Туберкулезный коксит

Определение

Туберкулезный коксит- самая тяжелая форма костно-суставного туберкулеза. По частоте специфические поражения тазобедренного сустава встречаются в таком же проценте случаев, что и коленного сустава, занимая из всех локализаций костно-суставного туберкулеза 2—3-е место после спондилита. Туберкулез тазобедренного сустава встречается преимущественно в возрасте от 4 до 10 лет, т. е. в первом десятилетии, причем мальчики заболевают несколько чаще девочек, обычно бывает односторонним. В последнее время туберкулез тазобедренного сустава стал несколько чаще встречаться у взрослых.

Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма), и в миелоидных клетках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движений из-за сморщивания капсулы сустава.

По локализации первичные туберкулезные очаги — первичные оститы — делятся на околосуставные и внесуставные. К последним относятся очаги в большом вертеле, седалищной и лобковой костях.

Развиваясь, туберкулезный очаг может ничем не проявиться на протяжении ряда лет. Распространение туберкулезного процесса на мягкие ткани приводит к развитию абсцесса и свищей. В дальнейшем при благоприятном течении специфического процесса такие очаги подвергаются обратному развитию.

Распространение туберкулезного процесса на сустав из первых околосуставных очагов (вторичный артрит) происходит незаметно, когда специфическая гранулема прорастает синовиальную оболочку. В дальнейшем гранулема подвергается творожистому распаду и гнойному расплавлению. Это приводит к растяжению капсулы, выходу содержимого в дефекты фиброзной капсулы и появлению натечных абсцессов в различных направлениях от тазобедренного сустава.

Вторичный артрит бурно развивается в тех случаях, когда первичный очаг располагается субхондриально и после разрушения хряща творожистые массы и гной прорываются в сустав.

C:\Users\kssherbinina\Desktop\deformirujushhij-artroz-tazobedrennogo-sustava.jpg

 Нормальный сустав                            Пораженный сустав сустава

 

Одновременно с разрушением одной из суставных поверхностей разрушается и связочный аппарат, что приводит к возникновению вывиха. Затихание специфического процесса сопровождается склерозированием стенок образовавшихся полостей и некоторым ограничением процесса. Обезображивающее разрушение кости даже при благоприятном течении не восстанавливается, развивается сильная деформация опорно-двигательного аппарата.

Процесс, начавшись в синовиальной оболочке (первично-сумочная форма), может распространиться на кость (вторично-костная форма), и, наоборот, из первичного костного очага в метаэпифизе (первично-костная форма) распространяется на сустав (вторично-сумочная форма). Так как первично-сумочная форма туберкулезного коксита встречается редко, на практике преобладают первично-костные формы.

Клинические проявления

Выделяют три стадии:

Предартритическая фаза не сопровождается клиническими симптомами поражения тазобедренного сустава. Диагностика заболевания в этой стадии чрезвычайно затруднена, она может опираться на симптомы интоксикации. Однако в этот период при внимательном расспросе можно выявить ряд важных признаков туберкулезного поражения, незначительное расстройство походки, быстропреходящая, едва заметная хромота, жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, вскрикивание от боли по ночам. При внимательном наблюдении за ребенком можно заметить, что из-за усиления болей при нагрузке он предпочитает стоять на здоровой ноге. Чаше боли появляются к концу дня. В некоторых случаях они возникают в виде приступа и проходят после соблюдения постельного режима. Рентгенографические изменения являются решающими в постановке диагноза, однако выраженный остеопороз кости для этой фазы еще не характерен. Ребенок с неблагоприятными анамнестическими данными и признаками интоксикации должен находиться под активным наблюдением, так как в этой стадии может быть достигнут хороший результат специфического лечения.

Артритическая фаза. Прогрессирование костного очага и переход туберкулезного воспаления на сустав соответствуют артритической фазе коксита (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но чаще всего переход на сустав совершается постепенно по типу прорастания синовиальной оболочки и клиника, характерная для воспаления, проявляется не сразу.

Артритическая фаза туберкулезного коксита в начальной стадии имеет три основных симптома, которые всегда выявляются у больного: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Если раньше боли в области тазобедренного сустава были непостоянными, не имели четкой локализации, то в начале артритической фазы они постоянны, строго локализованы и очень интенсивны. В это время при пальпации можно обнаружить увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). При пальпации удается установить состояние кожного покрова над участком поражения: местную гипертермию, натянутость кожи, спаянность с подкожной клетчаткой, толщину кожной складки (симптом Александрова).

Ограничение движений в тазобедренном суставе связано с защитной контрактурой мышц, прилегающих к тазобедренному суставу (гребешковые и отводящие, пояснично-позвоночная мышцы). Клинически это проявляется в хромоте, щажении конечности, мышечной атрофии.

Постоянным признаком начальной стадии являются трофические расстройства конечности. Так, к концу предартритической стадии появляются сегментарная гипотония мышц, слабость, мышечная атрофия.

Особенно ценными являются рентгенографические данные. Это равномерный (у детей) и пятнистый (в основном у взрослых) остеопороз, уплощение вертлужной впадины, сужение суставной щели, изъеденность контуров тазобедренного сустава, наличие первичного костного очага, асимметрия таза, уменьшение запирательного отверстия. В некоторых случаях у детей определяется увеличение ядра окостенения головки бедра.

С прогрессированием процесса предшествующие клинические симптомы значительно усиливаются, нарастает клиника общей интоксикации. В тех случаях, когда процесс протекает не так бурно и больной продолжает ходить, развивается порочное положение конечности за счет стойкой мышечной рефлекторной контрактуры в положении отведения, сгибания. Создается впечатление удлинения конечности.

В разгар артритической фазы еще больше усиливаются остеопороз и резкая мышечная контрактура бедра и голени. Стихание клинической картины совпадает по времени с образованием специфического натечника.

У взрослых разрушение происходит медленно и носит поверхностный характер. У детей же разрушение суставных поверхностей бывает настолько значительным, что приводит к развитию подвывиха или вывиха в тазобедренном суставе. Достигнув предела, разрушение суставных концов приостанавливается. Артритическая фаза разгара туберкулезного поражения переходит в третью фазу — затихания.

Фаза затихания. Значительно улучшается общее состояние больного, снижаются или исчезают признаки интоксикации, нормализуются данные лабораторных исследований. Дальнейшее разрушение суставных поверхностей приостанавливается, увеличивается плотность губчатого и компактного отделов кости. Очаг деструкции в суставных поверхностях становится отграниченным. Клинически определяется порочное положение конечности и ее укорочение, связанное с разрушением и смещением суставных поверхностей. Анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными. Как правило, отмечается увеличивающаяся мышечная атрофия. В мягких тканях выявляются следы натечных абсцессов в виде отдельных уплотнений, часто с очагами обызвествления на рентгенограммах. Фаза затихания специфического процесса может закончиться его полной ликвидацией.

Методы диагностики

УЗИ

Выпот в полости сустава- не специфичный признак

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Участки поражения костной ткани при туберкулезе тазобедренного сустава на рентгенограммах могут быть выявлены в шейке, головке или вертелах бедренной кости, в телах и отростках лонной и седалищной костей, в подвздошной кости. Рентгенологическое исследование дает достоверные признаки туберкулезного поражения сустава:

Первым рентгенологическим признаком процесса следует считать наличие остеопороза в костях сустава, который легко определяется при сравнении на рентгенограмме обоих суставов

Вторым признаком является наличие теней уплотнения суставной сумки, которые выступают снаружи сустава, а также теней в малом тазу у контура дна вертлужной впадины.  Эти тени обусловливаются   отеком мягких тканей

Третий признак -сужение суставной сумки щели, что объясняется разрушением суставных хрящей

Четвертый признак — наличие очагов деструкции в костях сустава, главным образом в вертлужной впадине

Иногда можно отметить в пораженном суставе ускорение процессов окостенения, например увеличение ядра окостенения головки бедренной кости.

МСКТ

Можно определить степень разрушения кости и, наличие секвестра. Распространение инфекции в окружающие мягкие ткани или любое образование синусового тракта также может быть продемонстрировано на пост-контрастном сканировании.

МРТ

Триада Phemister 

  • периартикулярная остеопения / остеопороз
  • периферические костные эрозии
  • постепенное сужение пространства суставов
  • T1:  гиперинтенсивный
  • T2:  гипоинтенсивный
  • T1 C + (Gd):  усиление сигнала от синовиальной оболочки

МРТ - является методом выбора для раннего выявления туберкулезного артрита тазобедренных суставов. Синовиальная пролиферация вследствие туберкулезного артрита, как правило, гипоинтенсивная на T2ВИ изображениях, что может быть важным признаком для дифференциации туберкулезного артрита от другой пролиферативной синовиальной артропатии. Эта относительно низкая интенсивность сигнала может быть связана с наличием кровоизлияния, фиброза и некроза казеина. После введения внутривенного контраста гадолиния визуализируется ярко выраженная утолщенная синовиальная оболочка. Кроме того, могут быть сохранены очаги нормальных хондральных элементов. Хондральные поражения и субхондральные эрозии костей могут быть видны на стадии, когда суставное пространство все еще хорошо сохраняется. Трабекулярный отек, остеомиелит, поражения мягких тканей, такие как миозит, целлюлит, абсцесс, тендовагинит, бурсит, и изъязвление кожи, формирование синусового тракта (фистулы) определяется на МРТ. Синусовые тракты (фистулы) характеризуются линейной высокой интенсивностью сигнала на изображениях T2ВИ с усилением по типу «трамвайных путей» на изображениях с контрастным усилением. Пара-суставные абсцессы в основном показывают тонкую и гладкую утолщенную стенку.

Окончательный диагноз туберкулеза требует аспирации или синовиальной биопсии.

Дифференциальный диагноз

Уплощение и деформация головки бедренной кости с наличием трабекулярного отека (красные стрелки), с сужением правой суставной щели тазобедренного сустава. Отечность окружающих мышц (белая стрелка). T2ВИ гиперинтенсивный и T1ВИ гипоинтенсивный сигнал, отек подкожно-жировой клетчатки и утолщение кожи /целлюлит/ (синяя стрелка).

Пример описания

Описательная часть: определяется уплощение, деформация и наружный подвывих головки правой бедренной кости; суставные поверхности бедренной головки и вертлужной впадины разрушены: выраженные костные эрозии, сужении суставной щели правого тазобедренного сустава.  Трабекулярный отек головки правой бедренной кости с распространением на шейку и большой вертел. Субхондральные отделы правой вертлужной впадины с наличием трабекулярного отека. Отечность окружающих мышц (правой малой и средней ягодичных мышц, напрягателя широкой фасции, а также дистальных отделов подвздошно-поясничной мышцы), и отек подкожно-жировой клетчатки и утолщение кожи (признак целлюлита). 

Заключение: МР-картина может соответствовать артриту правого тазобедренного сустава инфекционного (в т.ч. туберкулезного) генеза- связать с клиникой, МР-признаками абсцесса мягких тканей и целлюлита правого тазобедренного сустава.

Список использованной литературы и источников

  1. Михневич, Э. А. Дифференциальная диагностика туберкулезного коксита / Н.И. Артишевская, Н.А.Кручина // УО «Белорусский государственный медицинский университет» науч. Тр.- Минск, 2012. – С. 15
  2. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/rheumatology/tuberculous-arthritis (27.03.18)
  3. http://www.medical-enc.ru/10/koksit_tub.shtml (27.03.18)
  4. https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-arthropathy-1 (27.03.18)
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2766888/ (27.03.18)