Импинджмент-синдром плече-лопаточный
Содержание
Определение
Плече-лопаточный синдром (shoulder impingement syndrome, Neer С.S., 1972) - избыточное давление отдельных участков — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава.
Классификация
В соответствии с Neer С.S., плече-лопаточный синдром бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне).
Патогенез
Первичный плече-лопаточный синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют первичному плече-лопаточному синдрому следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка (2 и 3 тип являются предрасполагающими факторами к развитию синдрома), латеральная скошенность передней части акромиального отростка (тип А – отсутствует или выражена незначительно; тип В – выражена умеренно или значительно), врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.
Типы акромиона по Биглиани-Моррисону
Рис. 1. Форма акромиона по Bigliani: а – плоский; б – изогнутый; с – крючковидный
Вторичный плече-лопаточный синдром (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии.
Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного плече-лопаточного синдрома.
В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает плече-лопаточный синдром.
То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая плече-лопаточный синдром. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к плече-лопаточному синдрому.
Рис. 2. Патогенез плече-лопаточного синдрома
Рис. 3. Схематичное изображение плече-лопаточного синдрома
По мнению Neer С.S., процесс прижатия (компрессии) сухожилия происходит постепенно и включает 3 стадии:
- Обратимый отек и участки кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями после физических нагрузок; лечение консервативное.
- Фиброз и тендинит: необратимая, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет); лечение оперативное (акромиопластика).
- Формирование костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т.е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями; лечение оперативное.
Эпидемиология
существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем других людей. К ним относятся плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия такими видами спорта как волейбол, гандбол, водное поло, теннис, бокс, ударные техники восточных единоборств, также являются провоцирующими развитие плече-лопаточного синдрома.
Визуализация
Динамическое УЗИ, артроскопическая диагностика, рентгенография, КТ, МРТ.
Клинические проявления
типичными являются жалобы на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушения функции (активного отведения плеча) конечности. Максимальная болезненность отмечается при отведении руки под углом 70-120 гр., т.е. в положении, когда головка плечевой кости, с прикрепленными к ней мышцами, максимально приближается к нижнему краю акромиона и зажимает мышцы ротаторы. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».
В хронической стадии плече-лопаточного синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное.
Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли.
Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.
Лучевая диагностика
Рентгенография: рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Выявляются уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом до 5-6 мм (хроническая стадия), краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, субхондральные кисты. Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акромиально-ключичного сустава.
КТ-семиотика: выявляются форма формы акромиального отростка, уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, остеоартроз акромиально-ключичного сустава, субхондральные участки кистовидной перестройки в акромиальном отростке и акромиальном конце ключицы, участки субхондрального остеосклероза, участки кистовидной перестройки и остеосклероза в области большого бугорка плечевой кости.
КТ-артрография: при разрыве сухожилия надостной мышцы контрастной препарат выходит в субакромиальное пространство.
МРТ-семиотика: величина субакромиального пространства в норме 0.62-0.91 см.
По данным МРТ (Zlatkin, 1989) выделено 4 структурные стадии субакромиального синдрома:
0 – отсутствие морфологических изменений;
1 – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения их толщины и надрывов;
2 – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;
3 – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).
Т1-ВИ могут определяться: тендинопатия «манжеты вращателей» при плече-лопаточном проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала;
В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение акромиально-клювовидной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости;
Плече-лопаточный синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиона следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости;
Гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;
Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ;
Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию плече-лопаточного синдрома.
Т2-ВИ и PD-FS-ВИ могут определяться: дегенеративные изменения надостной мышцы;
Утолщение сухожилия, повышение интенсивности МР-сигнала от него;
Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину;
Дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости;
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: 1) интерстициальный 2) по внутренней (суставной) поверхности 3) по наружной (капсульной) поверхности;
Гиперинтенсивный участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;
Нередко субакромиальный плече-лопаточный синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости;
Утолщение акромиально-клювовидной связки.
Непрямая МР-артрография: при бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат;
При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление;
Прямая МР-артрография: дефект волокон сухожилия надостной мышцы и субакромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.
Дифференциальная диагностика
- Острая травма
- Акромиальная кость
- Внутренний плече-лопаточный синдром
- Подклювовидный плече-лопаточный синдром
- «Скрытое» повреждение
- Повреждение надлопаточного нерва
- Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
- Артроз/артрит акромиально-ключичного сустава
- Артроз/артрит плечевого сустава
- Кальциноз сухожилия надостной мышцы
- Остеохондроз шейного отдела позвоночника
- Верхнедолевая пневмония, холецистит