцы ротаторы. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

В хронической стадии плече-лопаточного синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное.

Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли.

Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.

Лучевая диагностика

Рентгенография: рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Выявляются уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом до 5-6 мм (хроническая стадия), краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, субхондральные кисты. Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акромиально-ключичного сустава.

КТ-семиотика: выявляются форма формы акромиального отростка, уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, остеоартроз акромиально-ключичного сустава, субхондральные участки кистовидной перестройки в акромиальном отростке и акромиальном конце ключицы, участки субхондрального остеосклероза, участки кистовидной перестройки и остеосклероза в области большого бугорка плечевой кости.

КТ-артрография: при разрыве сухожилия надостной мышцы контрастной препарат выходит в субакромиальное пространство.

МРТ-семиотика: величина субакромиального пространства в норме 0.62-0.91 см.

По данным МРТ (Zlatkin, 1989) выделено 4 структурные стадии субакромиального синдрома:

0 – отсутствие морфологических изменений;

1 – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения их толщины и надрывов;

2 – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;

3 – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).

Т1-ВИ могут определяться: тендинопатия «манжеты вращателей» при плече-лопаточном проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала;

В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение акромиально-клювовидной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости;

Плече-лопаточный синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиона следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости;

Гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ;

Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию плече-лопаточного синдрома.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ могут определяться: дегенеративные изменения надостной мышцы;

Утолщение сухожилия, повышение интенсивности МР-сигнала от него;

Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину;

Дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости;

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: 1) интерстициальный 2) по внутренней (суставной) поверхности 3) по наружной (капсульной) поверхности;

Гиперинтенсивный участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Нередко субакромиальный плече-лопаточный синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости;

Утолщение акромиально-клювовидной связки.

Непрямая МР-артрография: при бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат;

При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление;

Прямая МР-артрография: дефект волокон сухожилия надостной мышцы и субакромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

1. Острая травма
2. Акромиальная кость
3. Внутренний плече-лопаточный синдром
4. Подклювовидный плече-лопаточный синдром
5. «Скрытое» повреждение
6. Повреждение надлопаточного нерва
7. Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
8. Артроз/артрит акромиально-ключичного сустава
9. Артроз/артрит плечевого сустава
10. Кальциноз сухожилия надостной мышцы
11. Остеохондроз шейного отдела позвоночника
12. Верхнедолевая пневмония, холецистит

   

Рис. 4. Рентгенограммы: а) в прямой проекции: субакромиальный плече-лопаточный синдром; б) стрелкой показано уменьшение субакромиального пространства.

   

Рис. 5. КТ плечевого сустава: а) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Стрелкой показано сужение субакромиального расстояния. б) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Длинная стрелка показывает сужение субакромиального расстояния, короткая – включение внутрисуставного «газа» в акромиально-ключичном сочленении.

   

Рис. 6. МРТ плечевого сустава: а - Т1-ВИ кор. скан: Плече-лопаточный синдром 1 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы с умеренным повышением МР сигнала от него.

б – PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 2 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы, которое утолщено, имеет извитый ход, с повышением МР сигнала.

Рис. 7. PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 3 ст. Стрелками указан разрыв сухожилия надостной мышцы.

Пример описания

Пример №1:

Описательная часть: Сухожилие надостной мышцы выраженно истончено, деформировано, с наличием перифокального отека (частичный разрыв). Сухожилие подлопаточной мышцы нерезко извито, истончено, с признаками фиброзирования и минимального отека. Целостность остальных сухожилий ротаторной манжеты (подостной, малой круглой мышц) сохранена. Величина субакромиального пространства 0.52 см /норма 0.62-0.91 см.

Заключение: МР-картина частичного разрыва сухожилия надостной мышцы, частичного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы (impingement-синдром 3ст.).

Пример описания №2:

Описательная часть: Визуализируется патологический МР-сигнал в толще сухожилия надостной мышцы, сухожилие локально истончено, ход волокон прослеживается. Минимальное субакромиальное расстояние уменьшено до 0,4 см (норма 0,62-0,91 см).

Заключение: МР-картина impingement-синдрома 2 ст.

Список использованной литературы и источников

1. http://narod-trauma.ru/povrezhdeniya-i-zabolevaniya-plechevogo-sustava/impindzhment-sindrom-plechevogo-sustava (обращение к источнику 28.03.2018.)
2. https://radiopaedia.org/articles/subacromial-impingement (обращение к источнику 28.03.2018.)
3. Атлас «Магнитно-резонансная томография плечевого сустава» / Е.В. Григорьев, Ф.М. Ахмеджанов. – М.: Видар-М, 2009. – 333 с., ил.
4. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава / Г.Е. Труфанов [и др.] – СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2013. – 510 с., ил.