Ревматоидный артрит

Определение

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Эпидемиология

  • Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5 – 2%.
  • У женщин 65 лет около 5%.
  • Соотношение женщин к мужчинам 2-3:1.
  • Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста.
  • Пик начала заболевания 30-55 лет.

Клинические проявления

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

  • Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов. Синовит.
  • Ослабление силы сжатия кисти.
  • Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
  • Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.

Поражение отдельных суставов

Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах). Ульнарная девиация пальцев.

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. Деформация в виде ступенек лестницы, псевдобазиллярная импрессия.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления заболевания

Общая симптоматика (генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка;

Поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

Мышцы: генерализованная амиотрофия.

Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Визуализация

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.

1.Утренняя скованность - скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

2. Артрит 3 или более суставов - припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. Ревматоидный фактор - обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность - 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78— 87%), но «чувствительность» (26—47%) низкая. Типичным признаком ревматоидного артрита являются краевые узуры в области головок и оснований сочленяющихся фаланг в местах прикрепления суставных капсул и связок. Процесс, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки плюсневых костей), затем узуры появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Образование эрозий происходит в результате разрушения субхондральных отделов кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. Параллельно с этим нарастает деструкция суставного хряща и возникает сужение суставной щели, вплоть до возникновения контактной поверхностной деструкции сочленяющихся костей.

МРТ обладает значительными возможностями при диагностике ревматоидного артрита, при этом изменения на МР-томограммах четко отражают морфологическую сущность воспалительного процесса в суставе. А также выявляет характерные признаки первичной воспалительной реакции синовиальной оболочки, а также последующего экссудативно-пролиферативного процесса, приводящего к лизису хрящевых структур и деструкции подлежащих отделов кости.

Лучевая диагностика

1. Первая (ранняя) стадия клинически проявляется тугоподвижностью по утрам, болезненностью, проходящей днем. На рентгенограммах изменения, как правило, отсутствуют (иногда выявляется остеопороз метаэпифизов).

При МРТ исследовании определяются признаки первичного поражения синовиальной оболочки сустава. Экссудативная фаза острого синовита проявляется наличием выпота в полости и заворотах сустава, гипертрофией синовиальной оболочки вдоль суставной поверхности капсулы, связок. Может определятся отек костного мозга (остеит) в субхондральных отделах, отек периартикулярных мягких тканей и периартикулярные синовиальные кисты.

                        

Рис.1 Ранняя стадия ревматоидного артрита и синовита. Т1-аксиальные изображения с внутривенным контрастированием. а) определяется синовит (стрелки) и теносиновит сгибателей пальцев (головка стрелок); б) визуализируется синовит пястно-фаланговых суставов (стрелки), а также отек костного мозга (*), предшествующий эрозивным изменениям. Симметричное поражение.

2. Вторая (умеренная) стадия РА клинически проявляется тугоподвижностью и болезненностью сустава в течение дня, может отмечаться умеренная атрофия периартикулярных мягких тканей. По данным рентгенографии определяется околосуставной остеопороз, а также умеренная костная деструкция в виде краевых узур в типичных местах прикрепления суставной капсулы. Деформация суставов отсутствует, может быть ограничение подвижности и сужение суставной щели.

МРТ позволяет выявить признаки хронического пролиферативного синовита и начальные проявления поражения суставного хряща, фиброзных структур и субхондральных отделов кости. Визуализируется выпот, выраженная гипертрофия синовиальной оболочки, неровность контура и участки деструкции суставного хряща, дегенеративные изменения фиброзно-хрящевых структур. Краевые узуры, субхондральные эрозии, участки отека и фиброза костного мозга, периартикулярные синовиальные кисты.

Рис.2 Ревматоидный артрит, 2 стадия. Т1-корональное изображение с жироподавлением и внутривенным контрастированием. Определяется синовит, выпот в полости мелких суставов кисти с повышенным их контрастированием (стрелки), а также эрозивные изменения (головки стрелок) в области V пястно-фалангового сустава.

3. Третья (тяжелая) стадия клинически проявляется тугоподвижностью суставов, значительным ограничением объема движений, болезненностью в покое и при движениях, выраженными деформациями. Рентгенография: сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, остеопороз; подвывихи костей, отклонение оси конечности, переразгибание суставов.

На МРТ-изображениях определяется комплекс выраженных пролиферативных изменений в полости сустава с формированием массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство. Определяется выраженная гипертрофия и фиброз синовиальной оболочки, на фоне которых могут быть выявлены скопление жидкости и периартикулярные синовиальный кисты. Множественные дефекты суставного хряща (вплоть до полного отсутствия), выраженная дегенерация и истончение связок; дегенеративные изменения менисков и суставной губы, с изменением их формы и фрагментацией. Выраженная эрозия костных структур, наличие внутриэпифизарных субхондральных кист, остеофиты, деформации, подвывихи.

Рис.3 Ревматоидный артрит, 3 стадия. Т1-ВИ, корональная проекция. Определяется массивный фиброзный паннус в суставах кисти; множественные узуративные дефекты в костях запястья и дистальных отделах лучевой и локтевой кости; с деструкцией локтевого суставного диска. Паннус преимущественно изоинтенсивен в Т1-ВИ.

4. Четвертая стадия (исхода) РА проявляется формированием фиброзного анкилоза. Клинически определяется отсутствие движений в суставах, дефигурация и атрофия периартикулярных тканей. При рентгенографии – отсутствие суставной щели, грубый субхондральный склероз, регионарный остеопороз с признаками костной атрофии, узурация замыкательных пластинок, массивные остеофиты и грубые костные деформации. По данным МРТ определяется выраженные дистрофические изменения мягкотканых структур, с замещением их грубой фиброзной тканью, а также деформации и нарушение анатомического соотношения костей. Определяется наличие фиброзной ткани (паннус), отсутствие изображения суставного хряща, менисков и крестообразных связок. Отмечаются грубые изменения формы и соотношения костей.

                                                                                   

Рис.4 Ревматоидный артрит, 4 стадия. Определяется массивный фиброзный паннус, фиброзные и эрозивные изменения кисти, деструкция дистальных отделов локтевой кости и локтевого суставного диска. Анкилозирование 4 костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной и головчатой.

Дифференциальный диагноз

  • Остеоартроз
  • Эрозивный остеоартрит
  • Псориатический артрит
  • Реактивный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Подагра

Пример описания

Описательная часть: в полости голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного, и пяточно-кубовидного, медиального плюсне-фалангового, проксимального медиального межфалангового суставов определяется умеренное количество выпота.

Структура пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной, трехгранных, а также проксимальных отделов 2-5 плюсневых костей, латеральной лодыжки неоднородна за счет наличия множественных остеосклеротических изменений, а также фокусов отека (гиперинтенсивных по Т2 и Т2-stir, гипоинтенсивных по Т1) с неровными, нечеткими контурами.

Определяются также узуративный дефект проксимальных отделов 4 плюсневой кости с нечеткими, неровными контурами, размером …. см. Аналогичный дефект определяется по суставной поверхности пяточной кости в месте пяточно-таранного сустава размером …. см, а так же в проекции латеральной трехгранной кости, размером 0,6х1,0 см, и основания проксимальной фаланги 3 пальца, размером …. см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина узуративных дефектов суставной поверхности пяточной кости в области пяточно-таранного сустава, проксимальных отделов 4 плюсневой кости, латеральной трехгранной кости, основания проксимальной фаланги 3 пальца; множественные явления отека трабекулярной костной ткани костей стопы, возможно, как проявление артрита. Синовит.

Список использованной литературы и источников