Панкреонекроз

Определение

Панкреонекроз – тяжелая форма острого панкреатита, сопровождающаяся появлением в ПЖ диффузной или очаговой зоны нежизнеспособной паренхимы с сопутствующим перипанкретическим жировым некрозом.

Классификация

1) по распространенности патологического процесса: мелкоочаговый; среднеочаговый; крупноочаговый; субтотальный; тотальный;

2) по зоне поражения поджелудочной железы: ограниченный панкреонекроз (в паренхиме поджелудочной железы имеются мелкие или среднего размера очаги некротического процесса); распространенный панкреонекроз (тотальный или субтотальный некроз);

3) по наличию или отсутствию инфекции в пораженных участках органа: стерильный или инфицированный панкреонекроз.

Однако согласно пересмотренной системе классификации Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 1992 года, панкреонекроз делят на 3 морфологических подтипа:

  • Паренхиматозный (изолированное поражение поджелудочной железы)
  • Парапанкреатический (изолированное поражение жировой клетчатки)
  • Комбинированный (панкреато-парапанкреатический некроз)

Патогенез

Некротические процессы в поджелудочной железе чаще всего являются последствием обильной, нерегулируемой активации ферментов. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. Ферменты поступают в кишечник из поджелудочной железы. После активации они начинают расщеплять содержимое кишечника. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают самостоятельно разрушать ее. Допустим, этиологическим фактором панкреонекроза является употребление больших доз алкоголя. Зачастую, употребление алкоголя сопровождается поеданием жирного, соленого, копченного, жаренного, что значительно усугубляет патологический процесс. При этом у пациента повышается тонус сфинктера Одди – данная мышца находится в двенадцатиперстной кишке и в свою очередь ограничивает доступ желчи в нее и панкреатического сока. При этом стимулируется выделение пищеварительных ферментов, а также повышается давление в желчевыводящих и панкреатических протоках. Избыток пищеварительных ферментов и повышение давления в протоках приводит к забросу желчи в панкреатические протоки. При этом сфинктер Одди закрыт либо его проходимость значительно уменьшена. В полость кишечника не пройти. Таким образом, желчь смешивается с панкреатическим соком и пищеварительными ферментами, а затем попадает в поджелудочную железу. Это вызывает активацию ферментов, расщепляющих жиры. Они некротизируют собственные мембраны здоровых клеток. Далее активируются протеазы, расщепляющие белки. В конечном итоге поджелудочная железа практически самоуничтожается, переваривая саму себя.

Клинические проявления

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирущая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

Лучевая диагностика

УЗИ

При УЗИ деструкция в железе проявляется в виде изо- или гипоэхогенных очагов, окруженных, как правило, анэхогенным ободком. Определенные сложности при УЗИ возникают на ранних стадиях панкреонекроза, когда резко выраженные инфильтративные изменения паренхимы железы (например, на начальном этапе геморрагического панкреонекроза, при геморрагической имбибиции либо ишемизации ткани железы) затрудняют ее визуализацию, ткань железы как бы “сливается” с окружающими тканями, так как ее эхогенность практически сравнивается с эхогенностью окружающей клетчатки. При УЗИ инфильтрация клетчатки может определяться как зона пониженной, реже – повышенной эхогенности (в зависимости от клеточного состава инфильтрата и степени васкуляризации инфильтрированного участка ткани), однако существуют трудности в топической диагностике инфильтрата, так как зона инфильтрации по эхогенности может быть сопоставима с окружающей, непораженной тканью, в связи с чем она плохо дифференцируется.

КТ-семиотика

При КТ c болюсным контрастированием участки некротизированной ткани определяются как зоны, не накапливающие контрастное вещество. К ограничениям КТ необходимо отнести недостаточно четкую дифференцировку изменений внутренней структуры гипо- или аваскулярного участка в железе при динамическом наблюдении, что может вести к ложным заключениям о формировании кисты, в то время как при УЗИ и МРТ внутренняя структура очага некроза определяется более четко.

МРТ-семиотика

При МР-томографии панкреонекроз определяется как область паренхимы поджелудочной железы гипоинтенсивная по Т1-ВИ и Т1-fs, так же на Т1 лучше всего виден геморрагический компонент. Поражение парапанкреатической клетчатки, ее инфильтративно-отечные изменения хорошо визуализируются на Т2-ВИ изображениях и Т2-Stir, на которой легко отдифференцировать петли кишки и их содержимое от пораженной клетчатки. На МРТ применение программы с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR) позволяет убедиться в гомогенности МР-сигнала от неизмененной паренхимы и выявить однородность или неоднородность сигнала от инфильтрированной клетчатки.

C:\Users\esemaeva\Desktop\п1.JPG

Рис.1 Иллюстрация некроза поджелудочной железы.

C:\Users\esemaeva\Desktop\п2.JPG

Рис.2 Иллюстрация парапанкреатического некроза.

C:\Users\esemaeva\Desktop\п3.JPG

Рис.3 Комбинированный панкреато-парапанкреатический некроз.

C:\Users\esemaeva\Desktop\п4.JPG

Рис.4 Некроз поджелудочной железы. Т1-ВИ с жироподавлением, отмечается отграниченный участок в теле железы.

C:\Users\esemaeva\Desktop\п5.JPG

Рис.5 Панкреонекроз комбинированный. а–в – КТ в динамике на протяжении 3 мес. Уменьшение размеров участка низкой плотности без изменения его денситометрических показателей, находившихся в пределах

20–30 Н. г–е – МРТ в режиме T2 ТSE в динамике на протяжении 3 мес. В теле ПЖ на фоне сигнала высокой интенсивности сформировался некротический участок сниженного сигнала (стрелки).

Дифференциальный диагноз

  • Новообразования поджелудочной железы
  • Абсцессы поджелудочной железы
  • Кисты поджелудочной железы

Пример описания

Описательная часть: В проекции должного расположения тела и хвоста поджелудочной железы определяется повторяющая ее форму дренированная полость …. см, с неоднородным жидкостным содержимым. Контуры полости неровные, несколько нечеткие. Окружающая клетчатка выражено инфильтрирована (до передней брюшной стенки).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина выраженных проявлений деструктивного панкреатита с формированием полости в проекции поджелудочной железы и отечно-инфильтративными изменениями клетчатки брюшной полости.

Список использованной литературы и источников

  1. Necrotizing Pancreatitis: Diagnosis, Imaging, and Intervention [Electronic resource] / Jeffrey Y. Shyu [et al.] // RSNA – September-October 2014. Volume 34, Issue 5 – Mode of access: https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.345130012 (Date of access: 06.04.2018).
  2. Араблинский А.В. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис....докт. мед. наук. М.,1993.
  3. Дубров Э.Я., Береснева Э.А., Червоненкис А.В., Нестерова Е.А. Рентгено-ультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений // Мед.радиология. 1991. № 10. С. 4–9.