Разрывы менисков

Определение

Разрывы менисков – являются результатом непрямой или комбинированной травмы, сопровождающейся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска), в результате которой происходит повреждение хрящевой пластинки (мениска) между бедренной и большеберцовой костями.

Классификация

Общепринятые виды разрывов менисков (Rubin D.A. et al. 2000):

  • В зависимости от соотношения линии разрыва мениска с поперечной плоскостью на МР-томограммах в сагиттальной проекции различают вертикальные и горизонтальные разрывы
  • В зависимости от соотношения с окружностью или поверхностью мениска различают продольные, поперечные и косые разрывы

Патогенез

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, после ревматизма, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Визуализация

Артроскопия является «золотым стандартом» в диагностике и лечении разрывов менисков. Во время операции окончательно определяется форма разрыва – продольный, лоскутный, радиальный, горизонтальный или комбинированный, а также состояние хрящевого покрова и крестообразных связок. 

Чувствительность и специфичность МРТ по данным различных авторов по сравнению с артроскопическим исследованием составляет от 84 до 98%.

Клинические проявления

Обычно больные жалуются на боль в суставе и его припухлость. Небольшие разрывы могут вызвать щелчки или трение при движении в суставе. При больших разрывах возможна блокада сустава вследствие перемещения мениска в полость сустава или в межмыщелковую ямку бедренной кости. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе часто обусловлена большим разрывом в виде ручки лейки со смещением части мениска в межмыщелковую ямку бедренной кости. При остром разрыве в сочетании с повреждением передней крестообразной связки припухлость может развиться быстрее и быть более выраженной. Повреждения передней крестообразной связки часто сопровождаются разрывом латерального мениска. Это связано с тем, что при разрыве связки наружное бедренно-большеберцовое сочленение вывихивается вперед и латеральный мениск ущемляется между бедренной и большеберцовой костями.

Хронические, или дегенеративные, разрывы чаще возникают у людей старше 40 лет; боль и припухлость при этом развиваются исподволь, и не всегда можно обнаружить их резкое усиление. Часто в анамнезе не удается обнаружить указаний на травму либо обнаруживается лишь очень незначительное воздействие, например, сгибание ноги или приседание. Такие симптомы, как трение или блокада сустава, могут быть также следствием повреждения хряща или бедренно-надколенникового сочленения.

 

Лучевая диагностика

МРТ-семиотика

Критерии разрыва мениска:

  • Линейный участок высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе мениска, четко сообщающийся с суставной поверхностью; правило «двух соприкасающихся срезов» (De Smet A. et al, 2006) – ППР – 94-96%, линия разрыва должна прослеживаться не менее, чем на 2-х соприкасающихся срезах, однако в 50% случаев разрыв может выявляться на 1 срезе – это соответствует 2С стадии дегенерации мениска.
  • Неправильная форма мениска, его деформация и фрагментация.

Рис. 1. Классификация повреждений менисков по форме 

 

  1. Вертикальные разрывы проходят перпендикулярно коронарной плоскости мениска и соотносятся с осью мениска как продольные или радиальные:

1.1. Вертикальные радиальные (поперечные) разрывы - один из наиболее частых видов разрыва мениска линия разрыва проходит перпендикулярно основной оси мениска, наиболее частая локализация - средняя треть латерального мениска, могут выявляться только в одной проекции – коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Если срезы проходят по плоскости разрыва, выявляется симптом «исчезающего мениска» - на последовательных срезах нормальное изображение мениска исчезает и появляется вновь (рис.2)

Рис.2 Вертикальный радиальный (поперечный) разрыв - для визуализации вертикальных разрывов можно использовать срезы в аксиальной проекции.

medial post8 vert parrot beak336139-399552-9161tn

Рис.3 Вертикальный радиальный разрыв медиального мениска. Линия разрыва проходит в коронарной плоскости, отделяет медиальный и латеральный фрагменты.

 

1.2. Так же разновидностью радиального разрыва мениска является вертикальный косой разрыв мениска (по типу «клюва попугая») - линия разрыва начинается радиально от внутреннего края и переходит в продольную плоскость, как при продольных разрывах, на МР-томограммах в сагиттальной проекции линия разрыва выявляется на одном или двух крайних срезах, потому что срезы мениска в сагиттальной плоскости проходят перпендикулярно к его изображению (рис.4).

 

Рис. 4. Косой разрыв мениска («клюв попугая»)

 

1.3. Вертикальные продольные разрывы - проходят параллельно наружному контуру мениска, перпендикулярно суставной поверхности эпифиза и разделяют мениск на внутренний и внешний фрагмент; эти разрывы чаще локализуются в средней или наружной трети мениска и не затрагивают его внутренний свободный край. Одним из наиболее характерных видов вертикальных разрывов являются продольные разрывы со смещением оторванной части – разрывы по типу «ручки лейки» или «ручки ковша», характеризуются отделением центрального фрагмента мениска и смещением его медиально в межмыщелковую ямку или кпереди над передним рогом мениска.

Рис. 5. Рабочая классификация повреждений менисков по ориентации разрывов

 

Характеризуются определенной МР-томографической симптоматикой:

  • симптом «отсутствия изображения галстука-бабочки» – характерен для продольных разрывов тела мениска со смещением центрального фрагмента медиально; ширина мениска значительно уменьшена, поэтому сагиттальные срезы на уровне периферической части мениска не выявляют нормальную конфигурацию тела мениска в виде «галстука-бабочки» за счет отсутствия смещенного рога мениска; оставшийся передний или задний рог мениска может быть смещен кпереди или кзади, часто имеет усеченный вид с повышением либо без повышения интенсивности МР-сигнала в его веществе; при локализации разрыва в теле мениска смещенный медиальный фрагмент лучше визуализируется на срезах в коронарной проекции в области межмыщелковой ямки. (Рис.6)
  • симптом «двойной задней крестообразной связки» – смещенный фрагмент мениска на срединных сагиттальных срезах определяется в межмыщелковой ямке кпереди от задней крестообразной связки. (Рис.7а)
  • симптом «двойного мениска» – при локализации разрыва в заднем роге ширина мениска уменьшена, смещенный фрагмент заднего рога мениска в сагиттальной проекции визуализируется над или под передним рогом мениска. (Рис.7б)

Рис.6. Симптом «отсутствия изображения галстука-бабочки»

11-09 а

 б

Рис.7. а - симптом «двойной задней крестообразной связки»; б - симптом «двойного мениска»

2. Горизонтальные разрывы: могут быть продольными или косыми в зависимости от соотношения с плоскостью мениска, эти разрывы отделяют верхнюю и нижнюю части менисков. При сообщении с периферическим краем мениска в плоскость разрыва может затекать синовиальная жидкость, поэтому в 91% горизонтальные разрывы сочетаются с кистами менисков.

Рис.8. Горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска.

3. Комплексные разрывы менисков - сочетают в себе признаки вертикальных и горизонтальных разрывов, продольных и радиальных разрывов, чаще начинаются от свободного края мениска и проходят в косом направлении до тела мениска, на МР-томограммах эти разрывы могут иметь черты как вертикальных, так и горизонтальных разрывов.

Рис.9. Комплексный разрыв заднего рога медиального мениска. Линия разрыва проходит горизонтально от внутреннего края мениска и переходит в вертикальную плоскость: в коронарной проекции косо-горизонтально, в сагиттальной проекции продольно-вертикально.

Рис. 10. МР-степени повреждений менисков по Stoller

1 степеньневыраженная центральная дегенерация – изменения определяются внутри мениска и проявляются повышенной интенсивностью сигнала без связи с полостью сустава.

2 степеньраспространенная центральная дегенерация – более широкая область повышенной интенсивности сигнала внутри мениска, может иметь линейную форму, без связи с полостью сустава.

3 степеньразрыв мениска – повышенная интенсивность МР-сигнала внутри мениска с разрывом контура внутрисуставного пространства, может сочетаться с изменением положения фрагментов мениска или ступенчатой деформацией контура.

Возможно выделение 3a и 3b степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска (а), либо до обоих краев (b).

[4 степень комплексный разрыв мениска – множественные разрывы поверхностей менисков].

Дифференциальный диагноз

  • Состояние после оперативного вмешательства
  • Дегенеративные изменения менисков.

Пример описания

Описательная часть: Задний рог медиального мениска в месте должного расположения не визуализируется, смещенный фрагмент определяется в межмыщелковой ямке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина вертикального разрыва медиального мениска со смещением по типу «ручки ковша».

Список использованной литературы и источников

    1. http://www.emcmos.ru/disease/razryvy-meniskov - обращение к источнику 16.03.2018.
    2. Магнитно-резонансная томография в остеологии. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 200.: ил. Стр. 52-60.